中風病古籍病名考辨?

邱月華,周冉冉,張 聰,馬瑩瑩 ,趙樂瀅,王博學,王凱悅,陶曉華△

(1.北京中醫藥大學中醫學院,北京 100029;2.北京中醫藥大學中醫文獻研究院,北京 100029;3北京中醫藥大學東方醫院,北京 100078)

中風病為現代臨床重大疾病之一,位列中國古代風、勞、臌、膈四大頑癥之首,中醫古籍相關記載可追溯至先秦,歷代醫家著述均將其作為重點疾病進行討論。從文獻記載的時間跨度和內容豐富度來看,中醫古籍中蘊含的中風病診治思想值得深入研究。1986年中華全國中醫學會內科學會《中風病中醫診斷、療效評定標準》將腦卒中中醫病名標準化為“中風病”,又名“卒中”(內中風),并將“半身不遂,口舌歪斜,神識昏蒙,舌強言謇或不語,偏身麻木”確定為中風病五大主癥,為中西臨證精準對接提供了前提[1]。

中風病古籍病名考辨工作是開展古籍挖掘研究的前提和基礎。古籍中風病范圍的判斷甄別存在如下關鍵問題。首先,“中風”作為現今中風病的通俗名稱,在中醫古籍中的內涵不斷衍化,不可視為“中風病”一義,兩宋以前,中風病常與廣義中風導致的風致病候并論,疾病內涵存在包含與交叉。第二,由于古代對中風病病理機制認識不明,以中寒等為代表的卒中諸證、以痰厥等為代表的厥證,在古籍中常與中風并論,疾病范疇不清。第三,醫家對中風病的認識經歷了從單一癥狀到系統疾病的演化過程,各代醫籍所載相關病證名稱繁多,范疇不清,難以窮舉。本文基于以上問題,梳理古籍文獻,對中風病古籍病名進行考辨。

1 “中風”與中風病

中醫學認為中風病的發生與“風”密切相關。“中風”作為當今中風病的通俗名稱,在古籍中的內涵幾經衍化,不可視為“中風病”一義。先秦至兩宋時期,“風”指代外來風邪,存在被過度取類比象的情況,“中風”意指寬泛,內涵遠超中風病范疇。金元以后,“風自內生”的認識得到重視,中風病專病研究逐漸成形,“中風”才漸為中風病專稱。

1.1 先秦時期：“中風”為“中于風”之省文

“中風”一說始見《莊子·達生篇》[2],早見于《黃帝內經》(后文簡稱《內經》)、《難經》等中醫典籍,最早為“中于風邪”的省文。《內經》諸如“中風病熱”“飲酒中風”“房勞中風”等表述均屬“中于風邪”之意,是對疾病發病之因的描述,非指病證名。《難經》有以“中風”作病證名稱的記載,《難經·五十八難》“傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”[3],此處的“中風”是指感受外風后出現的具有獨立癥狀的病證,實指外感疾病。

1.2 兩漢時期：首以“中風”命名中風病

東漢張仲景《金匱要略》首次將“中風”作為病名以概括中風病相關癥狀。《金匱要略·卷上·中風歷節病脈證并治》現世僅見三段條文及四首方劑,從原文記載來看,該篇所論中風癥狀除“僻不遂”“皮膚不仁”“重不勝”“不識人”“舌難言”“口吐涎”外,還涵蓋“身癢而癮疹”“熱癱癇”“病如狂狀”“頭風”等超出中風病五大主癥范疇的表現,因此部分學者認為《金匱要略》中風實指超越現代中風病,包含腦卒中、癲癇、精神病、暈厥、血管神經性頭痛等一組同質疾病[4],這種解讀較符合東漢時期醫學理論發展之狀,可資參考,但《金匱要略》仍為中風病病名確立及系統化認識的開端[5]。

1.3 隋唐時期：“中風”概念泛化

隋唐時期,由于種種原因,仲景著作未能在醫學界得到廣泛傳播[6],因此其統名“中風”的首創也未能使隋唐醫家對中風病形成進一步系統認識。隋代巢元方《諸病源候論》及唐代孫思邈《備急千金要方》為代表的隋唐醫著中,“中風”一詞未能突破“風中于人”的涵義而專指中風病。《諸病源候論·風病諸候》卷一載“中風候”載“中風者,風氣中于人也”[7]1,其對中風病的相關認識,散在于風口、風偏枯、風腲退等諸多風致病候中。《備急千金要方·卷八·論雜風狀第一》提出中風的四種分類,“岐伯曰：中風大法有四：一曰偏枯,二曰風痱,三曰風懿,四曰風痹”[8],其中偏枯、風痱、風懿當屬于早期對中風病認識的幾種亞型,而風痹則屬于“風中”病候的范疇,非現代中風病。

