醒腦開竅針治療腦卒中患者吞咽困難療效與安全性評價(jià)的Meta分析

孫洪瓊　姚倩　熊玲玲　蔣勝鳳

【摘 要】 目的：評價(jià)醒腦開竅針治療腦卒中患者吞咽困難的療效和安全性。方法：由2名研究者對中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫以及中國維普全文數(shù)據(jù)庫 （VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Web of Science 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時間為建庫至 2023 年5月 1日。采用 Cochrane 5.1.0 版偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評估。通過對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取基本信息及對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)后，使用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果：共納入 28項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究，共 2879例患者。Meta 分析結(jié)果顯示，醒腦開竅針治療可提高卒中患者吞咽障礙的臨床療效，有效率［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）［SMD=-1.14， 95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，洼田飲水試驗(yàn)（WST）［SMD=-2.73， 95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，視頻吞咽造影檢查（VFSS）評分［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL—QOL）［SMD=1.30，95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］。結(jié)論：醒腦開竅針刺治療可提高腦卒中患者吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，并且具備一定的安全性。

【關(guān)鍵詞】 醒腦開竅針；腦卒中；吞咽障礙；安全性；薈萃分析

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0103-08

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405022

Meta-analysis of Efficacy and Safety Evaluation of Xingnao Kaiqiao Needle in the Treatment of Dysphagia in Stroke Patients

SUN Hongqiong YAO Qian XIONG Lingling JIANG Shengfeng

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of Xingnao kaiqiao needle in the treatment of dysphagia in stroke patients. Methods A literature search was conducted on CNKI，Wanfang Database，VIP，CBM，PubMed，CochraneLibrary，Embase and Web of Science by two researchers. The retrieval time is from May 1，2023. The Cochrane 5.1.0 bias risk tool was used to assess the quality of the included literature. After literature screening，basic information extraction and quality evaluation of the included literatures，Meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software. Results A total of 28 randomized controlled trials （RCTS） were included，involving 2879 patients. The results of Meta-analysis showed that Xingnao kaiqiao acupuncture could improve the clinical efficacy and effective rate of dysphagia in stroke patients ［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，the standard swallowing function assessment scale （SSA）［SMD=-1.14，95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，kubota drinking water test （WST） ［SMD=-2.73，95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，VFSS score［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，SWAL-QOL［SMD=1.30，95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］.Conclusion Xingnao kaiqiao acupuncture treatment can improve the swallowing function，improve the quality of life，improve the prognosis of patients with stroke，and has certain safety.

Keywords：Xingnao Kaiqiao Needle；Cerebral Apoplexy；Dysphagia；Security；Meta-Analysis

腦卒中是我國中老年人群中的常見病，我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率并逐年上升的特點(diǎn)，已經(jīng)成為危脅人類健康的三大疾病之一［1-2］。吞咽障礙作為腦卒中最常見的功能障礙［3］，常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響預(yù)后［4-5］，我國約有30%～65% 的腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙［6］。中醫(yī)認(rèn)為其為“舌暗”“喉痹”“喑痱”范疇，認(rèn)為患者中風(fēng)后腦竅蒙蔽，喉咽開合失司，舌本失于濡養(yǎng)，不能散動覺之氣，治療應(yīng)以通關(guān)利竅、滋補(bǔ)三陰、疏通經(jīng)絡(luò)為原則［7］。研究［8］表明，醒腦開竅針刺是基于蒙蔽腦竅病機(jī)而提出的中醫(yī)外治之法，采用針灸針針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝等穴位，以促進(jìn)相應(yīng)部位神經(jīng)沖動釋放，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽等功效，在促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能與運(yùn)動功能的改善方面療效確切。本文通過對已有的相關(guān)原始文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床使用醒腦開竅針治療卒中后吞咽困難提供循證依據(jù)，降低卒中后吞咽困難發(fā)生率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為確診為腦卒中后存在吞咽困難的清醒患者；②研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)；③對照組干預(yù)措施為除了醒腦開竅針以外的治療方式，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為醒腦開竅針治療或包含醒腦開竅針的聯(lián)合治療，如電刺激、康復(fù)訓(xùn)練等；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為有效率，次要指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表、洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影檢查評分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表、并發(fā)癥和不良反應(yīng)；⑤近五年的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②個案臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)；③綜述、會議等；④重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM以及PubMed、Web of Science、 Embase、Cochrane Library、檢索時間為建庫至2023年5月1日。檢索采取主題詞加自由詞相組合。中文檢索詞為醒腦開竅針、腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦出血、吞咽障礙。以Pubmed為例，檢索詞為“acupuncture-moxibustion therapy”O(jiān)R acupuncture ORPharmacopuncture、stroke OR “cerebrovascular accident” OR “cerebral hemorrhage”“Deglutition Disorders”O(jiān)R dysphagia

