益氣養陰活血安神法治療高負荷頻發房性期前收縮1例

路利杰，蔡安琪，郭亞鑫，陳露瑩，蔣躍絨

摘要 頻發房性期前收縮是一種常見的心律失常，除可引起心悸、胸悶等癥狀外，還可觸發房性心動過速、心房顫動等更為嚴重的心律失常。現代醫學對于癥狀性頻發房性期前收縮常采用抗心律失常藥物，但部分病人效果不理想或出現副作用；射頻消融治療有創且費用較高，廣泛應用受限。本例病人為高負荷頻發房性期前收縮（房性期前收縮百分比61.3%），經西醫抗心律失常藥物治療效果不佳，采用益氣養陰活血安神法，以炙甘草湯加減為主，取得良好的療效。

關鍵詞頻發房性期前收縮；益氣養陰；活血安神；炙甘草湯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.038

房性期前收縮是臨床上常見的心律失常之一，其患病率隨著年齡的增長而增加［1］。過度的室上異位活動可表現為頻發房性期前收縮，在標準心電圖和24 h動態心電圖監測上被認為是良性的心律失常。但研究表明，房性期前收縮頻繁發作會引起心肌病、心房顫動和不良心血管事件［2］。頻繁房性期前收縮還會損害左心房收縮功能，促進左心房的不良重塑，引發心房顫動，導致血栓栓塞［3］。因此，頻發房性期前收縮并不是完全良性的，對高負荷頻發房性期前收縮伴明顯癥狀者應予以重視。

目前，抗心律失常藥物可降低大部分病人的頻發房性期前收縮，使癥狀明顯緩解［4］。對于頻發房性期前收縮經多種抗心律失常藥物治療無效的，采用射頻導管消融術進行治療，成功率高且并發癥少［5］。但仍有部分病人使用抗心律失常藥物效果不佳或不耐受，或因懼怕手術風險不愿行射頻消融術。中醫治療頻發期前收縮等心律失常具有獨特的優勢。中國中醫科學院西苑醫院蔣躍絨教授采用益氣活血、滋陰安神、通陽復脈為法治療經西醫抗心律失常藥物效果不佳的頻發房性期前收縮1例，治療前后分別行動態心電圖檢查，結果顯示，經治療，病人24 h房性期前收縮總數由8萬多次減少為16次，效果顯著。現報道如下。

