“諸痛癢瘡,皆屬于心”理論探析及在皮膚疾病中的應用?

胡妮娜,杜 松,蔡秋杰,徐 惠,王星力

(1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700;3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700)

“諸痛癢瘡,皆屬于心”出自《素問·至真要大論篇》,是病機十九條之一,可以用來概括具有“痛”“癢”“瘡”表現的疾病病機。病機十九條的內容被歷代醫家奉為經典,自《黃帝內經》之后,眾多醫家均各有發揮,用來指導臨床,對后世中醫學理論和實踐的發展影響深遠[1-4]。本文基于“諸痛癢瘡,皆屬于心”理論,探討難治性皮膚病的發病機制及治療方法,并結合蔡秋杰教授臨床典型案例分析,以期為臨床治療相關疾病提供新思路。

1 理論概述

1.1 “諸痛癢瘡”的認識

歷代醫家對“諸痛癢瘡”的理解,認識有二,一是由“瘡”引起的疼痛和瘙癢的感覺,都與心有關系,如明代張介賓《類經》中“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢,心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也”[5]202;二是將“痛”“癢”“瘡”分為三種癥狀來理解,認為發病為疼痛、瘙癢以及皮膚的瘡疹的疾病,均可以從心論治,如金代劉完素《素問玄機原病式》中“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也”[6]34。

1.2 “皆屬于心”的認識

歷代醫家對于“皆屬于心”中“心”的認識不盡相同,一是認為“心”為心臟本身出現的疾病,可導致“痛癢瘡”的問題,如唐代王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中注“心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍,生于心也”[7];二是部分醫家認為“心”指“心火”,“痛癢瘡”的病證是由心火引起,如金代劉完素在《素問玄機原病式》中提到“諸痛癢瘡,皆屬心火”,后世醫家多宗此說,如明代李中梓《內經知要》對此內容注釋為“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢,心主熱,火化之,故痛癢諸瘡,皆屬于心也”[8]。清代吳謙《醫宗金鑒》中對此內容理解為“癰疽原是火毒生,經絡阻隔氣血凝”[9]。

2 病因病機

難治性皮膚病是指發病機制尚不明確、病程較長、療效通常不理想、易反復性發作的皮膚病,如銀屑病、紅斑狼瘡、白癜風、皮肌炎、斑禿、濕疹等等,治療難度大[10-12],嚴重影響患者的正常工作和生活[13]。皮膚作為人體最大的器官,皮膚疾病不僅僅是皮膚局部出現病損,同時與所屬臟腑功能的失衡關系密切。難治性皮膚病反復發作、遷延難愈,會由本身的皮膚問題、臟腑問題,發展為“久病入絡”“久病耗血”“久病傷陰”,從而影響“心”的生理功能,他臟及心,心功能失常,又致使皮膚疾病進一步反復及加重病情。

2.1 血脈失司,肌膚失養,易生瘡癢

《黃帝內經》中有“心主身之血脈”(《素問·痿論篇》)、“夫脈者,血之府也“(《素問·脈要精微論篇》),更強調“諸血者,皆屬于心”(《素問·五臟生成篇》)。心主血,血行脈中,心與脈密切相連,脈是血液運行的通道,心有推動血液在脈管中運行以榮養全身的功能。心主血脈的功能正常,則表現為心氣充沛、脈道通利及血液充盈。若心主血脈的功能失司,則心氣不足無力推動血液運行,血滯于脈內,日久郁而化熱,易生瘡變,正如明代申斗垣《外科啟玄》所載“大凡瘡瘍皆由五臟不和,六腑壅滯,則令經脈不通而所生焉”(《卷之一·明瘡瘍大便秘結論》)[14]。心血不足,脈中無血可運,肌膚失養,則易肌膚枯槁病癢而難愈,即《黃帝內經》“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”(《素問·生氣通天論篇》),清代《唐容川醫學全書》中有“此言諸瘡,或血分凝結,阻滯其氣,氣與血爭則痛”[15]54,民國孫沛《黃帝內經素問注解》中亦有“血液滯而不通則痛”[16],可知痛、癢、瘡三者皆與此密切相關。

