不明原因栓塞性卒中的主動脈斑塊分析

[摘要]"目的"探索不明原因栓塞性卒中（embolic"stroke"of"undetermined"source，ESUS）患者的主動脈斑塊（aortic"plaque，AP）發生、分布情況、危險因素及臨床表現。方法"選取2022年9月至2023年9月于金華市中心醫院住院的222例ESUS患者，所有患者均行胸部計算機體層血管成像檢查，觀察AP的發生分布情況及斑塊特征。根據有無斑塊及斑塊特征將患者分為無斑塊組（n=126）、AP組（n=71）和主動脈復雜斑塊（aortic"complex"plaque，ACP）組（n=25）。分析AP的危險因素及三組患者的腦梗死臨床表現差異。結果"納入222例ESUS患者，共檢出259枚AP，42枚ACP，斑塊分布以近端降主動脈最常見。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病、左室舒張功能不全均是ESUS患者發生AP的獨立危險因素（Plt;0.05），年齡、糖尿病、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化均是ESUS患者發生ACP的獨立危險因素（Plt;0.05）。無斑塊組患者的入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評分顯著低于AP組（Plt;0.05），無斑塊組和ACP組患者的入院時NIHSS評分、前循環腦梗死病灶分布比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論"在ESUS患者中AP的發生率較高，主要分布于近端降主動脈，ACP往往多發。年齡的增加、糖尿病、左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化與ACP形成獨立相關。與無斑塊的ESUS患者相比，有ACP的患者通常卒中癥狀更嚴重，其腦梗死病灶多分布在左側大腦半球。

[關鍵詞]"不明原因栓塞性卒中；主動脈斑塊；近端降主動脈；復雜斑塊

[中圖分類號]"R743.3""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.012

Analysis"of"aortic"plaques"in"embolic"stroke"of"undetermined"source

LI"Yan1，"CHEN"Jian2，"LI"Qian2，"XU"Chaowei2，"LOU"Minfang3

1.Second"Clinical"College"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang，"China;"2."Department"of"Neurology，"Jinhua"Municipal"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China;"3."Department"of"Neurology，"Quzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Quzhou"324002，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"occurrence，"distribution，"risk"factors，nbsp;and"clinical"manifestations"of"aortic"plaques"（AP）"in"patients"with"embolic"stroke"of"undetermined"source"（ESUS）."Methods"A"total"of"222"ESUS"patients"admitted"to"Jinhua"Municipal"Central"Hospital"from"September"2022"to"September"2023"were"selected."Computed"tomography"angiography"was"performed"in"all"patients"to"observe"the"occurrence，"distribution"and"characteristics"of"AP."According"to"the"presence"or"absence"of"plaques"and"the"characteristics"of"plaques，"the"patients"were"divided"into"non-plaque"group"（n=126），"AP"group"（n=71）"and"aortic"complex"plaque"（ACP）"group"（n=25）."The"risk"factors"of"AP"and"the"difference"of"clinical"manifestation"of"cerebral"infarction"among"three"groups"were"analyzed."Results"In"222"ESUS"patients，"259"AP"and"42"ACP"were"detected，"and"plaques"were"most"common"in"the"proximal"descending"aorta."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age，"diabetes"mellitus"and"left"ventricular"diastolic"dysfunction"were"all"independent"risk"factors"for"AP"in"ESUS"patients"（Plt;0.05），"while"age，"diabetes"mellitus，"left"ventricular"diastolic"dysfunction"and"heart"valve"calcification"were"all"independent"risk"factors"for"ACP"in"ESUS"patients"（Plt;0.05）."The"National"Institutes"of"Health"stroke"scale"（NIHSS）"score"on"admission"in"non-plaque"group"was"significantly"lower"than"that"in"AP"group"（Plt;0.05）."There"were"statistically"significant"differences"in"NIHSS"score"on"admission"and"distribution"of"anterior"circulation"cerebral"infarction"lesions"between"non-plaque"group"and"ACP"group"（Plt;0.05）."Conclusion"In"ESUS"patients，"the"incidence"of"AP"is"relatively"high，"primarily"distributed"in"the"proximal"descending"aorta，"and"ACP"is"often"multiple."Increasing"age，"diabetes"mellitus，"left"ventricular"diastolic"dysfunction，"and"heart"valve"calcification"are"independently"associated"with"the"formation"of"ACP."Compared"to"ESUS"patients"without"plaques，"patients"with"ACP"usually"have"more"severe"stroke"symptoms，"and"the"cerebral"infarction"lesions"are"more"distributed"in"the"left"cerebral"hemisphere.

