神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者的腸內營養支持策略

陳若 蔣蕾 趙旭東 陳倩倩

1無錫市第二人民醫院 江南大學附屬中心醫院神經外科重癥監護室，無錫 214000；2無錫市第二人民醫院 江南大學附屬中心醫院神經外科，無錫 214000

神經外科重癥患者往往面臨多種并發癥，其中吞咽功能障礙是一個常見且嚴重的問題［1］。吞咽功能障礙不僅影響患者的生活質量，還可能導致營養不良、呼吸道感染等一系列并發癥。因此，這類患者的護理尤為重要。傳統的護理方法主要側重于癥狀緩解和并發癥預防，往往忽略了患者的營養需求［2］。有研究表明，良好的營養狀態可以加速傷口愈合，提高免疫功能，減少并發癥的發生率，縮短住院時間［3］。因此，如何為這類患者提供合適的營養支持，是臨床上亟待解決的問題。腸內營養作為一種直接通過胃腸道給予的營養補充方式，受到了越來越多的關注。與傳統的靜脈營養相比，腸內營養更能維持胃腸道的功能，減少并發癥發生［4］。對于神經外科重癥尤其合并吞咽功能障礙的患者，腸內營養應用還存在一些爭議。一方面，患者的吞咽功能障礙可能導致腸內營養不耐受；另一方面，腸內營養可能通過改善營養狀態，促進吞咽功能的恢復［5］。鑒于此，本研究旨在探討基于腸內營養支持策略對神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者的護理效果，以期為臨床提供一個更為科學、合理的護理策略。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年1月至2023年1月無錫市第二人民醫院收治的180例神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者進行隨機對照試驗，按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組。對照組90例，男50例，女40例，年齡38～70（56.11±3.58）歲；觀察組90例，男48例，女42例，年齡36～71（56.26±3.85）歲；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴神經外科重癥［6］；⑵合并有吞咽功能障礙，經過專業評估確認；⑶患者或其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：⑴孕婦或哺乳期婦女；⑵存在嚴重的心、肝、腎功能不全或其他重大器官功能障礙；⑶存在嚴重的胃腸道疾病，如腸梗阻、嚴重的胃腸出血等；⑷存在其他可能影響研究結果的疾病或情況，如精神疾病、藥物或酒精依賴等；⑸已知對腸內營養制劑或其成分過敏。

本研究經無錫市第二人民醫院醫學倫理委員會審批，批準文號：2022倫理審查第（Y-226）號。

2.方法

對照組采用傳統護理干預。首先，每2 h翻身1次以預防壓瘡，每日進行皮膚清潔，確保皮膚干燥以預防感染。其次，指導患者進行日常的吞咽動作訓練和口腔肌肉鍛煉，如舌頭伸縮和嘴唇閉合。在營養方面，患者接受半流質或流質飲食，并鼓勵攝入高蛋白食物。在呼吸管理上，指導患者進行深呼吸和憋氣鍛煉以增強肺功能，并在必要時進行吸痰。患者根據病情接受抗生素治療以預防呼吸道感染，并根據營養狀況接受維生素和微量元素補充。教授患者及其家屬吞咽障礙的知識和正確吞咽方法，并提供心理支持，以幫助患者調整心態并增強治療信心。

觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養支持策略。⑴腸內營養制定：根據患者的具體營養需求、體質量和當前病情，每日評估并調整腸內營養方案。選擇合適的腸內營養制劑（標準型、高蛋白型或針對特殊需求的制劑），以確保患者每日得到適量和適宜的營養成分。⑵腸內營養途徑選擇：對于無明顯胃腸道疾病患者，鼻飼是首選。如果鼻飼不適用，每48 h評估1次，考慮使用鼻空腸飼或經皮內鏡下空腸造瘺。⑶腸內營養監測：每日定期監測患者的血生化指標，如白蛋白、前白蛋白和總蛋白。同時，每6 h觀察1次患者的胃腸道反應，如腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐，并根據這些反應調整營養方案。⑷吞咽功能訓練：每日進行2次專業的吞咽功能評估。根據評估結果，每天進行3次個體化吞咽功能訓練，每次訓練持續約30 min，包括舌頭伸縮、嘴唇閉合等練習，以增強其吞咽能力和減少食物誤入呼吸道的風險。⑸并發癥預防：每天2次清潔和更換飼管，以降低管路感染的風險。同時，每4 h監測1次患者的呼吸、心跳和血壓等。⑹健康教育與心理支持：每天進行1次健康教育，確保患者和家屬理解腸內營養的重要性和方法；每周提供2次心理咨詢，幫助患者和家屬調整心態。⑺出院后繼續管理：對于需要長期腸內營養的患者，出院前制定營養方案，并每月進行1次電話隨訪，確保患者的營養狀況得到持續監測和調整。

3.觀察指標

⑴臨床指標：觀察并記錄兩組患者的神經外科重癥監護病房（NSICU）住院天數、呼吸機支持時間。⑵營養指標、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分、吞咽障礙程度（VGF）評分：對兩組干預前與干預2周后的白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、總蛋白（TP）進行檢測。采用格拉斯哥昏迷指數（GCS）［7］評估患者意識狀態，總分范圍為3～15分。其中，15分表示患者意識清晰，12～14分之間表示患者存在輕度意識受損，9～11分之間的患者表示重度意識障礙，<9分則表示患者處于昏迷中。使用吞咽障礙程度評分（VGF）［8］評定兩組患者的吞咽功能，范圍為1～10分，分數越高表示患者的吞咽狀況越好，評分為10分時意味著患者吞咽功能完全正常。⑶免疫指標：采用免疫比濁法對兩組干預前及干預后2周的免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM水平進行檢測。⑷并發癥：觀察并記錄兩組患者干預中出現的并發癥，如胃食管反流、消化道出血、誤吸等，計算其發生率。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率來表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者的臨床指標比較（表1）