2.2 情志失節,氣機逆亂,瘡瘍反復

心具有主宰作用,又稱主神明或主神志,是指心有統帥全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動和主司精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。心的氣血、陰陽健運,人的情志則平靜,精神內守,不易生病。病理情況下,心氣血、陰陽出現問題,則神無所守,臟腑氣機逆亂,出現疾病。反之情志太過也會造成心主神志功能失調,在難治性皮膚病中,因為焦慮、壓力或情志的太過,出現神經性皮炎、斑禿、汗皰疹、蕁麻疹等皮膚問題,說明了部分皮膚問題與心主神志相關。明代張介賓《類經·臟象論》云“魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺也”[5]33。唐代王冰《重廣補注黃帝內經素問》曰“心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍,生于心也”[7]。心主神明,痛癢是由心而覺出[4]。更有學者研究證實,由于長期焦慮、精神緊張等不良精神刺激的影響,會誘發或加重皮膚病,而瘙癢及皮損又會給患者帶來生理和精神壓力,形成惡性循環[17-18]。

2.3 心為火臟,心火熾盛,易作痛癢

心位于胸中,五行屬火,為陽中之陽,故稱為陽臟,又稱為火臟,《唐容川醫學全書·臟腑病機論》有“蓋心為火臟,燭照事物”[15]69。明代馬蒔《黃帝內經素問注證發微》載有“蓋心屬火,故火甚則瘡痛,火微則瘡癢,皆屬之于心也”[19],張景岳在《類經·病機》中指出“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢”,李中梓《內經知要·病能》也說“熱微則瘡癢”。心在五行屬火,劉完素《素問玄機原病式》進一步指出“諸痛癢瘡瘍,皆屬心火”“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也”[6]34,說明了痛、癢、瘡與心主火密切相關。

2.4 久病傷氣,痰瘀互結,病情纏綿

心氣不足、血脈失司、情志失節以及心火熾盛日久,以致心君主失司,累及各個臟腑,久病入絡,更傷心陽、痰瘀互結。葉天士《臨證指南醫案》中“凡經主氣,絡主血,久病血瘀”“初為氣結在經,久則血傷入絡”[20]。張景岳在《景岳全書》中有“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎”[21],可知五臟六腑俱能生痰。氣血久傷,“久病多瘀”“久病多痰”,痰瘀互結,凝而入絡,造成皮膚疾病的難治和久治不愈。

3 治法方藥

《素問·靈蘭秘典論篇》載“心者,君主之官也,神明出焉”,《備急千金要方·卷十三心臟方·心臟脈論第一》指出“論曰：心主神。神者,五臟專精之本也。為帝王監領四方,夏旺七十二日,位在南方,離宮火也”[22],說明心是人體生理活動和心理活動的總指揮,五臟相關,心神正常,則各臟腑便協調合作,健康有序;若君主不力,群臣無首,國家癱瘓,即心不藏神,指揮調度不力,疾病反復不愈。對于難治性反復發作的皮膚疾病,除了從所屬臟腑論治,還要從養心血、溫心陽、通心脈、安心神等角度論治,才能從根本上起沉疴、祛頑疾。

蔡秋杰教授臨床遇反復治療無效的難治性皮膚疾病,已由他處或清解解毒,或健脾利濕,或養血祛風潤燥,或疏風止癢,或活血化瘀等治法均無效的病例,基于“諸痛癢瘡,皆屬于心”的理論基礎,從心論治,治以益氣養心、活血化瘀、養血安神、祛風止癢,方藥以生脈飲合瓜蔞薤白半夏湯化裁而成,藥物組成：生黃芪20 g,黨參15 g,麥冬10 g,黃連10 g,瓜蔞15 g,薤白15 g,清半夏10 g,赤芍15 g,川芎15 g,白鮮皮20 g,苦參10 g,夜交藤30 g,炒酸棗仁20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。方中組成有益氣養心的生脈飲;有針對痰瘀互結的瓜蔞薤白半夏湯,化痰解瘀,以通心氣;加清熱解毒的黃連,以清心火,并引諸藥入心經;用養血行血的赤芍、川芎,既有治風先治血,血行風自滅之效,又達活血養血化瘀之功;佐以清熱燥濕、祛風止癢的白鮮皮、苦參,以解難治性皮膚病瘙癢、癢痛癥狀;取養心安神之夜交藤、炒棗仁,以行養心安神,以解情志因素所致病情反復;最后加入鎮心安神、軟堅散結的生龍骨、生牡蠣,以安心神、斂陰潛陽、收斂癢瘡。全方寒熱并用、虛實兼治,共奏養心安神、活血祛風、清心鎮心之功。

