慢性腎病是心血管疾病的危險因素

李　軍

慢性腎病(CKD)是值得廣泛關注的公共健康問題，發病率逐漸上升，同時帶來了嚴重的后果和經濟問題。目前注意到腎功能衰竭患者的主要治療是透析和腎移植，但是很少有學者關注CKD與心血管疾病的關系。現已認為CKD也與CVD有關，且比急性進展中的腎功能衰竭更容易死于心血管疾病，CVD是 CKD最常見的死亡原因。認識到CKD是CVD的高危因素這一點，是很重要的。只有這樣，才可進行深入研究，進而尋求相關的預防和治療措施，使這些患者獲得更大益處。

1 慢性腎病的心血管疾病危險因素

眾所周知，患腎臟疾病的患者心血管病死亡率增加，很大程度上歸因于腎病所致的高血壓、血脂異常和貧血，但可能導致粥樣斑塊破裂的原因還不是很清楚。界定非傳統危險因素需要滿足如下條件：①促進CVD發展的生物學方面的合理性；②危險因素升高與腎病嚴重程度相關的證據；③揭示CKD中CVD與危險因素關系的相關證據；④有對照組中危險因素經治療后CVD降低的證據。目前已確定的非傳統危險因素主要有高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、異常脂血癥、與粥樣硬化有關的增高的炎癥標志物^[1]。近來研究發現，透析患者氧化應激和炎癥標志物水平明顯高于一般人群。氧化應激和炎癥有可能成為基本的介質，而其他因素如貧血與心肌病有關，鈣磷代謝異常與血管重塑和血管順應性下降有關^[2]。

1.1 腎功能衰竭中心血管疾病 透析患者中CVD死亡率比普通人群高10～30倍，而出現急性心肌梗死和心力衰竭后致死率很高，心肌梗死后1～2年死亡率達59%～73%，明顯高于一般人群，而Worcester heart Attack研究發現，有3/4男性和2/3女性糖尿病患者患急性心肌梗死后仍存活2年以上。同時血液透析患者動脈粥樣硬化、心力衰竭和左室肥厚發生率異常增高，有接近40%的患者出現缺血性心臟病或心力衰竭。

1.2 腎移植后心血管疾病 腎移植患者中有35%～50%因CVD死亡，CVD死亡率比普通人群高2倍^[3]，但明顯低于血液透析患者。最可能的原因是接受腎移植后免除了與透析有關的血流動力學異常和毒素異常。腎移植后CVD的危險因素是多重的，既包括傳統因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚，亦有與GFR 下降有關的非傳統因素如高同型半胱氨酸血癥以及免疫抑制和排斥。

1.3 糖尿病腎病的心血管疾病 糖尿病腎病的早期主要表現為微量白蛋白尿，與心血管疾病進展有關。現已認為微量白蛋白尿是糖尿病患者心血管疾病預后和其他致死因素的危險指標，可通過如下觀點來解釋：①微量白蛋白尿個體傳統危險因素發生率更高；②微量白蛋白尿能反映內皮功能異常、血管滲透性增加、凝血纖溶系統異常；③與炎癥標志物有關；④更易出現終末器官損害。最近Prior研究認為高血壓與血管內皮功能異常有關，因此在這類患者中可能進一步加重內皮損害。但有關機制不完全清楚，目前認為可能與L-精氨酸轉運至內皮細胞受到損害有關，進而導致細胞內合成NO的基質缺乏。

1.4 非糖尿病性腎病的心血管疾病 筆者主要把蛋白尿和GFR下降作為慢性腎病的標志，同時認為蛋白尿比微量白蛋白尿更重要，因為無論是否存在糖尿病，腎病綜合征均存在與心血管疾病有關的異常改變，如嚴重高脂血癥和高凝血狀態等，這就說明降低蛋白尿具有重要意義。目前筆者把危險人群分為3組，已經患CVD、其他血管病或糖尿病作為高危人群；具有CVD傳統的易患因素如高血壓、年齡等作為中危人群；將社區人員稱為低危人群。

1.4.1 蛋白尿 與糖尿病患者相比，非糖尿患者群出現微量白蛋白尿與CVD關系更大，往往提示CVD的危險因素增高，如血脂異常、血壓升高、體重增加、胰島素抵抗等。在Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease Study中發現，非糖尿病性微量白蛋白尿同樣能反映內皮功能和纖溶異常，可能成為炎癥的標志物，亦可能與終末靶器官損害的嚴重程度有關。有關資料顯示，蛋白尿是反映血管功能的比較敏感和特異性指標，是反映腎臟、心臟、和腦血管疾病的重要標志物，亦可能成為保護靶器官治療策略的靶點。而微量白蛋白尿甚至能反映無高血壓和糖尿病患者的血管功能，而且可能成為容易檢測的血管功能異常的標志物，進而用于識別心血管和腎臟病事件的危險程度。近來研究表明ACEI類明顯降低尿蛋白排泄，與降低心血管事件有關。

1.4.2 降低的GFR GFR減低與CVD發生以及危險因素增高有一定關系。GFR下降時，收縮壓水平、總膽固醇及HDL-C等改變更明顯，同時糖尿病、左室肥厚、缺血性心臟病和心力衰竭發生率更高。近期研究發現，腎功能與冠脈病變嚴重程度有關，如曾發生胸痛并經過血管成形術的女性，肌酐升高是冠脈疾病的獨立危險指標。

2 結論

綜上所述，慢性腎病(CKD)與心血管疾病(CVD)緊密相關。尤其對于高危人群，無論是蛋白尿還是GFR下降，均成為CVD結局的獨立危險因素。筆者建議CVD或有CVD高危因素的患者常規檢查尿白蛋白肌酐比率或總蛋白肌酐比率，評估GFR，同時應對CKD的CVD危險因素進行監測、預防和治療。近期研究表明已出現腎功能異常，甚至伴隨嚴重CVD如心肌梗死的患者，接受ACEI、ARBs、他汀類等治療均可能獲得益處，但需要進一步探討，因此尋求CKD中CVD的治療潛能已成為當務之急。

參 考 文 獻

[1] FrancoV，Oparil S，Carretero OA，et al.Hypertensive therapy：partⅡ.Circulation，2004，109(25)：3081.

[2] 朱軾，唐平，謝玲，等.成都地區心血管病高尿酸血癥及相關因素-7288例人群分析.高血壓雜志，2002，10(5)：476.

[3] 陳楠，俞海瑾.上海地區慢性腎功能衰竭患者心血管并發癥的調查.中華腎臟病雜志，2001，17(2)：91.