表1 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者的臨床指標比較（d，±s）

表1 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者的臨床指標比較（d，±s）

注：對照組采用傳統護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養支持策略。NSICU為神經外科重癥監護病房

呼吸機支持時間6.68±1.30 5.03±1.02 9.473<0.001組別對照組觀察組t值P值例數90 90 NSICU住院天數13.59±3.02 12.01±2.68 3.712<0.001

觀察組患者的NSICU住院天數、呼吸機支持時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.001）。

2.兩組患者干預前后的營養指標、GCS評分及VGF評分比較（表2）

表2 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的營養指標、GCS及VGF評分比較（±s）

表2 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的營養指標、GCS及VGF評分比較（±s）

注：對照組采用傳統護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養支持策略。ALB為白蛋白，PAB為前白蛋白，TP為總蛋白，GCS為格拉斯哥昏迷指數，VGF為吞咽障礙程度

組別對照組觀察組t值P值例數90 90 ALB（g/L）干預前30.14±1.36 30.12±1.54 0.092 0.927干預2周后33.57±2.03 40.54±2.12 22.528<0.001 PAB（g/L）干預前52.80±3.02 52.78±3.14 0.044 0.965干預2周后30.26±2.68 39.25±3.41 19.664<0.001 TP（g/L）干預前77.69±5.21 77.72±5.02 0.039 0.969干預2周后62.31±5.11 70.64±5.74 10.283<0.001組別對照組觀察組t值P值GCS評分（分）VGF評分（分）干預2周后7.21±1.03 8.56±1.21 8.060<0.001干預前5.36±0.68 5.40±0.72 0.383 0.702干預2周后9.11±1.05 13.54±1.67 21.304<0.001干預前2.96±0.85 2.95±0.89 0.077 0.939

干預前，兩組患者的ALB、PAB、TP水平及GCS、VGF評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預2周后，觀察組患者的ALB、PAB、TP水平及GCS、VGF評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

3.兩組患者干預前后的免疫指標比較（表3）

表3 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的免疫指標比較（g/L，±s）

表3 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的免疫指標比較（g/L，±s）

注：對照組采用傳統護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養支持策略。Ig為免疫球蛋白

組別 例數對照組 90觀察組 90 t值P值IgA IgG IgM干預2周后1.57±0.52 1.92±0.63 4.065<0.001干預前1.90±0.45 1.92±0.52 0.276 0.783干預2周后2.12±0.49 2.45±0.65 3.846<0.001干預前11.06±1.20 11.11±1.36 0.261 0.794干預2周后12.44±2.02 13.89±2.14 4.674<0.001干預前1.39±0.57 1.40±0.62 0.113 0.910

干預前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預2周后，觀察組患者IgA、IgG、IgM水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

4.兩組并發癥發生率比較（表4）

表4 兩組神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.951，P=0.047）。

討論

神經外科重癥患者經常遭遇吞咽功能障礙，不僅影響患者的生活質量，還可能引發營養不良、呼吸道感染等問題［9-12］。導致吞咽功能障礙的成因多樣，可能與中樞神經系統疾病、外傷或手術等因素有關。吞咽是一個涉及多個肌肉和神經的復雜過程，其功能可能因中風、腦外傷或其他原因受損［13-16］。傳統的護理方法包括物理治療、語言病理學治療等，對于某些病情嚴重或長期的患者，這些方法可能不夠［17］。近年來，腸內營養支持策略受到了醫學界的廣泛關注，其更注重患者的胃腸功能，旨在提供更合理和有效的營養支持［18-21］。與傳統方法相比，腸內營養可以更好地維護胃腸道結構和功能，有助于減少并發癥［22-25］。因此，對于神經外科重癥合并吞咽功能障礙的患者，腸內營養支持策略被視為更佳的選擇［26］。但這種策略在實際應用中的效果和安全性仍需進一步研究。

本研究結果顯示，觀察組患者的NSICU住院天數和呼吸機支持時間顯著縮短，突顯了腸內營養支持策略在神經外科重癥患者中的重要性，萬燕等［27］研究也驗證了這一結果。呼吸機支持時間縮短可能與腸內營養對于維持和增強呼吸肌肉功能的積極作用有關。觀察組患者的ALB、PAB、TP水平均高于對照組，可能與腸內營養支持策略對于維持和增強胃腸道功能，提高患者營養物質的吸收與利用有關，與李慧琴等［28］的研究結果相吻合。GCS、VGF評分提高可能與腸內營養對神經系統和吞咽功能有積極作用有關。從免疫指標來看，免疫指標的改善可能與腸內營養支持策略對于調節免疫反應，增強機體對外來病原體的抵抗能力有關。張菊芬等［29］研究也發現腸內營養可以有效調節免疫反應。IgA、IgG和IgM在機體的免疫反應中起到關鍵作用，它們的提高可能與腸內營養中某些特定的營養成分（如蛋白質和多糖）有關。研究還發現，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，可能與腸內營養支持策略能維持和增強胃腸道功能有關，與陳劉璇子等［30］的研究結果一致。

綜上所述，腸內營養支持策略為神經外科重癥合并吞咽功能障礙患者提供了一個有效、安全的護理選擇。

作者貢獻聲明陳若：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，起草文章；蔣蕾：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；趙旭東：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；陳倩倩：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，統計分析