健康中國背景下醫養結合服務政策內容分析與優化建議

車峰 馬崢嶸

［摘要］黨的二十大報告指出，推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業。作為實施健康中國戰略的重要舉措，醫養結合的發展既需要公共政策工具驅動，也需要多元主體的積極協同和共同參與。通過整理2013年至2022年7月中央層面出臺的醫養結合服務政策文本，采用內容分析法，結合政策工具維度和參與主體維度構建二維分析框架，對篩選出的50份政策文本進行編碼歸類以及計量分析。研究發現，當前我國醫養結合服務政策在工具選擇和結構組合上表現出不均衡狀態，自愿型工具運用不多；對社區、老年人群體和民間資本的關注不夠，激勵不足；具體政策呈現碎片化狀態，完善而成熟的政策體系尚未建立。未來，應該在此基礎上，優化政策工具結構，重視多元主體參與，構建政策工具組合體系。

［關鍵詞］醫養結合；政策工具；參與主體；政策文本分析

［中圖分類號］D669.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1003-7608（2024）01-0078-07

一、引言

我國已經進入人口老齡化的快速發展階段，截至2022年年底，我國60歲及以上老年人口約為2.8億，占全國總人口的19.8％［1］。與此同時，老年人的醫療衛生與日常照料處于相對分離的狀態，醫療衛生資源與養老資源并未得到有效整合，養老以及隨之帶來的醫療問題日益突出。黨的二十大報告指出，要圍繞“推進健康中國建設，……把保障人民健康放在優先發展的戰略位置”，強調要實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業。隨著老齡工作的頂層設計不斷加強，未來醫養結合服務推進需要更加有力的政策體系保障，以全面推進健康中國建設，實現更高質量的中國式現代化發展。

通常而言，醫養結合是指以基本養老服務為基礎，整合醫療、康復和臨終關懷等一體化的照護服務，以此滿足老年人的整體養老需求［2］。2013年9月，國務院出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》，首次從國家層面強調要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合，探索醫療機構與養老機構合作新模式”［3］。各級地方政府紛紛響應，相繼出臺了一系列支持醫養結合服務發展的政策文件，推動了醫養結合服務的不斷發展。在此背景下，學界也開始對醫養結合服務展開深入研究，如醫養結合服務的內涵辨析［4］、醫養結合服務的發展路徑探討［5］、當前醫養結合模式的建構與運作機制分析［6］等。

盡管不同領域學者在醫養結合服務研究上取得了一定的學術成果，但總體來看，多集中于定性研究領域，以分析醫養結合服務政策本身存在的問題為主，沒有對醫養結合服務政策進行系統梳理，顯得零散化，并帶有學者們各自的主觀認知。而政策文本是指因政策活動而產生的記錄文獻（法律、法規、部門規章等官方文獻），歷來是政策研究的重要工具和載體［7］。同時，醫養結合政策的落實，既涉及政策內部各類政策工具的相互搭配與構建，也需要醫養結合服務各個參與主體的協同推進。基于此，本文從政策工具和參與主體視角構建了二維分析框架，并對2013年至2022年7月中央層面出臺的50份醫養結合服務政策進行定量統計分析，考察政策運行情況，揭示政策短板，以期為后續科學合理地制定醫養結合服務政策提供可借鑒的經驗。

二、政策文本來源和分析框架

（一）政策文本來源

本文所研究的醫養結合服務政策文本篩選時間范圍劃定為2013年至2022年，檢索時間截至2022年7月31日。研究樣本檢索來源為北大法寶網站、國務院政府網站和各部委政府網站。為確保政策內容最大限度地滿足本研究要求，在政策文本采集與篩選過程中，遵循如下原則：一是權威性，即政策文本檢索類別范圍劃定為中央及各部委層面發布的行政法規、部門規章以及黨內法規三個主要類別；二是相關性，即政策內容與醫養結合高度相關，能夠明確表達政策意圖或反映政府態度與措施；三是有效性，即政策文本現行有效，不考慮失效或廢止政策。根據上述原則，通過檢索與梳理并排除已失效文件、名單公示通報類公文、機構部門間批轉重復文本以及只出現關鍵詞而無實質性政策內容的文本，納入分析的行政法規共14份、部門規章共34份、黨內法規共2份、有效文本數共計50份，按發布時間對其進行排序，最終形成了本文所研究的醫養結合服務政策文本庫（見表1）。