1.4 兩宋時期：“中風”開始專指中風病

宋代“中風”內涵出現縮小,開始出現專指中風病的情況,中醫學對中風病較系統的認識應出現于宋。

陳無擇《三因極一病證方論·卷二·敘中風論》云“故入臟則難愈,如其經絡空虛而中傷者,為半身不遂,手腳癱瘓,涎潮昏塞,口眼斜,肌膚不仁,痹瘁攣僻。隨其臟氣,所為不同,或左或右,邪氣反緩,正氣反急,正氣引邪,僻不遂”[9]23,所描述的中風證候已基本接近現代對中風病的認識。兩宋時期,官方設立醫局、編修醫籍等的舉措使得中醫學的發展得到了極大的推進。三部官修方書《太平圣惠方》《圣濟總錄》及《太平惠民和劑局方》集前人之說,使得宋以前的醫學成就得到了最大范圍的整合,以《圣濟總錄》為例,其諸風篇中中風病相關病名尤為豐富,展現了宋以前醫家對中風病認知的整體情況。囿于此時醫學對“風”概念認識的局限性,中風病的發病理論尚未有更多突破。

1.5 金元時期：“中風”突破“風中”之意

宋代中風病開啟專病研究后,至金元時期,名家輩出,醫學理論獲得長足進步,醫家對中風病的認識也由外風致病逐漸重視內傷因素的影響。金代劉完素重視火熱因素,強調將息失宜、情志過極對中風發病的影響[10];金代李東垣《醫學發明·中風有三》載“故中風者,非外來風邪,乃本氣病也”[11],認為中風發病原在本氣之虛;元代朱丹溪《丹溪心法·卷一·中風》言“由今言之,西北二方,亦有真為風所中者,但極少爾。東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風也”[12],更依地域之異將中風發病原因進行了區分。元代王履在《醫經溯洄集》中采取折中的方法解釋彼時諸子理論與外風發病理論之間的矛盾,提出真中風與類中風的中風分類[13]。至此,中醫學對“中風”的認識突破了“風中”之意,“中風”名實之爭也由此開始。

1.6 明清時期：“真中風”與“類中風”之爭

明清時期,中風的真類爭論是中風病研究的主要重點。這一時期“中風”既是真中風、類中風的統稱,又存在獨指真中風的情況。真類之爭本質是對中風發病機制的討論。由于此時醫學思維與醫學技術的局限性,當時的醫家未能實現真中風與類中風的統一。部分醫家局限于真、類概念的區分而把類中風分為八中,將不屬于中風病范疇的“中寒”“中暑”“中濕”“中惡”等內容納入類中風范疇,從而使中風的疾病范圍進一步混亂[14]。

1.7 近現代時期：“中風”實指腦血管病

西方醫學引入以來,西學東漸,對我國傳統醫學形成了巨大沖擊,原有的醫學理論受到挑戰。部分醫家融匯中西醫學理論,認識到腦血管意外引起中風病的病理機制,從而將中風重新劃分為腦充血、腦貧血幾類[15]。中風最終確定為腦血管病。

2 風致病候與中風病

2.1 風致病候

兩宋以前,中醫學對中風病的認識尚未形成成熟的證候體系。由于風邪致病的廣泛性,醫家將諸多外風所致,或具有風象表現的病證統歸于諸風門下,并逐漸擴展豐富,形成內涵龐雜的風致病候,即廣義中風,涉及肢體經絡病、神志病、皮膚病等諸多病種,中風病相關記載散在其中。金元以后,隨著“中風”概念的歸一化,中風病專病研究成形,得以與諸多風致病候區分,在醫學理論完善發展過程中,“風致病候”與中風病的疾病內涵存在包含與交叉的關系,宋以前著作中所載風致病候仍有挖掘研究價值。

2.1.1 《內經》風致病候 《內經》載風邪為病導致癘風、偏枯、五臟風、腦風、目風、漏風、首風、腸風、泄風、內風等諸多病候的發生[16]92,其中“偏枯”癥狀表現與半身不遂相類,為中風病古病名之一。

