酒石酸美托洛爾聯合胺碘酮治療急性心肌梗死心律失常的療效觀察

朱補全 李余良

1咸陽彩虹醫院內科，咸陽 712021；2咸陽彩虹醫院藥劑科，咸陽 712021

急性心肌梗死為心肌細胞長時間血氧缺乏所致心臟功能異常，患者發病時多會出現長時間劇烈胸骨疼痛，白細胞水平上升、發熱、紅細胞沉降率增加等多種癥狀，病情嚴重者甚至會出現心律失?；蛘咝牧λソ撸?-2］。調查數據顯示，每10萬人中即有20人患有急性心肌梗死，其不僅會影響患者正常生活，還會導致患者預后不佳［3-4］。臨床上治療急性心肌梗死心律失常主要采用抗心律失常藥物胺碘酮，但是其用量過小容易出現治療效果不佳，而用量過大則導致心動過緩甚至加重心臟損傷，所以，臨床上多采用適當劑量胺碘酮與其他藥物聯用［5-6］。選擇性β1 受體阻滯劑藥物酒石酸美托洛爾可以通過改善機體腎上腺素與血管緊張素系統作用，減少交感神經興奮，控制β 受體表達等來達到治療心力衰竭以及心肌梗死等心臟疾病的目的［7］。本研究中，急性心肌梗死心律失常在接受適當劑量胺碘酮治療的同時加用酒石酸美托洛爾，以明確酒石酸美托洛爾治療急性心肌梗死心律失常的療效。

資料與方法

1.一般資料

對咸陽彩虹醫院2020年7月至2022年7月收治急性心肌梗死心律失?；颊?23 例資料予以回顧性分析。（1）納入標準：①急性心肌梗死病情確診參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中的標準；②心電圖檢查顯示患者存在房室心動過速、室性早搏、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯以及心房顫動長間隙等心律失常異常，影像圖見圖1；③心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④各項資料如基線資料、影像檢查資料、治療資料以及術后檢查資料完整。（2）排除標準：①并發惡性腫瘤；②并發免疫功能、血液循環以及內分泌功能障礙類疾?。虎坌穆墒СＲ蛩釅A狀態失衡所致；④并發器質性心臟疾病；⑤對研究所用藥物過敏。依據患者用藥情況將接受胺碘酮和胺碘酮聯合酒石酸美托洛爾治療者分別納入對照組（100 例）和聯合組（123 例）。兩組患者每項基線資料之間的比較見表1，差異均無統計學意義（均P＞0.05），存在可比性。

圖1 急性心肌梗死心律失?；颊咝碾妶D檢查結果。A：心房顫動長間歇；B：Ⅱ度及以上房室傳導阻滯；C：室性心動過速；D：室上性心動過速

表1 兩組急性心肌梗死心律失?；颊咭话阗Y料比較

2.方法

患者入院后在血流動力學穩定后進行治療，對照組接受鹽酸胺碘酮注射液（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H20044923，規格：2 ml∶150 mg），將4 ml胺碘酮融入濃度為10%葡萄糖注射液中配成50～100 ml溶液后進行靜脈滴注，滴注同時口服鹽酸胺碘酮片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021872，規格：0.2 g×24片），服藥劑量為1 片/次，3 次/d。研究組在對照組基礎上加用酒石酸美托洛爾片（珠海同源藥業有限公司，國藥準字H20057288，規格：25 mg×20 片）治療，患者以1 片/次劑量每天服用2 次。兩組患者均接受1個月的治療。

3.觀察指標

比較兩組患者治療效果，治療前后心功能、心率變異性指標水平，心律失常以及藥物相關不良反應發生情況。（1）心功能：在患者治療前與治療后1 個月采用型號為HP-5500超聲診斷儀（美國飛利浦公司）測定患者左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期內徑（LVESD），同時收集患者晨起空腹靜脈血離心后采用酶聯免疫吸附法測定患者B 型鈉尿肽（BNP）水平。（2）心率變異性指標則采用24 h 動態心電圖測定患者治療前后正常連續竇性RR 間期差值均方根（rMSSD）、正常竇性RR間期總體標準差（SDNN）、相鄰RR間期差值＞50 ms的個數所占的百分比（PNN50）、24 h 內每5 min 竇性RR 間期均值標準差（SDANN）。（3）心律失常不良反應有RR 間期長間隙、Ⅰ度房室傳導阻滯，藥物相關不良反應有惡心、失眠、眩暈、口干、耳鳴。