1.3 文獻(xiàn)篩選方法與數(shù)據(jù)提取 由2名接受系統(tǒng)循證知識的研究者獨(dú)自按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文復(fù)篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者交由第三名研究者決定。在納入的文獻(xiàn)中提取基本信息。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 研究者根據(jù)系統(tǒng)評價(jià)手冊［9］對納入的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估和質(zhì)量評價(jià)，包括的評價(jià)內(nèi)容有隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等 7 項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，若意見不一則交由第三方判斷。本研究中所有納入文獻(xiàn)等級均為中等及以上，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖1。其中有1篇［10］文獻(xiàn)按照抽簽法分組，1篇［11］按隨機(jī)區(qū)組分組，有21篇［12-32］采用隨機(jī)數(shù)字表。22篇［10，12，14-17，19-20，22-28，30-36］研究對象盲法為高風(fēng)險(xiǎn)，2篇［21，27］存在數(shù)據(jù)缺失。所有文獻(xiàn)均無其他偏倚，分配隱藏不清楚。如圖1所示。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。研究中的二分類資料使用優(yōu)勢比（OR）分析，對于連續(xù)性變量，用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差 （SMD） 為合并效應(yīng)量。I2用于檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性：P≥0.1，I2≤50%表示各研究間無顯著異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1，I2＞50%說明各研究間具有顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種變量均計(jì)算95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI），若研究結(jié)果顯示異質(zhì)性較大時可進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，納入文獻(xiàn)大于10篇時制作漏斗圖對發(fā)表偏倚的情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 438篇 ，中文數(shù)據(jù)庫共檢出161篇（知網(wǎng)、萬方、維普、CBM）。外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)277篇，閱讀全文后最終納入 28篇研究。文獻(xiàn)篩選過程如圖2所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 兩名研究者在對納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估后，對文獻(xiàn)的基本信息進(jìn)行提取，主要包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 療效評價(jià) 本研究有20篇文獻(xiàn)［10，12-18，20-21］［24-28，30-31，34-36］報(bào)道了醒腦開竅針對卒中吞咽困難的治療效果，采用OR為合并效應(yīng)量，各研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組療效明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，結(jié)果如圖3所示。

2.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA） 9篇研究［10，12，15，18，20，22，24，31-32］報(bào)道了干預(yù)后患者吞咽功能情況，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大 （I2=68%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.14， 95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，結(jié)果如圖4所示。進(jìn)行敏感性分析，同時剔除李紅睿等［15］和柳邱等［18］的研究后，異質(zhì)性降低為30%，此時差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.97， 95% CI（-1.17，-0.77），P<0.00001］，故認(rèn)為此次研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.3 洼田飲水試驗(yàn)評分（WST） 11篇研究［18-19，24-29，31，33-34］報(bào)道了患者洼田飲水試驗(yàn)評分情況，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大（I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-2.73，95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，結(jié)果如圖5所示。通過改變合并效應(yīng)量模型進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性無明顯變化，說明此分析結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.4 視頻吞咽造影檢查（VFSS）評分 4篇研究［13，19，25，35］報(bào)道了患者視頻吞咽造影檢查情況，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大（I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，結(jié)果如圖6所示。同時剔除盧建麗等［19］和汪穩(wěn)等［25］的研究后，異質(zhì)性消失（P=0.45，I2=0%），此時差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=7.09，95% CI（6.30，7.89），P<0.00001］，說明此研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.5 吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL—QOL）評分 6篇研究［10，14，16，26，28-29］報(bào)道了患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量情況，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大（I2=83%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=1.30， 95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］，結(jié)果如圖7所示。同時剔除徐穎［29］和熊楊等［28］的研究后，異質(zhì)性降低為45%，并且差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.6 并發(fā)癥與不良反應(yīng) 納入研究中，有7篇文獻(xiàn)［10，14，17-18，22-23，26］報(bào)道了患者的并發(fā)癥，4篇文獻(xiàn)［17，19，24-25］報(bào)道不良反應(yīng)情況，由于各并發(fā)癥和不良反應(yīng)的類型不同且分散，無法進(jìn)行Meta合并進(jìn)行分析。納入研究中，對照組和實(shí)驗(yàn)組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.6%和10.8%，最常見的并發(fā)癥有吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、氣道阻塞等。在不良反應(yīng)中，實(shí)驗(yàn)組共有36例，其中1例胃腸道反應(yīng)，1例出現(xiàn)疼痛，2例出血，7例皮下血腫，10例有刺后遺感，1例刺針，與醒腦開竅針刺治療密切相關(guān)，可見實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)方式會對患者產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，但具有一定安全性。對照組共25例不良反應(yīng)，2例胃腸道反應(yīng)，15例刺后遺感，1例出血和血腫，各文獻(xiàn)不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.7 異質(zhì)性分析 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)合并后異質(zhì)性較大，根據(jù)實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析。分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性無明顯變化，但P＜0.05，差異仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明研究結(jié)果較穩(wěn)定，如圖8所示。其他異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)采用同樣的亞組進(jìn)行亞組分析，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.8 發(fā)表偏倚 分析研究中，療效結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)＞10篇，故制作漏斗圖來分析發(fā)表偏倚情況，如圖9所示，漏斗圖分布集中，兩側(cè)較對稱，說明本研究發(fā)表偏倚較小。

