基于“陽(yáng)化氣,陰成形”探討烏梅丸治療代謝綜合征的臨床運(yùn)用?

王曉翠,郭夢(mèng)婷,呼延昕娜,張昊東,牛 陽(yáng)△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)寧夏區(qū)域高發(fā)病中西醫(yī)結(jié)合防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)少數(shù)民族醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,銀川 750004;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)理學(xué)院,銀川 750004)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MetS)是包含腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖一系列心腦血管疾病危險(xiǎn)因素在內(nèi)的一組臨床綜合征,其核心病機(jī)為糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗,全球患病率約為世界人口的四分之一[1]。此外,MetS也是癌癥、慢性腎病等多種慢性、重大疾病的促發(fā)因素。減重、降糖、降壓、調(diào)脂等是MetS的常規(guī)治療,患者往往同時(shí)口服至少三種藥物,對(duì)其身(脾胃功能)心(心理健康)造成一定影響。根據(jù)MetS臨床表現(xiàn),將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肥滿(mǎn)”“脾癉”“消渴”等疾病范疇,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也從臨床實(shí)踐、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多方面驗(yàn)證了中醫(yī)藥治療本病療效肯定。MetS中醫(yī)病機(jī)多為肝脾腎及三焦氣化功能失調(diào),但《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“生之本,本于陰陽(yáng)”和“陽(yáng)化氣,陰成形”之論,清末著名醫(yī)家鄭欽安提出“一病有一病之陰陽(yáng)……人身之五氣還是一氣,三焦還是一焦,萬(wàn)病總是在陰陽(yáng)之中”[2]121,基于此,結(jié)合MetS發(fā)病、病機(jī)演變和臨床表現(xiàn),認(rèn)為內(nèi)外因作用下“陽(yáng)化氣不足”是MetS發(fā)生發(fā)展的根本機(jī)理,提出將扶陽(yáng)法貫穿于MetS治療始終的思路,并以《傷寒論》烏梅丸作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減辨治。

1 “陽(yáng)化氣,陰成形”高度概括了機(jī)體正常新陳代謝的過(guò)程和本質(zhì)

《素問(wèn)·寶命全形論篇》指出“人生有形,不離陰陽(yáng)”,《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》進(jìn)一步闡釋為“陽(yáng)化萬(wàn)物之氣,而吾人之氣由陽(yáng)化之;陰成萬(wàn)物之形,而吾人之形由陰成之”[3]。故功能與形質(zhì)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一是人體正常生命活動(dòng)的內(nèi)在生理基礎(chǔ),由此氣血津液得以正常輸泄而維持機(jī)體陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,新陳代謝是生命活動(dòng)最基本的特征,是機(jī)體與環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)和能量交換而實(shí)現(xiàn)自我更新的過(guò)程,包括物質(zhì)代謝和能量代謝兩方面[4]。其中物質(zhì)分解代謝主要表現(xiàn)為消耗機(jī)體形質(zhì)如津血、精微物質(zhì)(糖、脂、蛋白質(zhì))、肌肉等而釋放能量(氣),以推動(dòng)機(jī)體各項(xiàng)生命活動(dòng)正常進(jìn)行,可視為陽(yáng)之化氣的功能體現(xiàn);物質(zhì)合成代謝主要表現(xiàn)在儲(chǔ)存能量(氣)而將其轉(zhuǎn)變?yōu)榻蜓⒕⑽镔|(zhì)、肌肉等形質(zhì),以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可視為陰之成形的功能體現(xiàn)[5-6]。由此可見(jiàn),“陽(yáng)化氣,陰成形”理論高度概括了機(jī)體新陳代謝的過(guò)程和本質(zhì)?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,鄭欽安指出“陽(yáng)統(tǒng)乎陰,陽(yáng)者陰之主也”[2]50,皆是強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的主導(dǎo)地位——陽(yáng)氣是激發(fā)和推動(dòng)全身功能活動(dòng)的原始動(dòng)力。

2 “陽(yáng)化氣”功能失調(diào)是MetS的基本病機(jī)

