不同分型瘢痕妊娠聚桂醇治療的療效探究

[摘要]"目的"探討不同分型瘢痕妊娠聚桂醇治療的臨床療效。方法"回顧性分析杭州市婦產科醫院2021年1月至2022年6月收治的瘢痕妊娠孕婦96例，其中Ⅰ型42例，Ⅱ型45例，Ⅲ型9例。經超聲引導下聚桂醇+清宮術治療64例，行子宮動脈栓塞（uterine"artery"embolization，UAE）+清宮術治療32例。比較不同分型瘢痕妊娠治療的臨床效果。結果"不同分型瘢痕妊娠孕婦的絨毛膜厚度、孕囊最大徑、前峽部肌層厚度、前峽部血流分級比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），其中Ⅱ型孕婦的絨毛膜厚度、前峽部血流分級均顯著大于Ⅰ型（Plt;0.05）；Ⅱ型孕婦的孕囊最大徑顯著大于Ⅰ型與Ⅲ型（Plt;0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型（Plt;0.05）。不同分型瘢痕妊娠孕婦的術后妊娠物殘留比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），但術中出血量比較差異有統計學意義（Plt;0.05），Ⅱ型孕婦術中出血量≥100ml的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型。聚桂醇+清宮術治療患者的住院天數顯著少于UAE+清宮術，內膜血管指數、血管化血流指數顯著大于UAE+清宮術（Plt;0.05）。結論"聚桂醇+清宮術和UAE+清宮術均可有效清除妊娠組織，但聚桂醇+清宮術治療住院時間短，對子宮內膜血流的恢復優于UAE。

[關鍵詞]"瘢痕妊娠；分型；聚桂醇；子宮動脈栓塞

[中圖分類號]"R714""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.007

Study"on"the"efficacy"of"lauromacrogol"in"different"types"of"scar"pregnancy

ZHAO"Liyan，"WENG"Yinan，"ZHU"Miaohong，"XU"Shanshan

Department"of"Ultrasound"amp;"ECG，"Hangzhou"Women’s"Hospital，"Hangzhou"310030，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"effect"of"different"types"of"scar"pregnancy"treated"with"lauromacrogol."Methods"A"total"of"96"pregnant"women"with"scar"pregnancy"admitted"to"Hangzhou"Women’s"Hospital"from"January"2021"to"June"2022"were"retrospectively"analyzed，"including"42"cases"of"type"Ⅰ，"45"cases"of"type"Ⅱ"and"9"cases"of"type"Ⅲ."64"cases"were"treated"with"ultrasound-guided"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus，"and"32"cases"were"treated"with"uterine"artery"embolization"（UAE）+"evacuation"of"uterus."To"compare"the"clinical"effect"of"different"types"of"scar"pregnancy"treatment."Results"There"were"statistically"significant"differences"in"chorionic"thickness，"gestational"sac"maximum"diameter，"anterior"isthmus"muscle"thickness"and"anterior"isthmus"blood"flow"grading"among"scar"pregnancy"with"different"types"（Plt;0.05）."The"chorionic"thickness"and"anterior"isthmus"blood"flow"grading"of"type"Ⅱ"pregnant"women"were"significantly"higher"than"those"of"type"Ⅰ"（Plt;0.05），"gestational"sac"maximum"diameter"in"type"Ⅱ"pregnant"women"was"significantly"larger"than"that"in"type"Ⅰ"and"type"Ⅲ"（Plt;0.05），"anterior"isthmus"muscle"thickness"in"type"Ⅱ"and"type"Ⅲ"pregnant"women"was"significantly"less"than"that"in"type"Ⅰ"（Plt;0.05）."There"was"no"significant"difference"in"postoperative"residual"pregnancy"with"different"types"of"scar"pregnancy"（Pgt;0.05），"but"there"was"significant"difference"in"intraoperative"blood"loss"（Plt;0.05）."The"proportion"of"intraoperative"blood"loss"≥100ml"in"type"Ⅱ"pregnant"women"was"higher"than"that"in"type"Ⅰ"and"type"Ⅲ"（Plt;0.05）."The"length"of"hospital"stay"of"patients"treated"with"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"was"significantly"less"than"that"of"UAE+"evacuation"of"uterus，"and"the"endometrial"vascular"index"and"vascularization"flow"index"were"significantly"greater"than"that"of"UAE"+"evacuation"of"uterus"（Plt;0.05）."Conclusion"Both"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"and"UAE"+"evacuation"of"uterus"can"effectively"remove"pregnancy"tissue，"but"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"have"shorter"hospital"stay"and"better"recovery"of"endometrial"blood"flow"than"UAE.