表1 醫養結合服務政策文本庫

（二）分析框架

醫養結合服務的發展既需要各類政策工具的驅動，也需要多元主體的協同參與，因此，本文在篩選出的 2013 年至 2022 年 7 月的醫養結合服務政策文本基礎上，構建起以政策工具為 X 軸，以參與主體為 Y 軸的二維分析框架，并將政策文本作為主體置入框架內進行描述統計研究，分析醫養結合服務政策在不同維度上的顯示情況。

1.X維度：政策工具

一般認為，政策工具是達成政策目標的手段［8］，其作用點和著力方向受特定實施環境以及相應配套制度的影響，選擇時需要將相應影響因素納入考慮范圍。醫養結合政策發展至今，需要聚焦更深層次的機制運作以分析背后的利益制衡格局。豪利特和拉米什依據政府介入程度劃分的強制型、混合型和自愿型政策工具分類，更多體現了政策背后政府干預程度的價值取向與制衡因素，因此，本文主要借鑒的是這一政策工具分類模型。其中，強制型工具是政府為實現政策目標，憑借管制等手段直接將政策施加于市場、社會組織等客體之上，主要包括政府管制、直接提供等帶有規范性質的政策內容。混合型工具介于強制型和自愿型工具之間，體現政府運用政策工具的間接干預性，政府主要是信息提供者和引導者的角色。一般而言，混合型工具的適用場景最為廣泛，主要包括信息與勸誡、誘因型工具以及基于合同外包的民辦公助等內容。較于以上兩個類型，自愿型工具主要依靠民間力量的發揮，通過自主參與、自主運作來推進政策目標實現，包括個人家庭、街道社區、私人市場以及志愿組織。

2.Y維度：參與主體

從當前醫養結合服務政策發展與落地情況來看，傳統醫養分離狀態下不同職能部門間政策分離、參與主體間對接不暢以及相關保障與激勵措施匱乏的現象依然存在，導致醫養結合服務政策落地推進的效力不高。究其原因，主要是各政策相關者背后的利益訴求之間存在制衡與博弈。此外，服務模式是否在老年人群體可負擔范圍之內、長期護理保險為何缺位、醫療領域的激勵措施是否達到了醫護人員從事醫養結合工作的預期，這些問題目前都仍待回答。可見，醫養結合涉及醫療資源與養老資源之間的調配與整合，在各參與主體間的互動中又會產生不同考慮。基于此，從參與主體背后的影響互動出發來探討當前醫養結合模式推進中的困難和發展路徑就十分必要。因而，本文將醫養結合服務參與主體納入分析框架，將其作為醫養結合服務政策分析的Y維度進行研究與討論。

3.政策工具—參與主體二維分析框架

綜合“X維度：政策工具”以及“Y維度：參與主體”這兩個維度，可以構建起本文的二維分析框架（見圖1）。X維度上，強制型工具包括規制工具（法規指南、體系標準、監督考核）、直接提供工具（政府購買、直接管理、資源提供）、權威工具（政府試點、機構設置），混合型工具包括信息倡導（推廣加強、鼓勵勸導、榜樣示范）、誘因工具（權力下放、程序化簡、社會聲望）、補貼工具（稅收利率、財政補貼、貸款優惠），自愿型工具則包括家庭社區、市場力量、志愿組織。Ｙ維度上，參與主體劃分為政府部門、醫養結合機構、老年人、社區、醫護人員以及民間資本。