2.1.2 《諸病源候論》風致病候 《諸病源候論》載59種風候,包括中風候、風癔候、風口噤候、風舌強不得語候、風失音不語候、賊風候、風痙候、風角弓反張候、風口候、柔風候、風痱候、風腲退候、風偏枯候、風四肢拘攣不得屈伸候、風身體手足不隨候、風半身不遂候、偏風候、風亸曳候、風不仁候等與中風病證候表現相近的風候,還包括歷節風候、風狂病候、風癢候、諸癩候等其他風邪相關病候[7]1-15。

2.1.3 《圣濟總錄》風致病候 《圣濟總錄》在前代基礎上進一步豐富,共載86種風候,包括急風、卒中風、中風失音、中風舌強不語、中風身體不隨、中風四肢拘攣不得屈伸、風腳軟、風腰腳不隨、中風半身不遂、肉苛等與中風病證候表現相近的風候,還包括風頭旋、頭面風、風痰等其他相關風候[17]。

2.2 風致病候與中風病的辨析

王永炎院士結合臨床實踐,提出現代“類中風”概念,將不以傳統五大主癥為發病癥狀而表現為頭痛、眩暈、共濟失調、目歧視、精神障礙等多種癥狀的一類急性腦血管病統歸“類中風”,作為中風病的二級病名[18],兩宋以前,部分風致病候與中風病病因相類,病位相似,癥狀表現與現代“類中風”有重合,需據發病機制與中風病相區分,詳見表1。

表1 風致病候

3 卒中諸證與中風病

早期中醫學著作中,“卒中”(或作“猝中”)為卒感邪氣之意,常與致病邪氣聯用,表示卒感某種邪氣,如“卒中急風”“卒中五尸”,其癥狀表現具有急迫、嚴重的特點,并逐漸衍化為以“卒然仆倒、不省人事”為癥狀表現的疾病統稱。古代醫家認為“中風”為風邪卒中,與他邪卒中引起的“中寒”“中暑”“中濕”“中惡”以及情志飲食因素卒中引起的“中氣”“中痰”“中食”等均具有發病急猝的證候特征,因此常在醫籍中并論。

中風作為諸中證之一,同其他中證并列,多有將中風同其他中證進行鑒別的相關論述,如《三因極一病證方論·卷二·敘中風論》“然四氣皆能中人,在證亦有緩縱、牽急、搐搦、痹瘁、奄忽不知人者,不可不以脈別”[9]24,《證治準繩·第一冊·卒中暴厥》“俗有中風、中氣、中食、中寒、中暑、中濕、中惡之別”[19]。

至明代《醫學綱目·中風》,“其卒然仆倒者,經稱為擊仆,世又稱為卒中,乃初中風時如此也”[20],“卒中”范圍縮小,出現單指中風或中風暈倒的情況。同時,受明清時期中風真類辨證的影響,以李中梓為代表的部分醫家從疾病鑒別角度劃分真中風與類中風,將與中風具有相似昏仆表現的病證統歸類中風(或名“似中風”)。劉完素、李東垣、朱丹溪所論之類中風重被命名為“中火”“中虛”“內中濕(中痰)”,中寒、中暑、(外)中濕、中惡、中氣、中食等卒中諸證與三子所論內傷中風同被納入類中風,而與中風混雜一談[14]。

由于古代對疾病病理認識不明,古籍中卒中諸證與中風病疾病內涵存在交叉與混淆。《類證治裁·中風》載“類中風本非外風,猝仆昏厥,無歪斜偏廢等癥,是宜辨也”[21],認識到卒中諸證與中風之異,也是諸中證與中風的鑒別要點。據今來看,腦卒中發病過程中確有寒、暑、濕、雜氣、情志及飲食等因素的影響,但中寒、中暑、中濕、中惡、中氣、中食等卒中諸證與中風病癥狀相似而病理有異,有時甚至不容易甄別,需一些臨床檢測手段輔助診斷。

4 諸厥證與中風病

昏厥僵仆是古代醫家最早認識的中風病癥狀。“厥”作癥狀解有兩義：一指昏厥,一指四肢逆冷。中風之病情重者可出現昏厥及四肢逆冷表現。古籍中多見以“厥”命名中風相關病證,厥證與中風存在交集與混稱,明清時期,更有將厥證作類中風者。

