王曉峰教授治療慢性心力衰竭用藥規(guī)律探析

杜峣楠，姚明，陳思言，張文，王俊祥，曹宇，王曉峰

摘要 目的：采用SPSS 25.0和IBM SPSS Modeler 18.0軟件分析王曉峰教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律。方法：收集整理2018年1月1日—2018年12月31日新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王曉峰教授門診診治的慢性心力衰竭病人的門診病歷資料，并進行頻數(shù)統(tǒng)計、關聯(lián)規(guī)則、聚類等分析。結(jié)果：共篩選出54首處方，包含中藥117味，使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。關聯(lián)規(guī)則分析顯示，出現(xiàn)頻率較高的藥物組合有：當歸-丹參，當歸-麥芽，當歸-川芎；當歸-郁金-丹參，當歸-麥芽-丹參，當歸-茯苓-丹參；當歸-麥芽-郁金-丹參，當歸-黃芪-郁金-丹參，當歸-茯苓-麥芽-丹參等。藥物聚類分析挖掘出太子參-麥冬、半夏-薤白、黃芪-黨參、當歸-丹參等常用藥對及太子參-麥冬-遠志-酸棗仁-郁金、白術-牛膝-澤瀉-葶藶子-當歸-丹參-麥芽-浙貝母、黃芪-黨參-茯苓-紅花-全瓜蔞-炙甘草-桃仁、延胡索-厚樸-砂仁-紫蘇梗-山楂-雞內(nèi)金、半夏-薤白-瓜蔞皮-桔梗-川芎-首烏藤-陳皮-赤芍等5首新處方。結(jié)論：王曉峰教授治療慢性心力衰竭以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法，重視心血、心神的相關性，氣陰同補、心脾同調(diào)、扶正祛邪。

關鍵詞慢性心力衰竭；用藥規(guī)律；王曉峰

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.007

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率較高［1］。發(fā)達國家成年人慢性心力衰竭患病率為1%～2%，而70歲以上的老年人則超過10%，患病率隨年齡的增加而增長［2］。我國慢性心力衰竭患病率約為0.9%，且逐年升高［3］。臨床研究表明，中藥具有不良反應少、安全性好及多靶點、多環(huán)節(jié)、多種機制抑制慢性心力衰竭的特點，能改善病人運動耐量、提高生活質(zhì)量，聯(lián)合中藥治療心力衰竭優(yōu)于單純西藥治療［4］。王曉峰教授秉承痰瘀同源、同病、同治的學術思想［5］，對心力衰竭有從中醫(yī)證候研究［6］到實驗研究［7］再到臨床研究［8-9］的系統(tǒng)研究成果，結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)制了芪紅系列方、芪紅散和芪紅膠囊，經(jīng)研究證實療效顯著［8-9］。本研究通過對王曉峰教授治療慢性心力衰竭的醫(yī)案進行收集、整理，采用頻數(shù)、關聯(lián)規(guī)則、聚類等分析方法，挖掘王曉峰教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律，探析其臨證經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1病例來源

收集整理2018年1月1日—2018年12月31日新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王曉峰教授門診診治的慢性心力衰竭病人的門診病歷資料，包括姓名、性別、年齡、既往史、特殊嗜好史、診斷、中醫(yī)四診、辨證分型、方名、用藥及用法等資料。

1.2納入與排除標準

納入標準：符合慢性心力衰竭診斷標準；門診病人，性別不限，年齡≥18歲；病例資料完整，至少包括姓名、性別、年齡、診斷、中醫(yī)四診資料、辨證分型、方名、用藥及用法等內(nèi)容。排除標準：診次不完整的，缺少納入標準要求的資料導致病案不完整者；中醫(yī)四診資料不全的病人；目前治療主要矛盾為非慢性心力衰竭及慢性心力衰竭合并癥者；未將中藥內(nèi)服處方作為主要治療方法或處方無效者；單味藥方的病例。

1.3處方錄入與核對

對符合納入標準的病例參照《中醫(yī)診斷學》第9版教材、《中藥學》第9版教材、《中醫(yī)內(nèi)科學》第9版教材及《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》進行術語標準化數(shù)據(jù)整理。并由雙人負責數(shù)據(jù)錄入審核，以確保數(shù)據(jù)準確性。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行藥物的頻率分布、聚類分析。采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對用藥進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2結(jié)果

2.1藥物使用頻率

共獲得54首處方，涉及117味中藥，其中使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。詳見圖1、表1。