圖1 醫養結合服務政策二維分析框架圖

二、醫養結合服務政策文本量化分析

（一）政策文本編碼架

本文采用內容分析法，以篩選出的50份中央層面醫養結合服務政策文件作為分析樣本，將其中的相關條款作為分析單元，并按照“政策編號－章節－具體條款”進行編碼，如“41-5-1-1”表示第41份文件《國家衛生健康委辦公廳、民政部辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室關于印發醫養結合機構管理指南（試行）的通知》中第五大點“醫養服務銜接”的第一點“服務有效銜接”提出的第一條“醫養結合機構應當建立醫務人員、醫療護理員、養老護理員、管理人員、志愿服務等人員聯動的工作機制”。以此為編碼邏輯，最終形成政策文本內容分析單元編碼表（見表２）。將政策條款編碼按照構建的分析框架所屬維度進行歸類，進行頻數分析。

表2 醫養結合服務政策文本內容分析單元編碼表

（二）政策工具維度分析架

對政策文本進行條目編碼以及歸類之后，得到醫養結合服務政策工具分布統計表（見表3），直觀地體現了各類政策工具的分布和占比情況。總體上看，強制、混合和自愿三種類型政策工具均有涉及，體現了政策目標的兼顧性。但從具體的政策工具占比來看，當前各類政策工具數量分布呈現不均勻的狀態。其中，強制型工具占比為48.14％，混合型工具占比為41.71%，而自愿型工具占比最少，僅有10.15%。這種數量占比的差異表明，在醫養結合領域，出于高約束性和高推進效率的考慮，政府權力介入仍占據著主導地位。混合型工具占比與強制型工具占比差距較小，表明當前我國醫養結合服務政策靈活度較高，政策工具箱正逐步豐富。而自愿型工具的小份額占比則表明市場與社會力量的發揮仍存在很大的空間。

通過對政策工具的二級細分類目進行分析可以發現，強制型工具與混合型工具二級細目的結構分布較不均衡。強制型工具中數量最多的是規制工具，所占比例為33.17%；其次為直接提供型工具，占比為8.66％；權威工具所占比例最少，僅有6.31%。這主要是因為我國醫養結合服務起步較晚，尚未形成一種具有普適性的成熟完善的醫養結合模式。而強制型工具因具有權威性、高約束性的特點，可以在短時間內發揮法律規制的約束力以推進各地醫養結合服務政策的落地。此外，命令性的規制和政策暗含政策制定者對醫養結合服務的重視，可以減少政策推進過程中的阻力和不確定性。從混合型政策工具的二級類目分布來看，信息倡導工具數量最多，共有252條，占31.19%；其次是補貼工具，所占比例為5.69％；最后是誘因工具，占4.83％。混合型工具在醫養結合領域主要發揮宣傳引導與鼓勵支持的作用，為市場和社會主體的作用發揮預留了一定空間。從混合型工具內部的細目分布來看，當前我國醫養結合服務政策的推進主要是采取地方政府部門牽頭支持引導其他社會主體參與的方式，因而信息倡導工具使用較多。同時，由于醫養結合尚處于發展初期，項目的縱深發展勢必需要吸引多主體協同參與，而財政補貼、稅費減免等補貼工具可以較好地發揮激勵作用，為項目起步提供一定“拉力”。此外，在使用信息倡導的同時輔以民辦公助的程序簡化，以及采用留存、擴大參與者的社會聲望等積極手段，可以進一步提升社會主體參與的主動性，因而誘因工具的占比緊隨補貼工具其后。

相比以上兩種政策工具類型，自愿型工具在醫養結合領域數量較少。二級細目上，家庭社區最多，共有38條，占總數的4.70%；其次是市場力量，共32條，占總數的3.96%；志愿組織僅有12條，僅占1.49%。這反映當前醫養結合服務的發展無法完全依靠社區、市場等主體，還需以政府主導為主要模式。我國的醫養結合服務可借助的主體力量參與不足，說明仍存在著較大的培育空間，未來可以在居家養老和社區養老模式的基礎上進行市場嵌入。此外，考慮到志愿組織本身所具有的草根優勢，加之當前的醫養結合領域志愿組織力量尚待挖掘，未來提升政策效能勢必需要更加兼顧不同主體。