4.評價標準

治療效果：依據患者心臟功能以及心律失常改善情況評價其治療效果［9-10］，顯效：患者各項體征完全消失，心功能改善超過1 級，心絞痛發作次數較治療前減少90%以上；有效：患者各項體征改善，心功能改善不足1 級，心絞痛發作次數較治療前減少50%～＜90%；無效：患者各項體征未見明顯改善，心功能無改善，心絞痛發作次數較治療前減少不足50%。總有效率=有效率+顯效率。

5.統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件予以分析處理，治療前后心功能、心率變異性指標水平等為計量資料，符合正態分布，表示為（均數±標準差），比較應用t檢驗，治療效果、心律失常以及藥物相關不良反應發生情況等計數資料表示為例（%），采用χ2檢驗進行差異比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者治療效果比較

聯合組總有效率95.12%，對照組總有效率86.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急性心肌梗死心律失?；颊咧委熜Ч容^[例（%）]

2.兩組患者治療前后心功能指標比較

治療后兩組患者心功能指標如LVEDD、LVEF、LVESD、HR、BNP 均明顯改善（均P＜0.05），治療后聯合組患者LVEDD、LVESD、HR、BNP 低于對照組，LVEF 高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組急性心肌梗死心律失?；颊咧委熐昂笮墓δ苤笜吮容^（± s）

表3 兩組急性心肌梗死心律失常患者治療前后心功能指標比較（± s）

注：對照組接受胺碘酮治療，聯合組接受胺碘酮聯合酒石酸美托洛爾治療；LVEDD為左心室舒張末期內徑，LVEF為左心室射血分數，LVESD為左心室收縮末期內徑，HR為心率，BNP為B型鈉尿肽

指標LVEDD（mm）t值0.736 19.149 P值0.462＜0.001 LVEF（%）0.663 9.644 0.508＜0.001 LVESD（mm）0.225 32.073 0.822＜0.001 HR（次/min）1.250 20.959 0.213＜0.001 BNP（ng/L）時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值聯合組（123例）63.88±4.91 40.75±5.20 50.747＜0.001 46.36±5.22 58.67±5.73 24.936＜0.001 55.36±4.82 35.27±4.09 50.013＜0.001 147.65±10.27 72.44±5.96 102.787＜0.001 404.26±42.66 183.62±20.17 77.893＜0.001對照組（100例）63.40±4.76 52.84±3.97 24.192＜0.001 46.84±5.57 51.67±4.94 9.191＜0.001 55.22±4.36 42.79±5.37 25.550＜0.001 145.87±10.94 89.67±6.28 65.273＜0.001 401.39±43.35 255.18±25.39 42.540＜0.001 0.496 23.456 0.620＜0.001

3.兩組患者治療前后心率變異性指標比較

兩組患者治療后心率變異性指標rMSSD 顯著降低，SDNN、PNN50 以及SDANN 水平顯著上升（均P＜0.05），治療后聯合組上述各項心率變異性指標改善幅度明顯大于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組急性心肌梗死心律失?；颊咧委熐昂笮穆首儺愋灾笜吮容^（± s）

表4 兩組急性心肌梗死心律失?；颊咧委熐昂笮穆首儺愋灾笜吮容^（± s）

注：對照組接受胺碘酮治療，聯合組接受胺碘酮聯合酒石酸美托洛爾治療；rMSSD 為正常連續竇性RR 間期差值均方根，SDNN 為正常竇性RR 間期總體標準差，PNN50 為相鄰RR 間期差值＞50 ms的個數所占的百分比，SDANN 為24 h 內每5 min 竇性RR 間期均值標準差

指標rMSSD t值0.382 7.998 P值0.703＜0.001 SDNN（ms）0.994 19.237 0.321＜0.001 PNN50（%）0.263 4.388 0.793＜0.001 SDANN（ms）時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值聯合組（123例）45.76±3.89 29.51±5.97 36.556＜0.001 64.74±16.34 134.57±21.43 40.997＜0.001 11.96±2.20 20.42±6.53 21.495＜0.001 61.75±12.33 88.42±11.73 24.587＜0.001對照組（100例）45.54±4.72 35.52±5.06 20.491＜0.001 66.82±14.49 80.50±20.17 42.516＜0.001 12.04±2.33 16.80±5.59 19.350＜0.001 59.27±10.83 73.51±12.63 11.691＜0.001 1.577 17.831 0.116＜0.001