1病例資料

病人，女，67歲，2022年6月11日以“間斷心慌乏力2個月”就診。病人2個月前出現心慌、乏力，于2022年4月30日行24 h動態心電圖示平均心率101次/min，房性期前收縮總數66 607次，冠狀動脈CT血管造影（CTA）示冠狀動脈粥樣硬化，各支未見有臨床意義的狹窄；當地醫院給予勞拉西泮1片，每日2次，普羅帕酮3片，每日3次，口服；因服用普羅帕酮覺乏力加重減量為2片，每日3次；2022年5月18日24 h動態心電圖示頻發房性期前收縮，短陣房性心動過速，房性期前收縮總數87 906個，房性期前收縮占比61.3%，其中，有2 035次單發房性期前收縮，3 310次成對房性期前收縮，17 067次房性心動過速。阜外醫院建議住院行射頻消融術，病人拒絕手術尋求中醫治療。既往高血壓病史，曾服硝苯地平控釋片或厄貝沙坦氫氯噻嗪片后心率偏快，現改用苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）5 mg，每日1次。否認家族遺傳病史，否認藥物過敏史。刻下癥見：時有心慌，乏力，氣短，自汗出，頭暈，長期嚴重失眠、多夢，每小時覺醒1次，口干，口有異味，大便可。面色萎黃少華，舌淡暗，苔薄白，脈細結代。中醫診斷：心悸（氣陰兩虛，心血瘀阻）。西醫診斷：1）心律失常，頻發房性期前收縮，陣發性房性心動過速；2）焦慮狀態；3）睡眠障礙；4）高血壓病。方用炙甘草湯加減，治療以益氣活血、滋陰安神、通陽復脈為法。處方：炙甘草12 g，生姜9 g，桂枝9 g，黨參片30 g，地黃40 g，阿膠珠6 g，麥冬10 g，火麻仁10 g，大棗10 g，醋延胡索15 g，北柴胡10 g，黃芩片12 g，郁金20 g，苦參10 g，桑寄生30 g，炒酸棗仁30 g，煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年6月25日二診，病人訴心慌、乏力、頭暈減輕，睡眠時間延長，但仍多夢易醒，氣短，晨起口干，自測心率55～99次/min，活動后心率偏快。舌邊紅，苔薄白微膩，脈細。上方加北沙參15 g養陰生津，龍齒15 g鎮靜安神，易黨參為人參10 g，苦參用量加大為15 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年7月9日三診，病人于2022年7月2日復查24 h動態心電圖示房性期前收縮總數51 223次，占總心搏的35.5%，9 845次單發房性期前收縮，7 752次成對房性期前收縮，7 326次房性心動過速，二聯律65陣，三聯律129陣，室性期前收縮483次。心慌氣短減輕，近1周晨起頭暈，乏力，喜噯氣，多夢。舌邊紅，苔薄白微膩，脈細。上方加生黃芪30 g益氣，人參改用黨參30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年7月23日四診，病人精神好轉，心慌減輕，偶有氣短，晨起皮膚紅疹，但很快消失，多夢，大便可。舌嫩紅，苔薄白，脈細結代。原方加黃芪至40 g，地黃加至50 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年8月13日五診，病人精神氣色好轉，失眠多夢較前好轉，噯氣，喜長出氣，大便調，口有異味。舌淡紅，苔薄白，脈細結代。原方加合歡皮30 g，陳皮10 g以理氣解郁、和血寧心。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年9月3日六診，病人2022年8月20日復查24 h動態心電圖示平均心率78次/min，房性期前收縮18 989次，占總心搏的17.2%；單個房性期前收縮2 898次，二聯律8陣，三聯律9陣，室性期前收縮15次。訴心慌氣短明顯減輕，精神好轉，睡眠改善，仍多夢，大便可，納可。舌淡紅，苔薄白，脈細結代。原方去陳皮。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2022年9月24日七診，病人氣短減輕，多夢，余無不適，近一個月服用絡活喜2.5 mg，每日1次，血壓控制可。舌淡紅，苔薄白，脈細。原方減用地黃至30 g，去龍齒加用煅紫石英30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年1月12日八診，病人服上方14劑后癥狀減輕，后因疫情原因未再服用。2022年12月15日新型冠狀病毒感染陽性，6 d后轉陰。2023年1月初開始自覺心率增快，有時心慌，出汗，活動后加重，牙齦腫，咽部發癢，少量白痰，大便可，睡眠欠安。舌邊齒痕，苔薄白。原方去桂枝、黨參、阿膠珠、火麻仁、大棗、苦參、煅紫石英，地黃減為15 g，加浮小麥30 g，五味子10 g，酒萸肉15 g斂汗，連翹15 g，桔梗15 g清熱利咽，瓜蔞皮30 g化痰。20劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年2月11日九診，病人心慌好轉，出汗減輕，牙齦已不腫，平時口服勞拉和佐匹克隆各1片，可睡4～5 h，大便可，少量白痰。舌邊齒痕，苔薄白。原方去連翹、瓜蔞皮，加用浙貝母30 g化痰，龍齒15 g鎮靜安神。20劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2023年3月18日十診，病人于2023年2月18日復查動態心電圖示竇性心律，平均心率為72次/min（54～100次/min），房性期前收縮16次，占總心搏數＜0.1%，室性期前收縮0次。無明顯心慌，無出汗，無煩熱，大便黏，可睡5 h。舌邊齒痕，苔薄白，脈細。守前方出入。

2討論

頻發房性期前收縮是臨床上常見的心律失常之一，屬中醫學“心悸”范疇。本病的基本病機屬本虛標實，本虛表現為氣、血、陰、陽的不足；標實表現為肝郁氣滯、肝膽郁熱、痰熱內擾、水飲凌心或心血瘀阻等。