2.1 “陽(yáng)化氣”不足是MetS的發(fā)病前提

MetS多由單純肥胖/超重狀態(tài)進(jìn)展而來(lái)[7]。流調(diào)研究結(jié)果表明,MetS患者中合并腹型肥胖和血脂異常者比例可達(dá)69.61%[8],氣虛、陽(yáng)虛、氣滯是此類(lèi)患者的常見(jiàn)中醫(yī)證素[9-12],說(shuō)明在MetS發(fā)病之初即可存在陽(yáng)化氣不足的基本病機(jī),可分為兩種情況：其一為陽(yáng)氣之?dāng)?shù)量和功能均下降,致使臟腑失卻溫養(yǎng)而功能減退;其二為陽(yáng)氣之?dāng)?shù)量正常,但郁滯于體內(nèi)而不能發(fā)揮正常的化氣功能,臟腑功能隨之受阻,即如“土壅木郁”之意。現(xiàn)代研究證實(shí),肥胖者體內(nèi)主要合成白色脂肪以?xún)?chǔ)存能量,機(jī)體產(chǎn)能不足,即陽(yáng)不化氣,進(jìn)而可出現(xiàn)血糖、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)含量增加,而肉桂、鹿角膠等扶陽(yáng)藥物可促進(jìn)白色脂肪棕色化,增加產(chǎn)能,降低體重和血糖、血脂水平[13-14],即增強(qiáng)陽(yáng)化氣功能。此外,高密度脂蛋白(HDL)作為抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白和冠心病的保護(hù)因子,能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝,MetS患者常出現(xiàn)該數(shù)值降低,表明膽固醇的分解代謝減弱,亦可視為陽(yáng)不化氣的具象表現(xiàn)。

2.2 “陰成形”有余和伏火環(huán)境是MetS發(fā)病和進(jìn)展的重要條件

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,《金匱要略·水氣病脈證并治》云“血不利則為水”,故陽(yáng)不化氣時(shí)可形成瘀血、痰濁、水濕等有形之陰邪,三者相互膠結(jié),阻于脈內(nèi),損傷血管內(nèi)皮功能,則血液黏稠度增加、血小板聚集、炎癥因子釋放、微血栓形成,是MetS后期并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病以及腎病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15-17]。此外陽(yáng)不化氣時(shí),物質(zhì)分解代謝能力下降而致病理產(chǎn)物堆積,故實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見(jiàn)血液TC、TG、血糖、尿酸等代謝性指標(biāo)升高,是為“陰成形”有余的直觀體現(xiàn)。

臨床觀察MetS患者常表現(xiàn)出惡熱多汗、口臭、喜涼飲、舌邊尖紅赤、苔黃、小便味重色黃等熱象,說(shuō)明其發(fā)病還與火熱之內(nèi)環(huán)境相關(guān),如李佳鑫等[18]指出“血中伏火”是糖尿病出現(xiàn)微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎病、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。張景岳說(shuō)“邪氣有余即為火”[19]1845,伏火本質(zhì)為郁熱、壯火,其形成不外乎陽(yáng)不化氣和陰邪凝滯,即“邪迫于陽(yáng),氣不得宣暢,壅瘀生熱”[20]。張景岳稱(chēng)壯火為亢烈的陽(yáng)氣,“亢烈之火反害物”[19]28,可消蝕元?dú)夂完幘?、津液、肌肉、精微物質(zhì)等機(jī)體正常形質(zhì),不僅加劇陽(yáng)不化氣和陰邪凝滯的程度,促使動(dòng)脈粥樣硬化形成而向心腦血管并發(fā)癥階段進(jìn)展,還進(jìn)一步產(chǎn)生了陰虛的病理變化,而陰虛內(nèi)熱和陰虛陽(yáng)亢分別是糖尿病和高血壓的基本病機(jī)。如此氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣滯、郁熱、陽(yáng)亢、痰濕、血瘀等多種病理因素相互疊加,形成惡性循環(huán),見(jiàn)圖1,從而造成MetS患者所表現(xiàn)出的腹型肥胖或形體消瘦、煩躁焦慮、眩暈頭痛、失眠多夢(mèng)、口干舌燥、消谷善饑、舌瘦干紅少津或舌邊尖紅苔濁膩、大便秘結(jié)、肌膚干燥瘙癢、肢體末端發(fā)涼、腰酸腰痛、夜尿頻等寒熱、虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜的局面。

圖1 代謝綜合征發(fā)生發(fā)展的中醫(yī)病機(jī)圖示

3 扶陽(yáng)法是治療MetS的基本治則

基于MetS陽(yáng)不化氣為本、陰邪凝滯和伏火形成為標(biāo)的認(rèn)識(shí),提出重在扶陽(yáng)治療MetS的思路。“扶”,為扶助、支援、扶持之意[21],臨證還需仔細(xì)分辨氣虛、陽(yáng)虛、陰虛的漸進(jìn)層次以及氣滯化熱、壯火形成和陰邪凝滯的程度,“病在陽(yáng)者,扶陽(yáng)抑陰,病在陰者,用陽(yáng)化陰”[22]180,將恢復(fù)正常陽(yáng)化氣功能作為貫穿于MetS疾病始終的基本治則。