先秦時期,中風描述分散,多以癥狀表現為名,《內經》“煎厥”“薄厥”“大厥”“風厥”“暴厥”“內奪而厥”等論述均直接或間接描述了中風的神志異常表現。至后世氣厥、食厥、酒厥、暑厥、痰厥諸稱與前述卒中諸證名異而實同,均為感邪卒仆之證,亦被部分醫家劃分入類中風與中風相鑒別,如《明醫雜著·風證》載“其與中風相類者,不可不別……食厥者,過于飲食,胃氣不能運行,故昏冒也”[22]。當從昏厥病機及昏厥后癥狀表現輔助甄別。

5 中風病古籍相關病證名舉隅

中醫學對中風病的理論認知不斷演進,經歷了認識單一癥狀到認識系統疾病的過程,各代醫籍中所載相關病證名稱繁多,范疇不清,難以窮舉,其命名方式可以概括為以癥狀、病因、病情、病性命名四種。

5.1 以癥狀表現命名

5.1.1 神識昏蒙 中風病重癥可見神識障礙,在古籍中病名表述主要有：擊仆、僵仆、眴仆、暴仆、昏仆、煎厥、薄厥、大厥、暴厥、厥巔疾、風癔、卒中、厥中等。

5.1.2 語言不利 語言不利為中風病主癥之一,在古籍中病名表述主要有：喑、喑痱、風喑、舌喑、暴喑、啞風、舌強不語、失音不語、神昏不語、口噤不語、言謇、語澀、語言謇澀、語言不正等。

5.1.3 口舌歪斜 口舌歪斜為中風病主癥之一,也是中醫古籍中最早記載的中風病癥狀之一,在古籍中病名表述主要有：口、風口、口欹、口眼斜等,仍需與吊線風、豬頭風、季春痹等面神經麻痹引起的口面歪斜進行甄別。

5.1.4 肢體不遂 肢體不遂為中風病主證之一,也是中醫古籍中最早記載的中風病癥狀之一,在古籍中病名表述主要有：偏枯、鬲偏枯、風偏枯、虛勞偏枯、偏枯風、偏痹、痱、風痱、痱中、半身不遂、半身不舉、風半身不遂、癱瘓、癱緩風、風癱、風緩、左癱右瘓、癱風、瘓風、風腲退、猥腿風、半肢風,表意主要為肢體不利、萎廢不用,仍需與其他原因引起的肢體癥狀相甄別,如《外科發揮·卷三·臀癰》載“若失治,為彎曲偏枯,有堅硬如石,謂之石疽”[23]之語,乃由癰疽失治引起的肢體不利。

5.1.5 肢體感覺異常 肢體感覺異常為中風病主癥之一,在古籍中病名表述主要有：風不仁、麻木等。

5.1.6 其他癥狀 其他中風病相關癥狀名稱：口噤、風口噤、風角弓反張、風亸曳等。

5.2 以病因命名

5.2.1 臟腑中風 臟腑中風包括肝中風、心中風、脾中風、肺中風、腎中風,相關論述最早見于《素問·風論篇》。

5.2.2 大風 大風之名,源于《內經》,在后世醫籍中時有所見。中醫古籍中“大風”蓋有兩義,一指風氣,一指疾病名稱。指風氣,即自然風氣之暴烈者,易致人病。“大風”作為疾病名具有兩種內涵。其一是指中風病,如《丹溪心法附余·卷一·預防中風》載“覺大拇指及次指麻木不仁,或手足少力,或肌肉微掣者,此先兆也,三年內必有大風之至”[24];其二指癘風,如《素問·長刺節論篇》載“病大風,骨節重,須眉墮,名曰大風”[16]121。

5.2.3 偏風 偏風之名,源于《內經》,為中風病古籍病名之一。《素問·風論篇》“風中五臟六腑之俞,亦為臟腑之風,各入其門戶所中,則為偏風”[16]92,此“偏風”意指風入“五臟門戶”為病;《諸病源候論·卷一·風病諸候上》載“人體有偏虛者,風邪乘虛而傷之,故為偏風也。其狀,或不知痛癢,或緩縱,或痹痛是也”[7]4。此“偏風”意指以肢體偏痹為主要癥狀表現的疾病;《醫說·卷三·諸風》載“偏風,口眼斜”[25]130,意指以口眼歪斜不正為主要癥狀表現的疾病。

5.2.4 急風與緩風 急風與緩風之名,見于魏晉時期,是風邪致病理論進一步豐富的結果。如《肘后備急方·卷三·治中風諸急方第十九》言“治卒中急風,悶亂欲死……若中緩風,四肢不收”[26],臨證多以發病速度及肢體緩急表現進行區分。