[Key"words]"Embolic"stroke"of"undetermined"source;"Aortic"plaque;"Proximal"descending"aorta;"Complex"plaque

不明原因栓塞性卒中（embolic"stroke"of"undetermined"source，ESUS）約占所有缺血性腦卒中的17%。與其他類型卒中患者相比，ESUS患者更年輕、卒中程度輕、復發率高[1]。因此，研究ESUS的潛在病因對ESUS的治療和二級預防具有重要意義。既往認為隱匿性心房顫動是ESUS的主要來源，抗凝治療對預防此類卒中的復發有效[1]。然而越來越多的研究表明動脈硬化是其另一重要栓塞源[2-5]。大的主動脈斑塊（aortic"plaque，AP）具有明確的栓塞潛力[6-7]。多項研究證實AP與隱源性卒中的發生和復發有著顯著關聯，特別是在主動脈存在復雜斑塊的情況下[8-10]。隨著影像技術的發展，研究證實主動脈弓及近端降主動脈普遍存在血液逆流[11]。因此，在進行AP評估時，還需同時納入近端降主動脈。但在實際臨床工作中，這一潛在栓塞機制易被忽視，缺少這方面的臨床研究數據。本研究采用計算機體層血管成像（computed"tomography"angiography，CTA）檢查評價AP，同時納入近端降主動脈，探索AP與ESUS之間的潛在關聯。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月至2023年9月于金華市中心醫院住院的ESUS患者。納入標準：①年齡≥18歲；②發病至入院時間lt;7d；③經頭顱磁共振成像證實為急性腦梗死，同時滿足ESUS的診斷標準[12]；④意識清醒，能配合檢測，對造影劑不過敏。排除標準：①出血性腦卒中；②常規檢查已明確缺血性腦卒中的原因；③有嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙及血液系統疾病或惡性腫瘤；④本次入院有溶栓治療情況。本研究經金華市中心醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2023-41），所有患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

1.2.1""一般資料收集""包括患者的性別、年齡、體質量指數（body"mass"index，BMI）、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙飲酒史）、美國國立衛生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評分、糖化血紅蛋白等。

1.2.2""檢查資料""所有患者行超聲心動圖檢查，收集心臟瓣膜鈣化、左室舒張功能不全及左室射血分數（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）等診斷結果。根據患者頭顱磁共振成像結果記錄梗死灶血管定位、梗死灶半球分布、病灶位置。所有患者均行24h動態心電圖和24h動態血壓監測，記錄患者24h基線血壓均值。

1.2.3nbsp;"胸主動脈影像學分析""所有患者均行CTA掃描近端胸主動脈，包括升主動脈、主動脈弓及降主動脈。根據歐洲心臟病學會2014年主動脈疾病診斷和治療指南將近端降主動脈定義為在左鎖骨下動脈遠端2cm處[13]；主動脈復雜斑塊（aortic"complex"plaque，ACP）定義為斑塊厚度gt;4mm或伴有潰瘍或附壁血栓[10]；AP指未合并以上斑塊特征的普通斑塊。

1.3""統計學方法

采用SPSS"25.0統計軟件對數據進行分析處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討ESUS患者發生斑塊的獨立危險因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""AP的發生率及分布情況

共納入222例ESUS患者，126例患者未檢出斑塊，納入無斑塊組，96例患者檢出AP，其中25例為ACP，納入ACP組，余71例納入AP組。共檢出259枚斑塊，升主動脈25枚，主動脈弓112枚，降主動脈122枚，其中ACP升主動脈4枚，主動脈弓14枚，降主動脈24枚。