該病人自覺心慌乏力，氣短，自汗，口干、失眠，結合舌淡暗苔薄白，脈細、結代，為氣陰兩虛、心血瘀阻，心神不寧之證。首診治以炙甘草湯加減。方中地黃用量最大，配以炙甘草旨在益心氣，養心血，通陽復脈，研究表明生地黃還兼有活血化瘀之效［6］。《本草正義》記載甘草大甘，其功止在補土，大棗入脾、胃經，配伍黨參健脾益氣，氣行于脈中以助血液運行，氣血充足則心悸止；阿膠、麥冬、麻仁滋陰養血生津，通血脈；桂枝、生姜辛行溫通，溫補心陽。病人平時有焦慮狀態，配伍醋延胡索、柴胡、郁金疏肝解郁、行氣活血。配以黃芩、柴胡取小柴胡湯意清膽解郁。苦參清熱，《名醫別錄》謂其“養肝膽氣，安五臟，定志益精”。酸棗仁清內熱以除虛煩，牡蠣滋陰潛陽、安神鎮靜。諸藥合用，陰陽并補，體現張仲景“陰陽自和者，必自愈”的思想。本例病人服藥3個月后，心慌氣短癥狀明顯改善，24 h房性期前收縮負荷由61.3%降為17.2%；9個月后，病人無明顯心慌，復查動態心電圖顯示24 h房性期前收縮僅16次，房性期前收縮負荷＜0.1%，效果滿意。

炙甘草湯出自于《傷寒論》太陽篇：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。是益氣養血、滋陰復脈的基礎方，通陽充盈意在復脈，益氣養血合以滋陰，心悸結代皆得以平。通過恢復血液在血管中的正常運行，來改善心肌缺血缺氧狀態，使心跳節律整齊，脈道得以通暢。現代研究證實，炙甘草湯在治療心律失常、冠心病、心絞痛等心血管疾病具有顯著療效，還具有抗炎、保護缺血再灌注損傷、調節心肌細胞膜離子通道、參與心房結構重構、造血等作用［7］。實驗研究證實，生地黃的主要活性成分之一為地黃多糖，其可以通過改善抗氧化酶活性、調節凋亡基因、抑制促凋亡蛋白半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）表達來保護乳鼠的心肌細胞，提高其細胞存活率，降低其凋亡率，認為生地黃在針對心肌的治療中可起到保護、改善、修復的作用。研究還發現，生地黃有明確的抗焦慮作用［8］。從現代藥理角度分析，炙甘草具有抗抑郁、調節免疫、抗心力衰竭、抗心律失常和抗炎等作用［9］。炙甘草和生地黃配伍，針對“脈結代，心動悸”主證共同發揮作用。現代藥理學研究顯示，人參和人參皂苷對心臟具有保護作用，也能改善血管運動功能，人參皂苷Re被證明可以降低心率，縮短動作電位的平臺期，并降低P波振幅。此外，人參皂苷Rg1通過抗氧化作用和鈣調節保護心肌細胞免受氧化損傷［10］。動物實驗研究發現，人參皂苷Rg1對主動脈縮窄引起的左心室肥厚有保護作用［11］。人參皂苷（Rb1、Re、Rg3和Rf1）可以改善心律失常［12］。研究發現麥冬總皂甙可預防和對抗心律失常［13］。實驗研究表明，柴胡-郁金可顯著改善焦慮癥小鼠的焦慮行為，減輕炎癥反應和氧化應激反應，有效改善病人焦慮狀態［14］。苦參、延胡索、郁金等現代研究均具有抗心律失常作用，也是陳可冀國醫大師臨證常用的治療快速性心律失常的辨病用藥［15］。

本例病人為高負荷頻發房性期前收縮，因拒絕住院行射頻消融術治療，服用抗心律失常藥普羅帕酮后不能耐受且癥狀未得到改善，動態心電圖顯示頻發房性期前收縮進一步加重，從而尋求中醫治療。在常規西藥治療的基礎上，采用中醫益氣活血，滋陰安神，通陽復脈的方法治療，獲得顯效。中醫藥在治療功能性期前收縮方面具有顯著優勢，局限性在于個體化辨證論治療效評價缺乏充足的臨床試驗數據支撐，應在今后加強研究。

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（收稿日期：2023-07-13）

（本文編輯鄒麗）