失眠患者中醫體質研究現狀及其對社區失眠患者健康管理的啟示

王源循　徐霄　朱衛星　楊小龍　姚君伊

【摘要】 社區老年群體健康一直是社區衛生服務關注的重點。隨著健康中國戰略的貫徹深入，慢性病健康管理受到大眾的高度關注。失眠是社區老年群體常見癥狀之一。近年來隨著老齡化進程的加快，失眠發病率逐漸升高。臨床對于失眠的病因病機認識不足，診療效果欠佳。通過對失眠的中醫病因病機進行分析發現，體質辨識是診斷老年失眠癥的基礎辯證之一。服務包模式是近年來醫療政策改革與發展后提出并開展的新模式。如何將體質辨識應用于臨床實踐，促進在疾病診療中的應用是目前研究的熱點。通過綜述體質辨識在失眠患者中的研究與應用現狀，提出以中醫體質為基礎的失眠服務包，以期為失眠患者改善睡眠質量和生活質量，為失眠癥的學術研究提供參考。

【關鍵詞】 失眠；體質辨識；健康管理；社區衛生服務

文章編號：1672-1721（2024）02-0144-03? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?中國圖書分類號：R241.4；R256.23

失眠是社區老年群體日常診療中最常見的主訴之一，發病率高，嚴重影響患者的睡眠質量和生活質量。提高社區老年群體健康已成社區衛生服務的重點。中醫體質辨識失眠是中醫基礎辨證。加強中醫基礎理論的研究，應用服務包理念服務于社區失眠老年群體，以提高社區衛生服務能力。老年體檢和健康管理已成為社區衛生服務的重點。中醫體質辨識作為社區老年體檢和健康管理的必做項目。如何將其應用于老年失眠人群，幫助老年群體改善健康水平，提高生活質量，不少學者都開展了相關研究。

本研究將對失眠患者的中醫體質特征和相應的治療對策進行綜述，并從中探尋可用思路以指導社區老年失眠患者的健康管理。

1 失眠患者中醫偏頗體質臨床表現及治療

1.1 陰虛質

陰虛質以口燥咽干、手足心熱、潮熱虛汗等虛熱表現為主要特征。張永華認為，陰虛質者常因肝陰血不足，氣血津液虧虛，不能制陽，從而化生內熱，上擾心神，故見不寐[1]。何瓊等[2]認為病機為腎陰虧虛，不能上濟于心，心火炙盛，不能下交于腎，故致不寐。

閆利琴[3]使用艾灸配合針刺，除了神門、安眠等外，選用太溪可以強化滋陰降火之力，改善陰虛體質，兼顧體質調理與失眠治療，具有一定的臨床優勢和重要的現實意義。

1.2 陽虛質

陽虛質以畏寒怕冷喜暖、手足不溫等虛寒表現為主要特征。趙鵬飛[4]認為病機多為心陽虛衰，心神浮越，或心腎陽虛，致心腎不交。陽虛陰亦損，陰陽兩虛，致陰氣虛衰不得以斂陽或陽氣不足浮越于外，陽不入陰而失眠。

鄧艷華等[5]選用桂枝、巴戟天等，并使用中藥足浴熏洗，總有效率94.3%。王雅梅[6]觀察熱敏選穴針刺治療陽虛體質失眠患者，發現熱敏選穴針刺在改善睡眠質量、入睡時間等方面療效及遠期效果更佳。其研究對于社區失眠患者健康管理及臨床治療具有重要指導意義。

1.3 氣虛質

氣虛質以氣息低弱、氣血運行不暢、機體臟腑功能狀態低下為主要特征。何瓊等[2]認為，氣虛質主要是脾失健運，心失所養，神無所依。孫枚等[7]認為，氣虛致機體臟腑功能降低，氣機紊亂，推動及氣化功能等明顯減退，故睡眠質量低下，形成失眠。一般以益氣扶正、補虛安眠為主，除神門、三陰交為主穴外，還應配合百會、足三里、心俞和脾俞，施行毫針補法，溫針灸足三里、三陰交，改善患者睡眠質量。

1.4 特稟質

特稟質以生理缺陷、過敏反應等為主要特征，一般隨稟賦不同而情況各異，主要為先天稟賦不足所致。由于相關研究較少，暫無法論述。

1.5 痰濕質

痰濕質以形體肥胖、口黏苔膩等為主要特征。張永華認為，痰濕質者脾胃運化不利，或素有痰濕停于體內，阻滯氣機，郁久化火，火擾心神，并發不寐[1]。

涂韶恒[8]采用脾胃俞募穴刺血拔罐療法進行干預，發現該法最佳干預周期為2個周期，且在睡眠狀態維持上較常規針刺更優。

1.6 濕熱質

濕熱質以面垢油光、口苦、苔黃膩等為主要特征。張永華認為該體質者濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神，發為不寐[1]。杜琳琳等[9]認為痰熱內盛，令陽氣浮越于外，擾動心神故而不眠。

王靈姣等[10]采用中醫“三聯法”即針刺、推拿和放血，作為干預手段進行治療，總有效率達93.94%。針灸防治上，除選用神門、三陰交外，還可選用豐隆、內庭、足三里進行治療[11]，能較好地改善不寐。