2.2""ESUS患者發生AP的危險因素分析

AP組和無斑塊組ESUS患者的年齡、糖尿病、脈壓差、左室舒張功能不全比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。ACP組和無斑塊組ESUS患者的年齡、高血壓、糖尿病、脈壓差、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

分別以是否存在AP和ACP為因變量，對納入AP組與無斑塊組、ACP組與無斑塊組單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病、左室舒張功能不全均是ESUS患者發生AP的獨立危險因素（Plt;0.05），年齡、糖尿病、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化均是ESUS患者發生ACP的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.3""無斑塊組、AP組、ACP組患者的腦梗死臨床表現比較

無斑塊組患者的入院時NIHSS評分顯著低于AP組（Plt;0.05），無斑塊組和ACP組患者的入院時NIHSS評分、前循環腦梗死病灶分布比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3""討論

ESUS的二級預防一直是近年來腦血管病的研究熱點。NAVIGATE"ESUS研究和RE-SPECT"ESUS研究的失敗表明動脈硬化這一潛在栓塞源比最初預想的更為重要[14-15]。AP作為動脈硬化栓塞源的重要部分，其發生率超過30%，與心房顫動及頸動脈斑塊發生率相當，它使腦卒中發生的風險增加4倍[16]。Ueno等[17]發現，合并ACP的ESUS患者腦卒中復發率高于其他類型ESUS。Cai等[18]發現AP對ESUS患者的復發有著較好的預測價值。一項對NAVIGATE"ESUS研究的探索性分析表明，AP在ESUS患者中常見，患病率約30%，是ESUS患者的重要栓塞來源[5]。進一步了解ESUS與AP之間的潛在關系，將有助于制定針對性的ESUS二級預防策略。

本研究發現AP的發生率為43.2%，ACP發生率為11.3%，AP的發生率高于Ntaios等[5]研究結果。推測原因：首先NAVIGATE"ESUS探索性分析研究隊列中僅19%的患者完成經食管超聲心動圖，且該研究中未完成食管超聲心動圖的患者年齡更大，合并血管危險因素更多，造成該研究對AP的低估。本研究發現降主動脈的斑塊發生率較升主動脈及主動脈弓更高，AP分布更多，而既往研究較少納入降主動脈這一潛在栓塞源，這使得既往研究對ESUS斑塊發生率存在嚴重低估。同時本研究還發現ACP在ESUS患者中多發，栓塞風險更高，因此在腦梗死臨床工作中，特別是ESUS患者中，常規篩查AP將有助于病因查找。

在對AP的危險因素分析中，本研究結果與既往研究類似，年齡增加、合并糖尿病均是AP形成的危險因素[5，19]。另外，本研究還發現左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化同樣也是ESUS患者ACP形成的獨立危險因素。這可能與血流動力學相關，左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化導致血流速度變慢，造成動脈粥樣硬化起始物與血管壁的暴露增加、血管壁剪切應力的變化及流動敏感度編碼和非編碼基因的激活[20-21]。該結果在另一項研究中亦被證實，Perkins等[22]將ESUS患者與其他類型腦卒中患者的年齡、性別、種族等匹配后進行相關危險因素探索性研究，結果發現AP與左室舒張功能不全偶合后影響ESUS的發生。因此，未來有必要進一步開展血流動力學與AP形成相關的研究證實這一機制。

對比三組患者的腦梗死臨床表現，結果顯示三組患者具有前循環多發、皮層多發等共同特點。不同的是，ACP組與無斑塊組患者的腦梗死病灶在大腦半球分布上存在差異，ACP組患者腦梗死病灶左側半球更常見。這是因為ACP分布集中于主動脈弓遠端及近端降主動脈附近，隨著舒張期血液逆流，對比遠端的頭臂干，栓子更易回流到近端的左側頸總動脈[23]。該病灶的分布特點也進一步支持ACP是ESUS潛在栓塞源之一。本研究還發現，相對于無斑塊組，AP組和ACP組患者的入院時NIHSS評分更高。這歸因于無斑塊組患者整體較年輕，合并血管危險因素少，其栓子更多源自心臟及深靜脈的反常性栓塞，這類富含纖維蛋白原成分的栓子更易在栓塞后出現部分自發再通[24]。相比之下，主動脈來源的栓子，更多富含脂質池、纖維帽、單核細胞和鈣化等成分，難以自發溶解再通[25]，造成合并ACP的ESUS患者臨床癥狀相對更重。