3 討論

目前，西醫(yī)相關(guān)研究著重于吞咽障礙患者的早期識別以及護(hù)理［38-39］，臨床還未發(fā)現(xiàn)治療的特效藥，除了吞咽康復(fù)訓(xùn)練以外，主要通過頭咽部的電刺激等物理治療來改善吞咽障礙，雖有良好的效果，但療效受電極片放置位置、參數(shù)選擇及干預(yù)時間等影響，很難得到理想的效果，且安全性有待驗(yàn)證［40］。而中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽功能障礙主要與內(nèi)傷勞損導(dǎo)致的腎虛有關(guān)，而口咽舌竅功能有腦神所主，中風(fēng)后患者腦竅蒙蔽，無法生散動覺之氣，無法導(dǎo)氣于口舌咽喉，影響吞咽、語言功能。目前臨床無公認(rèn)的治療方式，但治療方向應(yīng)以醒腦開竅，緩解腦損傷為主。醒腦開竅針刺通過刺激人體特定穴位，起到醒腦導(dǎo)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、通關(guān)利竅的功效，使腦升散動覺之氣，口舌咽喉有神之所主［12］。

醒腦開竅針法以督脈及陰經(jīng)選穴為主，內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、患側(cè)三陰交以及水溝為主穴。納入研究中大部分文獻(xiàn)選擇此種穴位。但與之不同的是，部分研究者［12，25］選擇風(fēng)池穴為穴位之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［41］指出，針刺風(fēng)池可改善椎基底動脈血液循環(huán)，增加血流供應(yīng)，減輕外周阻力與頸部組織緊張狀態(tài)，同時能反射性調(diào)節(jié)腦干約束神經(jīng)功能、運(yùn)動皮質(zhì)，促進(jìn)咽喉肌肉神經(jīng)支配能力，從而加快吞咽功能的重建。部分研究發(fā)現(xiàn)，針刺同一穴位的不同深度對治療效果也不同，在趙海豐等［42］的研究中發(fā)現(xiàn)，選擇風(fēng)池穴深刺和淺刺，深刺的效果更好。在實(shí)施方案上，有的研究采用單一醒腦開竅針治療進(jìn)行干預(yù)，也有將醒腦開竅聯(lián)合其他療法的研究，如肌肉電刺激、冰刺激、刺絡(luò)放血、吞咽治療儀等。在李紅睿、王穎等［15，27］的研究中，采用了電刺激結(jié)合醒腦開竅針的方式，來達(dá)到改善吞咽功能的目的，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)了其有效性。在其他研究中，有研究者［13］將刺絡(luò)放血與醒腦開竅針相聯(lián)合。刺絡(luò)放血可以去瘀生新，加強(qiáng)局部血運(yùn)，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復(fù)舌肌收縮，從而促進(jìn)吞咽功能的改善。有研究［35］表明，在金津、玉液點(diǎn)刺放血與醒腦開竅針有同樣功效。以上結(jié)論表明，醒腦開竅針刺能改善卒中患者吞咽功能。但對于聯(lián)合治療的研究，無法準(zhǔn)確判斷醒腦開竅針帶來的真實(shí)效果，可能會對研究結(jié)論產(chǎn)生一定的偏倚影響。

本研究也存在一定的局限性，檢索數(shù)據(jù)庫得到的總的文獻(xiàn)數(shù)量和英文原始文獻(xiàn)少，延展性差，納入的文獻(xiàn)均為中文，可能會導(dǎo)致選擇偏倚；部分的研究樣本量少，代表性差；由于干預(yù)措施為侵入性操作，涉及倫理，因此無法做到研究對象的盲法；實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施為包含醒腦開竅針的措施，干預(yù)方案不夠統(tǒng)一，可能增加Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性。受樣本量和納入數(shù)量的影響，日后需更高質(zhì)量、大樣本的RCT來進(jìn)一步佐證研究結(jié)論，希望未來有更多辨證施治的高質(zhì)量研究。

4 小結(jié)

研究顯示，相對于對照組而言，醒腦開竅針組治療卒中吞咽困難更有效，可有效提高患者吞咽障礙的臨床治療效果，預(yù)后更好，提高患者的生活質(zhì)量，且有較高的安全性。

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（收稿日期：2023-06-07 編輯：徐 雯）

作者簡介：孫洪瓊（1999—），女，漢族，本科，護(hù)士，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理。E-mail：wsshq2985@163.com

通信作者：姚倩（1971—），女，漢族，本科，主任護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理、慢病管理。E-mail：1074628623@qq.com