概而言之，對當前政策工具數量比例的整理，可以為進一步科學調配各類工具提供參考。

表3 醫養結合服務政策工具分布統計表

（三）參與主體維度分析

根據目前醫養結合服務的發展實際和對政策文本的挖掘，本文將醫養結合服務參與主體大致分為政府部門、醫養結合機構、醫護人員、民間資本、老年人以及社區六大類。根據文本編碼頻數統計結果（見圖2），在50份政策文本中，涉及醫養結合機構的數量最多，共有319條，占總數的39.48％；其次是政府部門，共有219條，占總數的27.10％；再次是醫護人員，相關文本編碼有117條，所占比例為14.48％；涉及老年人的文本編碼為72條，占8.91%；涉及民間資本的文本編46條，占總數的5.69%；社區相關文本編碼數量最少，只有35 條，占總數的4.33%。

總體來看，醫養結合服務政策文本所涉及的相關主體較為多元化。其中，政府部門和醫養結合機構的編碼數量大致相當，反映出政府和醫養結合機構在當前醫養結合服務的起步發展階段發揮關鍵作用。一方面，醫養結合機構直接關系到政策實施效果和政策質量的穩定；另一方面，政策的有效施行需要政府部門權威性作為保障，政府依據自身職權所制定的規范尤為重要，因而二者在該維度的數量占比較高。同樣，醫護人員是政策的直接執行者和服務直接提供者，對其相應權利的保障與積極性的發揮在政策文本上也有所體現。而老年人作為政策的直接作用對象，其參與方式的規范和參與程度的深入直接反映了醫養結合政策的作用效能。此外，隨著醫養結合領域對民間資本參與的放開，民間資本力量的發揮日益受到重視，市場作用下的醫養結合模式可以更好地增強靈活性，減輕公共財政的負擔。但較其他主體而言，涉及民間資本的編碼數量較少，涉及社區參與的政策文本也僅占一小部分，社會力量的發揮仍有很大政策空間。

圖2 醫養結合服務參與主體分布圖

（四）政策工具—參與主體二維比較分析

在單一維度的政策文本分析之后，可以將二者聯系進行政策工具—參與主體二維比較分析（見表4）。可以看到，當前我國醫養結合服務政策工具對政府部門、醫養結合機構、老年人、社區、醫護人員以及民間資本等主體均有涉及，但不同政策工具對于不同參與主體的響應次數有所差別。直觀來看，醫養結合服務政策工具對醫養結合機構以及政府部門較為關注，二者相關內容響應次數最多。較之其他主體，政府部門和醫養結合機構的不同政策工具類型分布較為全面，在三種政策工具類型中均有一定數量的涉及。對二級細目進一步分析可以發現，就政府部門這一參與主體而言，強制型工具數量較為集中，其中規制型工具達到68條。這是由于政府作為公權力系統，其自身的權威性和導向性更強，規范性文件數量相應較多，便于政府的管理與政策引導。而醫養結合機構作為醫養結合服務的直接供給者，在政策的實施階段尤為關鍵，為確保服務實施質量，對醫養結合機構的規范顯得尤為重要，強制型工具和混合型工具的響應次數也相對較多。除行為規范外，與醫養結合機構相關的文本中以政府購買、政策試點為代表的強制型工具的響應，也顯示了對醫養結合機構的政策支持傾向，體現了政策制定的協調性與合理性。此外，包括鼓勵倡導以及稅費補貼在內的混合型工具有彈性和靈活性，可以在一定控制的前提下有效發揮除政府外的政策主體的優勢，為政策的執行和落實預留創新性空間，因此對醫養結合機構的倡導、鼓勵類工具響應次數較其他主體也更為頻繁。