2.2關聯(lián)規(guī)則

采用IBM SPSS Modeler 18對藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析。將數(shù)據(jù)整理成0和1的格式，即如果用了這味藥物標記為1，沒用這味藥物標記為0。通過源節(jié)點，導入IBM SPSS Modeler 18軟件中，將數(shù)據(jù)類型選擇為標記，角色為兩者，與圖選項板下的網(wǎng)絡節(jié)點相連接，選擇所有藥物，按照連接強度為低、中、高制作網(wǎng)絡圖。在模型選項板下，把Apriori節(jié)點與類型節(jié)點相連接，按照預定義角色，設置最低支持度10%，最小置信度90%，最大前項為5，對藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，共產(chǎn)生1 514條規(guī)則。詳見圖2、表2～表4。

2.3聚類

對出現(xiàn)頻率≥10次的藥物進行聚類分析。將數(shù)據(jù)導入SPSS 25.0中，選擇分析菜單，系統(tǒng)聚類里的R型聚類，由于預先不知道分類情況，聚類成員設置為5～10類進行探索性分析，連接方式為組間連接，方法為皮爾遜相關系數(shù)，對個案進行聚類，獲得常用藥對。詳見表5。

聚類樹狀圖所示，新處方分別為：1）太子參、麥冬、遠志、酸棗仁、郁金；2）白術、牛膝、澤瀉、葶藶子、當歸、丹參、麥芽、浙貝母；3）黃芪、黨參、茯苓、紅花、全瓜蔞、炙甘草、桃仁；4）延胡索、厚樸、砂仁、紫蘇梗、山楂、雞內(nèi)金；5）半夏、薤白、瓜蔞皮、桔梗、川芎、首烏藤、陳皮、赤芍。詳見圖3。

3討論

3.1王曉峰教授對慢性心力衰竭的認識

王曉峰教授認為慢性心力衰竭多屬中醫(yī)學“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。認為心力衰竭為正虛邪實之證，正虛與邪實互為因果，虛實夾雜，而心肺氣虛是其發(fā)生發(fā)展的根本病機。故以扶正祛邪、痰瘀同治為指導思想，以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法，并重視氣血水的病理相關性，重視心血、心神的相關性，重視氣陰同補、心脾同調(diào)。

3.2用藥頻次和用藥高頻組合分析

藥物頻次統(tǒng)計顯示，王曉峰教授使用頻次和頻率較高的10味中藥分別為當歸、丹參、郁金、麥芽、茯苓、川芎、黃芪、陳皮、桃仁和赤芍。當歸、丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，郁金、川芎理氣活血，黃芪大補元氣，茯苓、陳皮利濕化痰，麥芽和胃消食。關聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，高頻的藥物組合有：當歸-丹參，當歸-麥芽，當歸-川芎，丹參-瓜蔞皮，當歸-瓜蔞皮；當歸-郁金-丹參，當歸-麥芽-丹參，當歸-茯苓-丹參，當歸-黃芪-丹參，當歸-川芎-丹參；當歸-麥芽-郁金-丹參，當歸-黃芪-郁金-丹參，當歸-茯苓-麥芽-丹參，當歸-茯苓-郁金-丹參，當歸-川芎-郁金-丹參等。在用藥頻次上，活血、益氣、理氣、化痰功效的藥物出現(xiàn)頻次最高；高頻藥物組合主要為理氣活血、益氣活血、健脾利濕藥物的搭配，體現(xiàn)了王曉峰教授痰瘀同治、益氣溫通的基本治法。

3.3常用藥對分析

王曉峰教授善用藥對，聚類分析顯示，常用藥對有：太子參-麥冬、半夏-薤白、黃芪-黨參、當歸-丹參。太子參配伍麥冬氣陰同補，黃芪與黨參、半夏與薤白、當歸與丹參均屬相須為用，為補氣養(yǎng)陰、健脾益氣、通陽化痰、活血化瘀的經(jīng)典搭配。除此之外，結(jié)合典型醫(yī)案分析發(fā)現(xiàn)，王曉峰教授在用藥方面還有自己獨特的用藥經(jīng)驗。王曉峰教授善用黃芪配伍紅景天，能大補元氣，振奮心陽，新疆地處高寒地區(qū)，需要服用紅景天，因為紅景天可提高血紅蛋白攜氧量，改善心肌供氧，對于心力衰竭心肺氣虛證非常適用，黃芪、紅景天也是王曉峰教授經(jīng)驗方芪紅散的君藥。葶藶子配伍澤瀉利水消腫，葶藶子能瀉肺平喘、利水消腫，具有強心、利尿等藥理作用，澤瀉利水消腫，見有水飲內(nèi)停的各種證候均適用，也是芪紅散的重要組成。瓜蔞皮配伍郁金理氣活血，瓜蔞皮寬胸理氣，郁金行氣而不傷陰，常用于兼見氣滯心胸的各類心力衰竭證候。