5.2.5 賊風 賊風,多指由縫隙侵襲人體的不正之風,具有風起隱匿、發病急驟的特點。《識病捷法·卷之六·中風門有三十六名》載“賊風”發病“身體拘急,舌強言澀,手足不遂”,與中風病表現相近[27]。

5.2.6 盛風 盛風,指代風疾邪盛而引起的語言謇澀等證,如《醫說·卷三·諸風》載“盛風,語言謇澀”[25]130。

5.2.7 內風 內風之名,最早見于《素問·風論篇》,為傷于房勞,汗出中風而引起的病證[16]92,仍屬于廣義風病范疇。金元以降,內因生風理論漸為主流。

5.2.8 非風 非風,由張景岳提出,《景岳全書·卷之十一·非風·論正名》載“非風一證,即時人所謂中風證也”[28]128。

5.2.9 真中風、類中風 真中風、類中風最早由王履提出,為中風病分類,其由風邪引起的中風病為真中風,由內傷因素引起的中風病為類中風,包括中火、中虛、內中濕(中痰)。

5.3 以病情命名

5.3.1 微風 微風之名,見于《素問·調經論篇》,“肌肉蠕動,命曰微風”[16]126,指代中風病常見的前兆表現。

5.3.2 小中 小中之名見于《醫說·卷三·諸風·小中不須深治》,“風淫末疾,謂四肢,凡人中風,悉歸手足故也。而疾勢有輕重,故病輕者,俗名小中”[25]133,為中風輕證,僅見手足癥狀者。

5.3.3 暗風 暗風常見于中風病眩暈發作的描述,如《素問玄機原病式·六氣為病·火類》載“至極則死,微則發過如故,至微者,但眩暝而已。俗云暗風,由火甚制金不能平木,故風木自甚也”[10]。《醫說·卷三·諸風·辨諸風證》載“暗風,頭旋眼黑,不辨東西”[25]130。

5.3.4 小中風 小中風之名,見于《景岳全書·卷十七·眩暈》,“不知忽止者,以氣血未敗,故旋見而旋止,即小中風也”[28]219,為中風先兆見眩暈不止者。

5.4 以病性命名

5.4.1 實中、虛中 對中風虛實證候的分類,見于《壽世保元·卷二·中風》,“中風手足軟弱,不能舉動,外癥自汗者,虛中風也。若手足強急,口眼斜,伸縮痛者,實中也”[29]。

5.4.2 陰中、陽中 對中風寒熱表現的分類,《文堂集驗方·卷一·中風·總論》載“陽中者面赤,牙關緊閉,目上視,身強直,手拳掉眩。陰中者面青白,痰喘,手足冷,多汗”[30]。

6 結語

中風病中醫古籍病名存在著極為復雜的分布情況。中風病古籍挖掘工作進行中應基于如下兩點進行。

第一,在梳理著者觀點的同時,應注意所選擇古籍的時序性,關注古籍成書時期“中風”實質,縱橫對比,把握挖掘內容。不同時期“中風”內涵動態變化,隨著理論認知的進步不斷演進。先秦至兩宋時期,“中風”實指范疇遠大于中風病,存在過度取類比象的情況,兩宋以后,中風病研究漸入正軌,“中風”一詞漸為中風病之專稱沿用至今。由于中醫學歷來尊古的傳統,部分醫家在轉引前人著述時未能意識到“中風”涵義的遷移,而出現同書多義的情況,應注意研讀判別。

第二,緣于中醫以證識病的特點,中風病古籍內容的梳理,應以中風病五大主癥及相關兼癥為參考,秉持以病證癥狀表現為主要判斷依據的原則。以中風病主癥確定其核心范圍,以中風病兼癥確定其外延,能夠提高古籍挖掘的精準程度。古籍所載發病情況的描述是較為明顯的判別依據,但仍存在證據不足的情況,肢體不遂、頭痛眩暈、口目斜等相關描述往往無法明確把握是否與中風病存在直接關聯。如“偏枯”一詞,原指半身肢體痿弱枯細之意,亦可見于痿證、痹證及附骨癰疽的后遺癥狀中,應注意甄別。

古籍工作成果如何精準對接臨床,是目前亟待深入解決的科研問題,綜合臨床、文獻專家意見,尋求各方共識,構建古籍挖掘名詞術語規范標準,是古籍挖掘工作可以繼續努力的方向。