4 烏梅丸加減辨治MetS的具體運(yùn)用

烏梅丸出自《傷寒論》,原方由烏梅三百枚(苦酒浸漬)、黃連十六兩、干姜十兩、附子六兩、細(xì)辛六兩、桂枝六兩、人參六兩、黃柏六兩、當(dāng)歸四兩、蜀椒四兩組成,其中烏梅為君藥,性平味酸澀,具有生津止渴和收斂固澀的功效。彭子益認(rèn)為本方所治疾病病機(jī)為“水寒火熱,木枯土敗”[23]29,現(xiàn)代運(yùn)用多遵從之。但筆者認(rèn)為本方辛熱藥占據(jù)一半,重在溫陽(yáng)、通陽(yáng)以化氣,與他藥配伍,可通過(guò)益氣溫陽(yáng)、斂固陰津、通陽(yáng)化氣、清泄伏火、疏通氣機(jī)等多層次、多維度(圖2)途徑恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平和狀態(tài)。以下嘗試分別從扶陽(yáng)抑陰和用陽(yáng)化陰的角度闡述烏梅丸重在扶陽(yáng)以治療MetS的具體運(yùn)用。

圖2 烏梅丸治療代謝綜合征的多層次、多維度途徑

4.1 病在陽(yáng)者,扶陽(yáng)抑陰

鄭欽安說(shuō)“陽(yáng)氣充足,則陰氣全消,百病不作;陽(yáng)氣散漫,則陰邪立起”[2]52,揭示了扶陽(yáng)抑陰法的基本內(nèi)涵,包括補(bǔ)氣和補(bǔ)陽(yáng)兩方面內(nèi)容。

4.1.1 補(bǔ)氣 MetS患者兼夾氣虛的情況,一是在疾病早期,以肥胖或合并血脂代謝紊亂為多見(jiàn),此時(shí)患者常表現(xiàn)為稍有勞作則疲乏無(wú)力、倦怠懶言等氣虛征象,而畏寒肢冷、大便溏泄等陽(yáng)虛表現(xiàn)尚不明顯;二是隨著疾病進(jìn)展而出現(xiàn)“壯火食氣”的病理變化。“人身中真陽(yáng)之氣,雖藏于兩腎之中,然自有生以來(lái),莫不借脾胃以為充長(zhǎng)……若脾胃一虛,則陽(yáng)氣生化之源衰少,且所以為之敷布而運(yùn)行者,亦失其權(quán)”[24],因此補(bǔ)氣在于補(bǔ)益中焦之氣,脾胃和則陽(yáng)氣生化有源并得以敷布全身而發(fā)揮其正常氣化功能。烏梅丸中用人參以大補(bǔ)元?dú)?臨證時(shí)多以黨參、太子參、沙參易之,或根據(jù)氣虛程度配伍黃芪、黃精、山藥、白術(shù)、茯苓、甘草等甘溫益氣或平補(bǔ)氣陰之品,或合四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。

4.1.2 補(bǔ)陽(yáng) 鄭欽安說(shuō)“人生立命全在坎中一陽(yáng)”“萬(wàn)病皆損于一元陽(yáng)氣”[22]28,指出補(bǔ)陽(yáng)之根本在于補(bǔ)先天之腎陽(yáng),但脾為后天之本,氣血生化之源,脾陽(yáng)雖發(fā)于腎陽(yáng),但腎陽(yáng)亦依賴(lài)于脾陽(yáng)以為充長(zhǎng),故補(bǔ)陽(yáng)實(shí)為補(bǔ)脾腎兩陽(yáng)之意。鄭欽安弟子盧鑄之先生擅長(zhǎng)使用姜附桂等辛溫(熱)之品以溫扶陽(yáng)氣[22]176,但彭子益指出“附子性熱,乃補(bǔ)陽(yáng)溫水寒之藥,非補(bǔ)腎之藥;巴戟、蓯蓉等,才是補(bǔ)腎之藥”[23]198。烏梅丸中干姜、附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒在《中藥學(xué)》教材中均被定義為溫里藥,作用偏于溫散里寒,且“辛熱剛燥能散氣”[25]178。故MetS腎陽(yáng)虧虛之人,附子、桂枝、細(xì)辛等擇其一二,防止過(guò)用辛散而耗損陽(yáng)氣,并酌情選用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等溫而不燥之品,配伍干姜、桂枝或高良姜、吳茱萸等,“少火生氣”,補(bǔ)腎陽(yáng)、暖脾土而散陰邪。