在醫護人員這一參與主體類目下響應次數較多的是混合型工具和強制型工具，分別為71條和42條，主要以鼓勵支持、創造環境、培訓學習、提供補貼的方式引導醫護人員提供醫養結合服務，同時輔以必要的義務履行規定和行為規范體系確保醫養結合服務質量的穩定輸出。而在針對老年人的政策工具中，強制型工具占比最高，混合型次之，最后是自愿型，體現醫養結合服務政策在目標上具有明確導向性。同時，在混合型工具的使用上主要以鼓勵支持的信息倡導為主，輔以一定數量的補貼工具并給予一定程度政策保障，以吸引老年人的參與，但對于志愿組織直接參與的政策數量較少，僅響應了1次，二者的相應配套政策仍待進一步完善。從混合型工具整體分布來看，當前醫養結合服務政策較為支持民間資本力量的發揮，但大部分僅限于鼓勵勸導層面，對于資本入場的規制和自愿性的培育著墨較少，在強制型工具下僅響應了6次，表明相關規范仍須加強，而自愿型工具也僅僅響應了7次，表明醫養結合領域民間資本與志愿組織合作的未來方向仍待進一步探索。此外，政策工具直接與社區相作用的內容較少。對社區的動員也以信息倡導的混合型工具為主，對強制型和自愿型工具的使用可以適當增強，以規范社區參與行為，同時充分培育社會力量，提升醫養結合政策效能。

表4 醫養結合服務政策工具—參與主體二維比較分析表

三、研究結論與政策建議

（一）研究結論

通過構建政策工具—參與主體二維分析框架對2013年至2022年7月的醫養結合服務政策文本進行分析，可以看出，當前國家回應老年人健康醫療服務需求的堅定決心，但目前醫養結合服務政策的制定和實施也存在一些問題和不足。

第一，從政策工具的使用構成角度看，強制型工具和混合型工具占據主要份額，自愿型工具所占比例較少。這是由于強制型工具意向指向明確，可以通過出臺規范性文件等方式在方向上進行把控。混合型工具的大量使用則表明當前國家治理現代化要求政府充分激發社會多元主體參與的意愿，將市場和社會的力量納入醫養結合服務。而自愿型工具的響應不足也表明現階段醫養結合服務在社會力量的自主性培育的政策配套上較為滯后，未來對志愿組織的扶持和激勵程度需要進一步增強。

在政策工具的內部結構上，強制型工具對社會力量的直接支持較少，且集中于宏觀層面的策略性管控，缺少具體執行的手段。這是因為我國醫養結合起步較晚，出于政策目標推進的考慮，需要借助大量規范性政策以引導政策的發展。但目前行使方式較為單一，限制了其他工具的效能發揮。混合型工具中信息倡導等鼓勵支持性手段遠高于誘因和補貼工具，表明目前的推動引導方式有待豐富，相應配套資金、設施以及優惠政策仍存在一定缺位，政府審批流程仍有進一步優化的空間。值得注意的是，自愿型工具中志愿組織存在較為嚴重的缺位和參與不足，如何推進志愿組織參與醫養結合服務是需要深入思考和探索的重要議題。

第二，從參與主體分布角度上看，當前政策著力點集中在政府部門和醫養結合機構，對社區、老年人群體的關注和對民間資本的動員力度不夠，總體呈現不均衡的狀態。隨著未來居家養老、社區養老模式的推進，社區勢必扮演著越來越重要的承接角色，因此政策跟進勢在必行。而老年人作為醫養結合服務的最終需求者，理應是政策關注的重點對象，然而目前大多數老人承擔服務費用的能力有限，而現階段政策對老年人主體的支持力度不夠，相應的服務保障支持也比較缺乏。民間資本所代表的市場力量也是不容忽視的一部分，但目前尚無專門明確的關于民間資本參與醫養結合服務的政策文件進行指導，僅僅散見于各類政策條文之中，影響了民間資本參與效能的發揮。此外，目前政策對醫護人員的激勵雖有所體現，但誘因手段和激勵保障力度仍有待加強。