[Key"words]"Scar"pregnancy;"Typing;"Lauromacrogol;"Uterine"artery"embolization

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種受精卵著床于原剖宮產手術瘢痕部位的特殊異位妊娠。瘢痕處纖維組織增生，殘余肌層薄弱，且此部位往往缺乏蛻膜，妊娠物若直接種植于瘢痕處肌層，滋養血管深入肌層，易導致大出血等不良后果。對瘢痕妊娠的治療，目前尚無統一治療方案推薦[1]。本研究通過分析不同分型瘢痕妊娠的療效，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析杭州市婦產科醫院2021年1月至2022年6月收治的瘢痕妊娠孕婦96例。納入標準：①既往剖宮產手術史明確；②停經時間≤12周；"""③心肺功能正常，無藥物過敏史；④符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]診斷標準且自愿接受治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①子宮肌層或漿膜層不連續者；②合并其他內外科疾病，如血液系統疾病、肝腎功能異常等。根據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]標準對瘢痕妊娠分型，Ⅰ型42例，Ⅱ型45例，Ⅲ型9例。64例經超聲引導下聚桂醇聯合清宮術治療，32例行子宮動脈栓塞（uterine"artery"embolization，UAE）聯合清宮術治療。本研究經杭州市婦產科醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：【2023】醫倫審A第（065）號]，研究對象治療前均知情并簽署知情同意書。

1.2""治療方法

1.2.1""聚桂醇介入治療""使用百盛MyLab90超聲診斷儀，腔內探頭，頻率３～９MHz，配備造影匹配成像技術及穿刺支架，術前通過超聲造影確定絨毛種植部位。常規消毒、鋪巾，在超聲引導下，將22G穿刺針經陰道穹窿穿刺至子宮前峽部，在前峽部絨毛周圍肌層多點注射聚桂醇原液，使局部絨毛供血血管硬化閉塞。注射結束后通過超聲造影確認聚桂醇硬化效果。所有病例均由同一組經驗豐富的超聲介入醫生操作；術后12～24h在超聲引導下行清宮術。

1.2.2""UAE治療""常規消毒、鋪巾，股動脈穿刺處局部利多卡因浸潤麻醉，數字減影血管造影監測下置入導絲、導管，行腹主動脈造影，顯示雙側子宮動脈，微導管選擇一側子宮動脈，造影確認后用明膠海綿蓄積栓塞，栓塞后造影顯示子宮動脈主干血流淤滯，栓塞成功；同法栓塞另一側子宮動脈。術后24～72h在超聲引導下行清宮術。

1.3""觀察指標

①術前一般情況：患者的年齡、剖宮產次數、停經天數；②術前超聲結果：孕囊最大徑、孕囊體積（V=長×寬×高×0.52）、有無胚芽心搏、前峽部瘢痕處絨毛膜厚度、前峽部肌層最小厚度、前峽部血流分級（血流分級參照Adler分級[3]）；③手術相關情況：術中出血量、住院時間、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human"chorionic"gonadotropin，β-HCG）恢復時間、月經恢復時間；④術后超聲情況：妊娠物殘留情況、月經恢復后7～10d的子宮內膜容積、子宮內膜厚度、內膜血管指數（vascular"index，VI）、血流指數（flow"index，FI）、血管化血流指數（vascularization"flow"index，VFI）。

1.4""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Kruskal-Wallis"H檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，理論頻數lt;5時采用Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""不同分型瘢痕妊娠孕婦的一般資料比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的年齡、停經天數及剖宮產次數比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""不同分型瘢痕妊娠孕婦的術前超聲結果比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的孕囊體積、胚芽長度及有無心管搏動比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），但絨毛膜厚度、孕囊最大徑、前峽部肌層厚度、前峽部血流分級比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。其中Ⅱ型孕婦的絨毛膜厚度、前峽部血流分級均顯著大于Ⅰ型（Plt;0.05）；Ⅱ型孕婦的孕囊最大徑顯著大于Ⅰ型與Ⅲ型（Plt;0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型（Plt;0.05），見表2。

2.3""不同分型瘢痕妊娠孕婦的療效比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的術后妊娠物殘留比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），術中出血量比較差異有統計學意義（Plt;0.05），Ⅱ型孕婦術中出血量≥100ml的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型，見表3。