綜上所述，AP在ESUS患者中常見，是ESUS的重要栓塞來源。在ESUS患者中，應格外重視這一栓塞來源。在臨床實踐中應加強AP的篩查，尤其當患者年紀較大、合并糖尿病、左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化等危險因素共存時。未來有必要進一步開展AP與ESUS復發的相關性研究及對合并AP的ESUS患者的針對性二級預防的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• HART"R"G，"CATANESE"L，"PERERA"K"S，"et"al."Embolic"stroke"of"undetermined"source[J]."Stroke，"2017，"48（4）："867–872."
• NTAIOS"G，"WINTERMARK"M，"MICHEL"P."Supracardiac"atherosclerosis"in"embolic"stroke"of"undetermined"source："The"underestimated"source[J]."Eur"Heart"J，"2021，"42（18）："1789–1796."
• KAMTCHUM-TATUENE"J，"WILMAN"A，"SAQQUR"M，"et"al."Carotid"plaque"with"high-risk"features"in"embolic"stroke"of"undetermined"source："Systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Stroke，"2020，"51（1）："311–314."
• NTAIOS"G，"PERLEPE"K，"SIRIMARCO"G，"et"al."Carotid"plaques"and"detection"of"atrial"fibrillation"in"embolic"stroke"of"undetermined"source[J]."Neurology，"2019，"92（23）："e2644–e2652."
• NTAIOS"G，"PEARCE"L"A，"MESEGUER"E，"et"al."Aortic"arch"atherosclerosis"in"patients"with"embolic"stroke"of"undetermined"source："An"exploratory"analysis"of"the"navigate"esus"trial[J]."Stroke，"2019，"50（11）："3184–3190."
• CASTELLANOS"M，"SERENA"J，"SEGURA"T，"et"al."Atherosclerotic"aortic"arch"plaques"in"cryptogenic"stroke："A"microembolic"signal"monitoring"study[J]."Eur"Neurol，"2001，"45（3）："145–150."
• AMARENCO"P，"COHEN"A，"TZOURIO"C，"et"al."Atherosclerotic"disease"of"the"aortic"arch"and"the"risk"of"ischemic"stroke[J]."N"Engl"J"Med，"1994，"331（22）："1474–1479."
• DáVILA-ROMáN"V"G，"BARZILAI"B，"WAREING"T"H，"et"al."Atherosclerosis"of"the"ascending"aorta."Prevalence"and"role"as"an"independent"predictor"of"cerebrovascular"events"in"cardiac"patients[J]."Stroke，"1994，"25（10）："2010–2016."
• DI"TULLIO"M"R，"RUSSO"C，"JIN"Z，"et"al."Aortic"arch"plaques"and"risk"of"recurrent"stroke"and"death[J]."Circulation，"2009，"119（17）："2376–2382."
• VIZZARDI"E，"GELSOMINO"S，"D’ALOIA"A，"et"al."Aortic"atheromas"and"stroke："Review"of"literature[J]."J"Investig"Med，"2013，"61（6）："956–966."
• HARLOFF"A，"HAGENLOCHER"P，"LODEMANN"T，"et"al."Retrograde"aortic"blood"flow"as"a"mechanism"of"stroke："MR"evaluation"of"the"prevalence"in"a"population-based"study[J]."Eur"Radiol，"2019，"29（10）："5172–5179."
• HART"R"G，"DIENER"H"C，"COUTTS"S"B，"et"al."Embolic"strokes"of"undetermined"source："The"case"for"a"new"clinical"construct[J]."Lancet"Neurol，"2014，"13（4）："429–438."