1.7 氣郁質

氣郁質以神情抑郁、憂慮脆弱等為主要特征。何瓊等[2]認為，該體質者易受七情所傷，情志不遂，肝氣郁結，疏泄失常，上擾心神，心神不安而見失眠。傅杰英[12]認為，氣郁質是由于陰陽之氣運行不利，氣機出陽入陰不順，故夜寐欠佳。

針對上述情況，治療時可使用逍遙散或柴胡疏肝散等疏肝解郁，理氣導滯，失眠隨體質改善而改善[13]。劉英莉等[14]選用膻中、期門等為主穴，配穴百會、四神聰、章門等進行刺絡拔罐治療，2個月后，氣郁質評分明顯降

低，失眠改善，3個月后隨訪未有反復。

1.8 血瘀質

血瘀質以膚色晦暗、舌質紫黯等為主要特征。趙鵬飛[4]認為瘀血內阻之人，血循不暢而內阻，血失其和不能養神，易致血瘀失眠，若瘀而化火，上擾心神則導致失眠。

王琦教授認為，當辨體調體，逐瘀安神，以血府逐瘀湯加減，輔以安神定志之藥可獲奇效[15]。闞麗娜等[16]采用針刺結合放血療法進行治療，進而祛瘀通絡，以改善不寐，結果顯示總有效率為88.9%。

2 失眠患者中醫體質偏頗與失眠證型相關性

失眠屬中醫不寐病范疇，雖病因較多，但總與心脾肝腎及陰血不足有關，病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。

唐穎等[17]在對133例失眠患者進行調查分析后得出，氣郁質、陽虛質在失眠者中占比較大。左加成[18]針對老年失眠患者進行研究，發現以氣郁質，心脾兩虛證為最多見，濕熱質與痰熱內擾證聯系密切，氣郁質與肝郁化火證、陰虛火旺證有關，陰虛質與心火熾盛證有關，心虛膽怯證與氣虛質、血瘀質聯系緊密，心脾兩虛證與痰濕質有明顯相關性。

3 社區開展中醫體質調理改

通過以上研究綜述可以發現，在社區基層可考慮將體質辨識與失眠治療相結合，以治病求本為第1原則，以三因制宜中醫觀為第2原則，講求因人制宜，單人單方，對癥治療，結合社區經濟水平、文化特征等實際情況，將多元治療方案組合成服務包形式進行社區老年失眠患者的健康管理，以期取得理想效果。

3.1 服務包概述

服務包是涵蓋一系列服務或產品的組合。1993年世界銀行在《世界發展報告》中提出“基本衛生服務包”概念。這是首次將服務包理念應用于醫療衛生行業，目的是優化資源共享、降低服務成本、提高服務效率。

近些年來，隨著健康中國戰略的實施和推進，衛生醫療資源逐漸向基層下沉，國家政策也不斷地向基層縣市及農村、社區傾斜。對慢性病管理模式的不斷探索及服務包的運用，擴大了服務范圍，服務人口逐漸增多，提高了廣大人民群眾的健康水平。其中，中醫藥技術在服務包的運用中占重要地位。方銳等[19]通過服務包模式應用中醫藥技術干預兩證型（血瘀證與痰濕證）老年波動性高血壓患者，得出干預服務包可有效安全地改善患者高血壓變異性。羅麗等[20]將個性化家庭簽約服務包運用在2型糖尿病患者健康管理中，有效提高了患者用藥依從性和自我管理能力，改善了患者的糖代謝和脂代謝水平。這些都為服務包模式應用于社區健康管理提供了借鑒及指導。

本研究參照其他慢病管理方案，設計了基于中醫體質辨識的失眠服務包。

3.2 基于中醫體質辨識的失眠服務包

3.2.1 服務對象

社區偏頗體質老年（年齡≥65歲）原發性失眠癥（無明確病因，非心理因素或軀體疾病導致）患者。

3.2.2 服務內容

組建社區衛生服務中心老年偏頗體質失眠患者健康管理小組，每組保證有1名社區中醫內科醫師參與，

開展社區調查，建立健康檔案，依據睡眠狀況和體質辨識結果進行分組管理，完善隨訪制度，對重點人群定期隨訪。

社區衛生服務中心組織相關專科醫師對老年偏頗體質失眠人群開展有關專題講座和治療指導。建議社區偏頗體質失眠老年患者，結合自身實際情況，選用相應中醫健康指導改善癥狀并調理體質（比如陰虛體質者可選用三陰交、太溪等穴進行保健按壓，并多食甘涼滋潤之物）。

長期規范化管理、監測、隨訪及評估。健康管理小組建立管理工作報表（病歷報告表），形成規范化管理，定期隨訪，指導、督促患者于家中規范、安全地開展相應中醫適宜技術，填寫相關調查表格，根據調查結果及時調整干預方案。