2.4""不同治療方式的治療效果比較

聚桂醇+清宮術治療患者的住院天數顯著少于UAE+清宮術（Plt;0.05），內膜VI、VFI顯著大于UAE+清宮術（Plt;0.05），兩種治療方式的術中出血量、β-HCG轉陰時間、子宮內膜容積、子宮內膜厚度、FI比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3""討論

瘢痕妊娠是臨床上常見的剖宮產遠期并發癥。據報道，瘢痕妊娠的發生率為0.08%[4]。剖宮產術可損傷子宮內膜，引起內膜間質缺陷，瘢痕妊娠時大量滋養細胞穿過剖宮產切口生長于子宮肌層內部，常規清宮術極易引起大出血，嚴重者需切除子宮甚至危及生命[5]。因此，如何在確保患者安全的情況下，以最小損傷、最低花費解決問題，是臨床關注的重點。

童勝利[6]對不同類型瘢痕妊娠進行比較發現，Ⅲ型與Ⅱ型患者的子宮前壁下段肌層厚度均顯著小于Ⅰ型，Ⅲ型患者的血供明顯高于Ⅱ型和Ⅰ型患者。而本研究中Ⅱ型孕婦的前峽部血流分級顯著大于Ⅰ型，Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型，這可能與本研究納入的Ⅲ型病例較少有關。研究認為瘢痕妊娠術中出血量與血β-HCG、病灶體積、瘢痕妊娠分型、瘢痕肌層厚度、孕囊位置、孕囊最大徑、有無胎心、血流分級有關[7-9]。本研究中Ⅱ型患者較Ⅰ型和Ⅲ型在清宮術中出血更明顯，而術前超聲Ⅱ型患者的絨毛膜厚度顯著大于Ⅰ型。筆者認為，前峽部絨毛膜厚度可反映絨毛侵入瘢痕的范圍，前峽部絨毛膜厚度越大，其絨毛侵入瘢痕越明顯，清宮術中不易剝離，易導致出血量增多和殘留發生。本研究顯示Ⅱ型孕婦的術中出血量≥100ml的比例最高，與之相符。

研究表明瘢痕妊娠分型與治療方式選擇也存在一定的相關性[10]。本研究中有7例妊娠物殘留，超聲表現為宮腔下段前峽部區域異常回聲病灶，彩色多普勒超聲可檢測病灶內不同程度的血流信號[10]。3例在超聲引導下再次清宮；4例通過藥物治療后慢慢消失。妊娠物殘留的發生是因為孕婦妊娠物清除后殘留的滋養細胞在宮內繼續生長，表現為不同程度的血管增生和纖維化[11-12]。本研究中不同分型瘢痕妊娠孕婦治療后妊娠物殘留比較差異無統計學意義。UAE可減少子宮血供，降低清宮時大出血的發生率。聚桂醇是一種新型的泡沫硬化劑，可引起注射部位血管硬化，阻斷瘢痕處肌層的血供，從而降低清宮術中大出血的風險。本研究中UAE聯合清宮術治療的有效率為90.6%，與Maheux-Lacroix等[13]報道結果相似。超聲引導下瘢痕處聚桂醇硬化治療聯合清宮術的有效率為93.8%，比UAE略高，但兩者比較差異無統計學意義。另外兩種方法術中出血量、β-HCG轉陰時間比較無顯著差異。但UAE治療的住院時間較長，治療費用相對較高，且UAE需要影像科、介入科醫生的合作，對設備要求較高，而聚桂醇硬化操作簡單，更適于臨床推廣。目前對UAE是否存在遠期影響尚有爭議，有文獻報道UAE術后出現卵巢早衰，有學者認為UAE減少子宮動脈對卵巢的血供會對卵巢功能造成不良影響[14-15]；也有學者認為UAE聯合超聲引導下清宮術幾乎不影響卵巢功能[16-17]。本研究發現月經恢復后第7～10天進行子宮內膜容受性檢查，聚桂醇治療患者的內膜VI、VFI顯著大于UAE，表明聚桂醇不減少子宮動脈血流，對內膜血供影響更小。但本研究只分析了月經恢復后的內膜血流情況，對術后即刻、術后1周、術后1個月及長期的子宮動脈血流和卵巢血流情況及內膜容受性的影響需要后續更進一步的研究。

綜上所述，聚桂醇+清宮術和UAE+清宮術均可有效清除妊娠組織，獲得良好的治療效果。聚桂醇+清宮術住院時間短，操作簡單，且有利于子宮內膜血流恢復，更適合臨床選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–26）

（修回日期：2024–01–29）

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