4.兩組患者治療后心律失常與藥物相關不良反應發生情況比較

聯合組患者治療后心律失常與藥物相關不良反應發生率（1.63%和5.69%）均低于對照組（11.00%和12.00%），僅心律失常發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組急性心肌梗死心律失常患者治療后心律失常與藥物相關不良反應發生情況比較[例（%）]

討論

急性心肌梗死患者因為患者發病時心肌細胞內部生物電穩定狀態被打破，心肌血氧供應受到影響，誘使交感神經重構空間分布不均，患者心率加快，心肌細胞損傷后其附近細胞放電異常導致房室傳導阻滯［11］。心肌梗死心律失?；颊咧饕憩F為心房顫動、心動過速等，心律失常未得到有效控制，患者病情會進展為心力衰竭，嚴重影響患者預后［12］。

胺碘酮雖然可以緩解患者心律失常癥狀，但心肌梗死心律失常治療中單一使用胺碘酮治療效果不佳，需要聯合應用其他藥物［13-14］。本研究中，聯合組在對照組使用胺碘酮基礎上加用酒石酸美托洛爾治療，治療后聯合組患者LVEDD、LVESD、BNP顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組，分析認為胺碘酮用藥有效延長了竇房結以及心室心肌不應性，滴注起效迅速，達到改善心輸出量并下調左室峰壓以及HR的作用；而酒石酸美托洛爾因其親脂性可以在用藥后快速作用于心臟β1受體，及時阻斷信號傳導，下調HR 以及左心室收縮壓，減少心肌氧消耗，緩解心肌氧缺乏情況；兩種藥物聯用可以減少血管緊張素生成，并抑制心肌壁和血管增厚，達到改善患者心功能的目的［15-16］。余晗俏等［17］認為，酒石酸美托洛爾主要通過減緩鈣離子向細胞內流動速度，抑制腎上腺受體作用，控制心肌氧消耗量，改善心肌細胞缺氧狀態，從而控制HR并治療心律失常。因為聯合組心功能改善明顯優于對照組，所以聯合組總有效率（92.00%）顯著高于對照組（74.36%）。

治療后，聯合組心率變異性指標rMSSD 顯著低于對照組，SDNN、PNN50 以及SDANN 水平顯著高于對照組，顯示酒石酸美托洛爾可以有效改善心率變異性，糾正自主神經失衡狀態，促進心肌電活動穩定與一致。其改善機制可能為酒石酸美托洛爾有效改善心肌缺血，調節心肌β 受體水平，提高此種受體對交感神經穩定性；酒石酸美托洛爾作用于球旁細胞促進腎素分泌，抑制腎素血管緊張素系統作用，減輕血管緊張素對交感神經末梢突觸的調節作用，誘導兒茶酚胺釋放水平下降［18-19］。齊欣等［20］研究顯示，冠心病心律失?；颊卟捎镁剖崦劳新鍫柭摵弦鏆饣钛ㄖ委煵粌H可以有效改善患者心律失常指標如SDNN、PNN50 以及SDANN 水平，該研究認為酒石酸美托洛爾主要經由下調異位起搏點頻率，延長房室旁道以及房室結中興奮傳導時間，提高心肌細胞興奮閾值，改善患者心肌血氧供應，下調心肌氧消耗量，從而改善患者心律失常情況。本研究中，兩組患者藥物相關不良反應發生率差異不顯著，顯示加用酒石酸美托洛爾并不會增加藥物所致不良反應，其安全性較高。聯合組患者治療后心律失常發生率（1.63%）顯著低于對照組（11.00%），進一步顯示聯合組用藥方式可以有效減少患者心律失常發生，證實其顯著治療效果。在實際治療過程中我們發現，胺碘酮用藥劑量過高會加重患者心臟損傷，導致心動過緩甚至病情惡化，因此，在其用藥過程中需要重點關注胺碘酮用藥劑量，避免增加因胺碘酮所致不良反應；同時我們還發現，酒石酸美托洛爾初始用量應該從小劑量開始，以減輕患者用藥所致負性肌力，隨后逐漸在用藥期間增至患者治療可耐受劑量或者目標劑量。

酒石酸美托洛爾聯合胺碘酮用于治療急性心肌梗死心律失?？梢酝ㄟ^糾正紊亂自主神經張力，以達到改善患者心臟功能、減少心律失常發生的目的，臨床應用價值好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明朱補全、李余良：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