4.2 病在陰者,用陽(yáng)化陰

病在陰者,有兩層含義[26],其一為陰邪凝滯, 其二陰津虛損;用陽(yáng)化陰,是基于“陽(yáng)統(tǒng)乎陰”和“陰陽(yáng)互根”的認(rèn)識(shí),通過(guò)疏通陽(yáng)氣和救陽(yáng)復(fù)陰的方式達(dá)到恢復(fù)正常陽(yáng)化氣功能的目的。

4.2.1 通陽(yáng) 名老中醫(yī)李可[27]指出陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)、氣化、固攝作用是五臟六腑功能正常的基礎(chǔ),陽(yáng)氣宣通,則陰霾自散而周身不病,陽(yáng)氣郁滯不通則氣化異常,痰濁水飲瘀血凝滯于體內(nèi)。由于中焦為氣機(jī)升降之樞紐,因此宣通中焦氣機(jī)是治療MetS的關(guān)鍵。葉天士說(shuō)“通陽(yáng)必以辛熱”[25]249,“茍非氣雄通陽(yáng),陰凝何以走泄”[25]361,熱能溫通,辛能泄滯,強(qiáng)調(diào)若要疏通氣機(jī)、驅(qū)散濁陰,則辛溫、辛熱之藥必不可少,借此“開(kāi)發(fā)郁結(jié),使氣液宣通”[28],則陰邪不攻自走。葉氏甚至認(rèn)為即便是在陽(yáng)氣虧虛的情況下也應(yīng)重視通陽(yáng),這點(diǎn)在其著作《臨證指南醫(yī)案》中得以充分體現(xiàn),如“脾陽(yáng)式微,不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī),非溫通焉能宣達(dá)”[25]86,“胃中無(wú)陽(yáng),濁陰腐壅,議仿仲景陽(yáng)明辛熱宣通例”[25]110之論,用藥多為吳茱萸、附子、蓽茇、干姜等“辛熱開(kāi)濁”之品,即所謂“陽(yáng)無(wú)取乎補(bǔ),宣而通之,即陽(yáng)氣暢,暢即陽(yáng)氣盛”[29]?？蛇x用吳鞠通《溫病條辨》中減味烏梅丸方[30]155(半夏、黃連、干姜、吳茱萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒、烏梅),除姜桂椒外,還蘊(yùn)含半夏瀉心湯之意,辛開(kāi)苦降,重點(diǎn)在于麥芽、谷芽、厚樸、半夏、陳皮、枳實(shí)等升發(fā)脾氣、通降陽(yáng)明之品的運(yùn)用,如此“一氣周流”而“離照當(dāng)空,群陰退避”。

此外,通陽(yáng)還需注意祛除陰邪,使得氣機(jī)運(yùn)行之道路通暢,暢則陽(yáng)氣盛、輸布有度而氣化有權(quán)。痰濕、血瘀是貫穿MetS全病程的重要病理因素,相較于非痰瘀互結(jié)證MetS患者,前者存在更為嚴(yán)重的胰島素抵抗[31]。烏梅丸中無(wú)化痰藥,活血藥也僅有當(dāng)歸一味,因此臨證運(yùn)用時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行加味。若MetS病程較短而痰濕瘀血阻滯之征象不明顯或較輕,此時(shí)僅依靠方中辛溫通陽(yáng)藥斡旋氣機(jī)使氣液宣通即可。治痰濕者,一方面“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,故可合溫膽湯、二陳湯以溫化之;另一方面“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,可配伍蘆根、滑石、竹葉、薏苡仁等淡滲之品以滲濕泄熱而通陽(yáng)化氣。祛瘀者,當(dāng)分寒熱兩端,寒者多見(jiàn)于MetS氣虛、陽(yáng)虛為主的階段,“血受寒則凝結(jié)成塊”,故以桃仁、紅花、三七、當(dāng)歸等溫而消之,熱者多見(jiàn)于火熱偏盛階段,“熱之為過(guò),血為之凝滯”,故以生地黃、赤芍、牡丹皮等涼血散瘀。MetS臨床常見(jiàn)痰濕、瘀血、郁熱多因素疊加,此時(shí)郁金、益母草、澤蘭等多功效中藥亦可靈活選用。