4 驗案舉隅

患者,女,58歲,2019年9月18日初診。銀屑病20余年,冠心病、高血壓10余年,抑郁史2年,均用西藥維持(具體用藥不詳)。現周身皮損,色暗紅起皮屑,見圖1-1,瘙癢甚影響情緒,乏力、胸悶、氣短,心煩,入睡難,面肌痙攣,血壓140/80 mmHg,心電圖示：V1～V3T波倒置,舌淡紅苔白膩脈滑。證屬心陽不足,痰瘀互結。治以益氣化痰、養血安神。以生脈飲合瓜蔞薤白半夏湯加味：生黃芪30 g,黨參15 g,麥冬10 g,黃連10 g,瓜蔞15 g,薤白15 g,清半夏10 g,赤芍15 g,川芎15 g,白鮮皮20 g,苦參10 g,夜交藤30 g,炒酸棗仁20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,14劑免煎顆粒,日1劑,分兩次早晚開水沖服。

1-1.2019年9月18日患者就診皮損情況圖;1-2.2019年10月9日患者就診皮損情況圖;1-3.2019年10月30日患者就診皮損情況圖;1-4.2020年1月8日患者就診皮損情況圖

2019年10月9日二診。周身皮損由暗紅轉為鮮紅,見圖1-2,仍瘙癢,余癥均減。效不更方,上方去赤芍、川芎、炒酸棗仁,加烏梢蛇5 g、白芍15 g、當歸15 g、鉤藤20 g,14劑免煎顆粒,日1劑,分兩次早晚開水沖服。

2019年10月30日三診。患者停藥一周。周身皮損明顯好轉,未見新發,干屑脫皮明顯減少,見圖1-3,瘙癢和其他癥狀基本不顯。多夢、心悸加柏子仁、炒酸棗仁,頸肩不適加葛根、桑枝,便干加當歸、火麻仁,守方加減二月余,至2020年1月8日,周身皮損基本好轉,見圖1-4。后隨訪1年未有反復。

按語：本案中銀屑病屬中醫學白疕的范疇,又名“松皮癬”“白殼瘡”等。《外科大成》首次提出了“白疕”的病名,“白疕,膚如疹疥,色白而癢,搔起白屑,俗呼蛇風”。本病多由素體營血虧虛、血熱內蘊、化燥生風所致。患者年老氣血已虛,證候顯示心陽虛衰之象,根據“諸痛癢瘡,皆屬于心”的理論基礎,可從溫補心陽入手,予以生脈飲和瓜蔞薤白半夏湯。本病發生也與營血失于流通有關,患者年老體虛,氣血虛衰,故皮膚失于濡養。《黃帝內經》中有“營氣不從,逆于肉里乃生癰腫”的理論,而營血為心所主,即所謂“心主血脈”。此病日久,久病傷氣,氣虛瘀結于脈中,應及時益氣養血、活血化瘀,加川芎、赤芍。加白鮮皮、苦參清熱燥濕、祛風止癢以緩解病患處瘙癢之癥。本案中患者皮膚問題與心主神志相互影響,導致患者入睡困難,故加入夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣,以養心血、鎮心神。該患者守法加減服用中藥4月余,周身皮損癥狀減輕,諸癥基本不顯。

心為人體的“君主之官”,以其“心主神志”“心主血脈”“心為陽臟”等生理功能,統領五臟六腑、四肢百骸的氣血運行,當人體臟腑氣血陰陽出現逆亂,久病必損及心臟的功能,外損心陽,內擾心營,暗耗心血。當疾病遷延難愈時,尤其是臨床難治性皮膚病,除了考慮“肺主皮毛”“脾主運化”外,還要多考慮“諸痛癢瘡,皆屬于心”的病機變化,辨明病機,為提高臨床療效提供更多的思路和方法。