3.4新處方分析

使用頻率≥10次的藥物聚類分析挖掘出5個新處方。處方1益氣養(yǎng)陰、寧心安神：太子參-麥冬-遠志-酸棗仁-郁金，由生脈散加減變化而來，太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，郁金行氣化瘀，適用于氣陰兩虛、心血瘀阻證，心脈失養(yǎng)致心神不寧，故配伍遠志、酸棗仁寧心安神，郁金還能清心除煩，體現(xiàn)了重視氣陰同補，重視心血和心神相關性的診療經(jīng)驗。處方2健脾益氣、理氣活血：黃芪-黨參-茯苓-紅花-全瓜蔞-炙甘草-桃仁，由芪紅散、四君子湯化裁而來，黃芪、黨參、茯苓、甘草健脾益氣，紅花、桃仁、瓜蔞理氣活血，適用于氣虛血瘀證，全瓜蔞還能理氣化痰，體現(xiàn)了痰瘀同治的治法。處方3理氣化痰、運脾和胃：延胡索-厚樸-砂仁-紫蘇梗-山楂-雞內(nèi)金，由半夏厚樸湯變化而來，厚樸、砂仁、紫蘇梗理氣、運脾、化痰，山楂、雞內(nèi)金消食和胃，延胡索、山楂理氣活血，適用于痰濕困阻證。處方2和處方3均體現(xiàn)了重視脾胃功能失調(diào)，重視心脾同調(diào)的診療經(jīng)驗。處方4活血利水、燥濕化痰：白術-牛膝-澤瀉-葶藶子-當歸-丹參-麥芽-浙貝母，由苓桂術甘湯合芪紅散加減變化而來，當歸、丹參、牛膝活血化瘀，葶藶子、澤瀉、白術、浙貝母利水消腫、燥濕化痰，適用于痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯證，體現(xiàn)了重視痰飲、瘀血病理相關性的診療經(jīng)驗。處方5燥濕化痰、理氣活血：半夏-薤白-瓜蔞皮-桔梗-川芎-首烏藤-陳皮-赤芍，為心痛寧方（沈?qū)毞淌诮?jīng)驗方，由血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減）加減而來，半夏、薤白、瓜蔞皮、桔梗、陳皮理氣燥濕化痰，川芎、赤芍活血化瘀，適用于痰瘀互結(jié)證，體現(xiàn)了痰瘀同治的基本治法，同時配伍首烏藤寧心安神，也體現(xiàn)了重視心血和心神相關性的診療經(jīng)驗。處方4偏重于治療水飲、瘀血互結(jié)，處方5偏重于治療痰濁、瘀血互結(jié)，體現(xiàn)了王曉峰教授對于痰瘀同治的深刻體會，“痰”既包括痰濁，也包括痰飲，以痰濁為主還是以水飲為主，需要細心鑒別，在用藥上也有差異。經(jīng)驗方芪紅散是王曉峰教授治療慢性心力衰竭的常用方，王曉峰教授在用方上靈活變通。心肺氣虛、血瘀水停證以芪紅散加減；心脾氣虛、血瘀水停以芪紅散合四君子湯加減；痰瘀互結(jié)證選用心痛寧方合芪紅散加減，痰濕困阻中焦合用半夏厚樸湯；氣陰兩虛、血瘀水停證以生脈散合芪紅散加減；陽氣虧虛、血瘀水停證，選用苓桂術甘湯合芪紅散加減。

綜上所述，從藥物使用頻次和高頻藥物組合來看，體現(xiàn)了王曉峰教授治療慢性心力衰竭以痰瘀同治、益氣溫通為主要治法的特點。從常用藥對、新處方來看，王曉峰教授除了以上基本治法之外，還善用補氣養(yǎng)陰、理氣活血、寧心安神、理氣運脾、消食和胃之品。以扶正祛邪、痰瘀同治為指導思想，在痰瘀同治、益氣溫通的基礎上，重視氣血水的病理相關性，重視心血、心神的相關性，重視氣陰同補，重視心脾同調(diào)，為現(xiàn)代臨床治療慢性心力衰竭提供了可供學習的診療思路和治療經(jīng)驗。

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（收稿日期：2022-06-11）

（本文編輯鄒麗）