第三，從醫養結合服務政策的關聯性角度上看，完善而成熟的政策體系尚未建立，各個政策間的聯系性、銜接性較弱，呈現出碎片化狀態。比如，老年人作為醫養結合服務政策的直接受益者，理論上應該可以獲得全面、優質的醫療健康服務，特別是隨著失能、失智老人數量不斷增多，護理服務正成為老年人的剛性需求。在政策的實際推行中，雖于2017年起在全國15個城市實施了第一批長期護理保險試點，截至2023年年底，試點的49個城市參保人數也達到了約1.7億人，但長護險服務供給涉及醫保、衛健、民政、銀保監等多個政府部門和保險公司、養老服務機構，服務高質量供給還需要進一步統籌謀劃，協同促進長期照護服務體系建設。因此，當前老年人很難負擔起優質的醫養結合服務，政策可及性仍然較弱。此外，醫養結合機構的醫保定點、費用報銷等工作仍存在不少問題，醫療機構與養老機構的合作缺乏健全的制度體系、明確的權責關系進行約束［9］，需要不同類型的政策工具予以補充完善。這表明，政策工具要避免孤立使用，需要綜合考慮社會環境與經濟背景，對不同的政策工具進行組合運用。

（二）政策建議1.打破現有路徑依賴，優化政策工具結構

從上述分析可以看到，政策工具的選用具有一定路徑依賴性，強制型工具的大量使用就是這一傾向的鮮明體現。強制型工具在政策推進過程中可以引導政策走向，避免政策錯位，提升效率。保持一定的強制型工具比例有助于為混合型工具和自愿型工具提供法規依托，減少運行阻力。但我們也應當意識到，政策工具的使用會直接影響到政策價值取向進而影響政策目標的實現。因此，要適當增加混合型工具，大力挖掘自愿型工具的優勢。在政策結構上需要對強制型工具中的宏觀規制措施進行細化，也要重視對已出臺政策的監督，及時反饋政策落實情況。混合型工具內部結構較為均衡，但也要加大稅費補貼等補貼性工具的使用力度，來配合政策宣傳和鼓勵，為混合型工具的運行提供保障。

2.重視多元主體參與，兼顧相關主體利益

政策主體參與度既是政策工具執行效果的重要衡量指標，又是政策工具組合效能發揮的直接體現。醫養結合政策在推進過程中必然面臨多方需求和利益考量。一方面，傳統單一政府模式難以應對復合型問題帶來的挑戰，需要轉變方式，鼓勵多元主體的參與；另一方面，隨著醫養結合服務的發展，包括老年人、醫護人員等在內的政策相關主體對醫養結合政策的理解與認可直接關系到政策運行效率和最終實施效果。因而應當意識到，醫養結合政策的推行需要基于各主體的利益考量搭建協同模式。例如，為市場主體參與提供政策性支持以促進醫養結合產品的研發，建立健全長期護理保險制度，落實醫保政策，關注醫護人員的職業和薪資需求，通過適當補貼調動醫護人員積極性。充分發揮街道社區優勢，引導社工機構、志愿組織主動參與到醫養結合服務的實踐中來。

3.結合政策環境，構建政策工具組合體系

醫養結合政策工具的選擇并非單一孤立的，其作用發揮還受到所處的社會環境的影響，包括社會性質、經濟發展條件、醫療衛生條件以及人口年齡和性別在內的多種因素。從2013年發展至今，醫養結合服務政策的推進效率整體不高，一方面是利益博弈下各參與主體面臨整合困境，另一方面是具體政策的碎片化導致不同政策在落實階段的承接性和關聯度不高，沒有基于一個成熟完善的框架來對政策間的關系進行科學引導和適當協調。這就導致政策工具使用的僵化，無法真正發揮政策效能。因此，政策制定者在進行工具選擇時要結合政策適用的社會背景，分析階段特征以及當前阻力，在此基礎上靈活地進行政策工具的組合。此外，還要認真審視醫養結合服務政策的未來發展趨勢，從公眾訴求出發，平衡好各參與主體利益與政策推進間的關系，綜合多維背景來對政策工具的組合進行適時調整與優化，使其更具彈性與適應性，以最大限度地發揮政策合力，最終形成一套系統且成熟的醫養結合服務政策工具體系。

［參考文獻］

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［責任編輯：趙瞳］