3.2.3 配套資源

設備要求：健康教育設施，如廣播影像、指導手冊等。

場所要求：健康管理小組辦公室，主要用于與受訪者進行訪談、開展診療等。

人員要求：以中醫全科醫師為骨干，小組全體成員必須掌握中醫體質與失眠癥相關理論知識、中醫適宜技術等，并落實中醫綜合干預服務包的各項內容。

3.2.4 管理與監督

遵循相關技術規范（《國家基本公共衛生服務技術規范》《國家中醫藥管理局中醫治未病服務規范》），組織工作人員定期參與培訓，了解科研進展，并接受上級醫療機構業務指導與監督。

3.2.5 考核與評價

對健康管理小組進行考核。（1）健康宣教執行情況。如宣傳欄、指導手冊等記錄情況。（2）失眠及體質改善率。失眠及體質改善率=老年偏頗體質失眠患者癥狀及體質改善者/社區老年偏頗體質失眠患者總納入管理數×100%。

對老年偏頗體質失眠患者進行考核。（1）社區老年偏頗體質失眠患者的用藥依從性（若使用藥物）。用藥依從性=社區老年偏頗體質失眠患者實際用藥量/嚴格按照管理應服藥總量×100%。（2）社區老年偏頗體質失眠患者的適宜技術使用規范率。適宜技術使用規范率=社區老年偏頗體質失眠患者實際使用適宜技術次數/嚴格按照規定按時規范運用適宜技術次數×100%。

評價指標。（1）體質改善。采用體質量表評分評價患者體質改善情況。（2）睡眠改善。采用匹茲堡失眠質量指數問卷、中醫證候量化積分來評價患者睡眠改善情況。

綜上所述，服務包的理念適用于基層實踐，而中醫藥為服務包的多元化、個性化提供了技術基礎和實施保障。從社區最重要、最常見的健康問題入手，抓住一個技術核心（中醫體質辨識）、一種有效方式（服務包），有望使慢性病健康管理真正在社區落地。本研究所提出的基于中醫體質辨識的失眠服務包設想，可供同行借鑒，下一步將進行實證探索。

參考文獻

[1] 陳麗瓊，張永華，陳佳飛，等.張永華辨識體質調治不寐臨床經驗[J].浙江中西醫結合雜志，2020，30（5）：356-357.

[2] 何瓊，王鵬琴.中醫體質學與失眠治療[J].實用中醫內科雜志，2013，27（14）：72-73.

[3] 閆利琴.艾灸在針刺治療陰虛體質原發性失眠中的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016：16-23.

[4] 趙鵬飛.從體質辨析失眠病機[J].江西中醫藥，2012，43（5）：19-20.

[5] 鄧艷華，周男華，周建揚，等.中藥足浴熏洗治療陽虛體質失眠隨機對照研究[J].浙江中醫雜志，2017，52（1）：21-22.

[6] 王雅梅.針刺熱敏穴治療陽虛體質失眠的臨床療效研究[D].成都：成都中醫藥大學，2020：74.

[7] 孫枚，張繼芳.探討失眠與中醫體質的相關性研究[J].中國處方藥，2016，14（9）：104-105.

[8] 涂韶恒.溫針灸治療心脾兩虛型失眠的臨床研究[D].武漢：湖北中醫藥大學，2018：54.

[9] 杜琳琳，過偉峰，張蘭坤，等.清熱化痰法治療痰熱型失眠[J].中醫雜志，2018，59（22）：1965-1967.

[10] 王靈姣，黃祖波，周浩，等.中醫三聯法干預痰熱體質亞健康態失眠66例[J].四川中醫，2018，36（2）：133-135.

[11] 張孝彬.近10年針灸治療失眠腧穴規律的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2018：43.

[12] 傅杰英.中醫體質養生[M].福州：鷺江出版社，2009：10-15.

[13] 鄭璐玉，王琦.王琦教授治療氣郁質失眠經驗[J].中華中醫藥雜志，2012，27（7）：1853-1855.

[14] 劉英莉，侯獻兵，王利春.針灸治療氣郁體質疾病驗案舉隅[J].中醫藥通報，2012，11（6）：49-50.

[15] 張惠敏，張慧麗，田楊.王琦運用血府逐瘀湯治驗4則[J].安徽中醫學院學報，2012，31（5）：37-39.

[16] 闞麗娜，黃娜娜，陳亞軍，等.針刺結合放血療法治療血瘀體質失眠的臨床觀察[J].針灸推拿醫學（英文版），2018，16（1）：38-42.

[17] 唐穎，黃軍英，馬英.社區失眠癥患者中醫體質及證型分析[J].國際護理學雜志，2015，34（2）：169-171.

[18] 左加成.老年失眠病人體質與中醫證型的相關性分析[D].北京：北京中醫藥大學，2013：58.

[19] 方銳，胡鏡清，王傳池，等.兩證型老年波動性高血壓干預服務包效果評價[J].中國老年學雜志，2017，37（2）：325-329.

[20] 羅麗，康莉，李小娟.個性化家庭簽約服務包在2型糖尿病患者健康管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（7）：90-92.

（編輯：郭曉添）

基金項目：2019—2022年度黃浦區衛生健康系統中醫藥人才隊伍（ZY-2019RCTDPY-1009）

作者簡介：王源循，女，碩士，主治醫師。

通信作者：徐 霄