• ERBEL"R，"ABOYANS"V，"BOILEAU"C，"et"al."2014"ESC"guidelines"on"the"diagnosis"and"treatment"of"aortic"diseases："Document"covering"acute"and"chronic"aortic"diseases"of"the"thoracic"and"abdominal"aorta"of"the"adult."The"task"force"for"the"diagnosis"and"treatment"of"aortic"diseases"of"the"European"Society"of"Cardiology"（ESC）[J]."Eur"Heart"J，"2014，"35（41）："2873–2926."
• HART"R"G，"SHARMA"M，"MUNDL"H，"et"al."Rivaroxaban"for"stroke"prevention"after"embolic"stroke"of"undetermined"source[J]."N"Engl"J"Med，"2018，"378（23）："2191–2201."
• DIENER"H"C，"SACCO"R"L，"EASTON"J"D，"et"al."Dabigatran"for"prevention"of"stroke"after"embolic"stroke"of"undetermined"source[J]."N"Engl"J"Med，"2019，"380（20）："1906–1917."
• MACLEOD"M"R，"AMARENCO"P，"DAVIS"S"M，"et"al."Atheroma"of"the"aortic"arch："An"important"and"poorly"recognised"factor"in"the"aetiology"of"stroke[J]."Lancet"Neurol，"2004，"3（7）："408–414."
• UENO"Y，"YAMASHIRO"K，"TANAKA"R，"et"al."Emerging"risk"factors"for"recurrent"vascular"events"in"patients"with"embolic"stroke"of"undetermined"source[J]."Stroke，"2016，"47（11）："2714–2721."
• CAI"X，"GENG"Y，"ZHANG"S."The"relationship"between"aortic"arch"calcification"and"recurrent"stroke"in"patients"with"embolic"stroke"of"undetermined"source-A"case-control"study[J]."Front"Neurol，"2022，"13："863450."
• 李爽."近端降主動脈復雜斑塊在不明原因栓塞性卒中患者中相關危險因素分析[D]."沈陽："中國醫科大學，"2021."
• KUMAR"S，"WILLIAMS"D，"SUR"S，"et"al."Role"of"flow-sensitive"microRNAs"and"long"noncoding"RNAs"in"vascular"dysfunction"and"atherosclerosis[J]."Vascul"Pharmacol，"2019，"114："76–92."
• SVALBRING"E，"FREDRIKSSON"A，"ERIKSSON"J，"et"al."Altered"diastolic"flow"patterns"and"kinetic"energy"in"subtle"left"ventricular"remodeling"and"dysfunction"detected"by"4D"flow"MRI[J]."PLoS"One，"2016，"11（8）："e0161391."
• PERKINS"J"D，"AKHTAR"N，"SINGH"R，"et"al."Partitioning"risk"factors"for"embolic"stroke"of"undetermined"source"using"exploratory"factor"analysis[J]."Int"J"Stroke，"2022，"17（4）："407–414."
• TUNICK"P"A，"ROSENZWEIG"B"P，"KATZ"E"S，"et"al."High"risk"for"vascular"events"in"patients"with"protruding"aortic"atheromas："A"prospective"study[J]."J"Am"Coll"Cardiol，"1994，"23（5）："1085–1090."
• NAESS"H，"WAJE-ANDREASSEN"U，"THOMASSEN"L."Persistent"atrial"fibrillation"is"associated"with"worse"prognosis"than"paroxysmal"atrial"fibrillation"in"acute"cerebral"infarction[J]."ISRN"Cardiol，"2012，"2012："650915."
• DAVIES"M"J，"RICHARDSON"P"D，"WOOLF"N，"et"al."Risk"of"thrombosis"in"human"atherosclerotic"plaques："Role"of"extracellular"lipid，"macrophage，"and"smooth"muscle"cell"content[J]."Br"Heart"J，"1993，"69（5）："377–381."

（收稿日期：2023–11–27）

（修回日期：2024–01–26）