4.2.2 復(fù)陰 隨著MetS病情進(jìn)展和病程延長(zhǎng),或素體陰虛,或陽(yáng)損及陰,或壯火食氣,陰津虧損之口干舌燥、皮膚干皴脫屑瘙癢、腰部酸痛以及蛋白質(zhì)等人體精微物質(zhì)從小便流失等征象逐漸凸顯出來(lái),如高血壓由肝火亢盛證向陰虛陽(yáng)亢證、陰陽(yáng)兩虛證轉(zhuǎn)化[32],糖尿病由痰熱、濕熱、郁熱傾向于向氣陰兩虛和腎陰虛方向轉(zhuǎn)化[33],故在此階段應(yīng)注意顧護(hù)陰津。臨證常使用吳鞠通《溫病條辨》中烏梅丸之類(lèi)方連梅湯[30]135(烏梅、麥冬、生地黃、阿膠、黃連)進(jìn)行治療,其中“以黃連瀉壯火,使不爍津;以烏梅之酸以生津,合黃連酸苦為陰;以色黑沉降之阿膠救腎水,麥冬、生地黃合烏梅酸甘化陰,庶消渴可止”。火旺者亦可加入黃柏、知母、郁金、連翹、牡丹皮、梔子等以增強(qiáng)清熱瀉火之力,則熱去陰自復(fù)、泄熱不傷陰而陰生陽(yáng)長(zhǎng)。但由于MetS患者服藥時(shí)間偏長(zhǎng),且中醫(yī)有“苦燥傷陰”之說(shuō),故臨證時(shí)還需注意黃連、黃柏的使用劑量和時(shí)間。此外,“陽(yáng)氣生于陰精”“氣化則精生”,故常配伍一味桂枝,如此“救陽(yáng)而陰之絕可以驟復(fù)”[34],陰生陽(yáng)長(zhǎng)而生化無(wú)窮,亦是益陰扶陽(yáng)之意。

5 典型病案

患者,女,40歲,2020年6月20日初診,患者半年前因家中有事,心情煩躁郁悶,自覺(jué)心慌、心悸、頭暈且有腳踩棉花感,自測(cè)血壓160/100 mmHg,未予重視。隨后多次自測(cè)血壓為125～150/85～95 mmHg,未服用降壓藥,間斷口服中藥湯劑治療(具體不詳),自訴血壓控制不佳,時(shí)覺(jué)困倦乏力、心慌心悸、胸悶、喜嘆息、頭昏沉、視物模糊、雙目干澀和腳踩棉花感。今日就診緣于近期上述癥狀明顯加重且休息后不能緩解?；颊唛L(zhǎng)期精神緊張焦慮,心情煩躁,面色萎黃,平素畏寒喜溫,胃納一般,多食或受涼易出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn),口淡喜熱飲,胃脘部、腰部發(fā)涼,入睡困難且多夢(mèng),夜尿1次/日,大便黏膩不爽,月經(jīng)周期25～30天,量少色黯,3天干凈,無(wú)痛經(jīng),舌淡黯胖大邊有齒痕,舌邊尖紅,苔白滑、苔根略膩,舌底靜脈略曲張,寸關(guān)脈略滑。體格檢查：腰圍86.5 cm,血壓142/92 mmHg,心率84次/分,心臟聽(tīng)診正常、未聞及雜音。6月1日體檢結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超均正常,TG 1.82 mmol/L。西醫(yī)診斷為代謝綜合征(腹型肥胖+高血壓+高TG)伴自主神經(jīng)功能紊亂;中醫(yī)診斷為眩暈、心悸,辨證屬陰陽(yáng)兩虛兼痰濕瘀熱蘊(yùn)結(jié),治宜益陰扶陽(yáng)佐以清熱瀉火、理氣燥濕、化痰祛瘀,以連梅湯合減味烏梅丸方加減：烏梅30 g,黨參15 g,茯苓15 g,生白術(shù)15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,炒黃連6 g,鹽知母10 g,炒牡丹皮10 g,干姜6 g,生地黃15 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃20 g,鹽巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,炒薏苡仁15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑。囑其飲食清淡、忌濃茶咖啡、適當(dāng)鍛煉如快走、睡前勿做劇烈運(yùn)動(dòng)、多做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),監(jiān)測(cè)血壓和心率。

2020年6月28日二診,患者情緒較為穩(wěn)定,僅遇事時(shí)自覺(jué)心煩、心慌、心悸、胸悶伴頭昏沉和腳踩棉花感,此時(shí)測(cè)血壓略高,為125～137/85～90 mmHg,心率85次/分左右,此外時(shí)間監(jiān)測(cè)血壓為120～130/80～87 mmHg、心率為70～80次/分。胃納口味如前,入睡較為輕松,偶爾做夢(mèng),夜尿1次/日,大便1次/日,無(wú)黏滯不爽感,舌淡黯苔白,舌邊齒痕、舌邊尖紅和苔滑、苔根膩均減輕,舌底絡(luò)脈略曲張,脈和緩有力,左寸略滑。前方熟地黃增至30 g,加麥冬15 g,繼服7劑,水煎服,每日1劑,并予以中成藥縮泉丸,每日晚飯后服4粒。注意事項(xiàng)如前。

2020年7月11日三診,患者因工作繁忙未能及時(shí)復(fù)診,停藥1周,自訴停藥期間各項(xiàng)癥狀如初診時(shí)一般,期間偶測(cè)血壓波動(dòng)于125～135/85～89 mmHg,心率76～85次/分,5天前月經(jīng)來(lái)潮,量少色黯,3天干凈,舌淡黯苔白滑,舌邊齒痕,舌邊尖紅,舌底絡(luò)脈略曲張,寸關(guān)脈略滑。予以6月28日方,7劑,水煎服,加服縮泉丸。注意事項(xiàng)如前。

2020年7月18日四診,患者情緒恢復(fù)穩(wěn)定,勞累或情緒激動(dòng)時(shí)偶有心慌心悸,無(wú)胸悶,監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于110～132/70～85 mmHg之間、心率波動(dòng)于67～81次/分之間,各項(xiàng)癥狀均明顯減輕,睡眠安穩(wěn),二便正常,無(wú)夜尿,舌淡略黯苔薄白而潤(rùn),舌邊少許齒痕,舌尖略紅,左側(cè)舌底絡(luò)脈略曲張,脈和緩有力。患者要求長(zhǎng)期服用中藥,故擬方黨參15 g,茯苓15 g,生白術(shù)15 g,陳皮10 g,蒼術(shù)10 g,炒梔子10 g,鹽知母10 g,炒牡丹皮10 g,干姜6 g,生地黃15 g,麥冬15 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃45 g,山茱萸15 g,炒白芍15 g,鹽巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,鹿茸2 g,炒薏苡仁15 g,炙甘草6 g。7劑,作水丸,1袋/次,每日2次。建議每日?qǐng)?jiān)持快走,勞逸結(jié)合。

隨后患者定期復(fù)診,復(fù)查血脂結(jié)果正常,至今一直口服中藥丸藥,期間偶爾因失眠口服安定片,也曾因心率過(guò)快、血壓偏高出現(xiàn)心悸心慌而口服酒石酸美托洛爾片,此外未服用其他降壓藥,監(jiān)測(cè)血壓基本控制在130/80 mmHg以?xún)?nèi)、心率控制在80次/分以?xún)?nèi)。

按：參照MetS診斷標(biāo)準(zhǔn),該患者符合腹型肥胖(腰圍≥85 cm)、高血壓、高TG血癥3個(gè)條件,故MetS診斷明確,此外患者長(zhǎng)期精神緊張,交感神經(jīng)功能亢進(jìn),故合并診斷為自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)參考眩暈、心悸進(jìn)行辨治,患者存在頭昏沉、腳踩棉花感、心悸心慌、煩躁等以及癥狀加重時(shí)血壓隨之升高的典型陽(yáng)亢表現(xiàn),雖辨為陰陽(yáng)兩虛,但重在使用大劑量熟地黃配伍金水相生之生地黃、麥冬滋補(bǔ)真陰以扶陽(yáng)、斂陽(yáng),同時(shí)融合健脾益氣、理氣化痰、活血化瘀、滲濕泄熱多種治法,充分體現(xiàn)了以烏梅丸加減方“助陽(yáng)化氣”治療MetS的基本思路,最終患者情緒和血壓均趨于平穩(wěn)狀態(tài),諸癥得以明顯緩解。因中藥烏梅帶核,不宜入丸劑,故以山茱萸、白芍易之,又恐黃連日久傷陰,故以梔子易之,并以蒼術(shù)易有小毒之半夏,增加熟地黃用量和增補(bǔ)小劑量鹿茸以加強(qiáng)填補(bǔ)真陰之力,制成水丸便于長(zhǎng)期服用,由此陰陽(yáng)平和,是以病愈。