腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效及對患者腎功能的影響

鄭龍寶，孟慶超，李明峰

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇七醫院泌尿外科，福建南平 353000

近年來，輸尿管結石發病率呈現出了逐年攀升的發展趨勢，其典型臨床癥狀包括血尿、絞痛、尿路感染等，嚴重者可導致腎功能損害[1]。臨床治療輸尿管結石的方法主要包括常規藥物治療以及手術治療，手術治療除了開放手術外，還有經皮腎鏡碎石術（Percutaneous Nephrolithotripsy, PCNL）、體外沖擊波碎石術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL）等微創手術[2]。其中，PCNL、URSL 兩種術式是治療輸尿管結石的主要手術方式，但是對于嵌頓性輸尿管上段結石，這兩種方法的效果并不理想，PCNL 易造成較大的手術創傷[3]。腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（Laparoscopic Ureterolithotomy,RLU）是在腹膜后空間建立氣腹，通過腹腔鏡直接切開輸尿管，將結石取出，然后縫合輸尿管的一種手術方法，具有創傷小、結石清除率高、術后恢復快、并發癥少等優點[4]。本研究方便選取2020 年3月—2022 年4 月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇七醫院行手術治療的64 例嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，比較RLU 與PCNL 的治療效果，并評估對患者腎功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院行RLU 或PCNL 治療的64 例嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，按擲硬幣法分為兩組，各32 例。觀察組男22 例，女10 例；年齡36～55 歲，平均（45.61±8.92）歲；病程2～9 個月，平均（6.43±3.24）個月；結石直徑18～29 mm，平均（23.55±2.67）mm。對照組男24 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均（45.07±8.38）歲；病程2～10 個月，平均（6.15±3.31）個 月；結 石 直 徑16～27 mm，平 均（21.34±2.18）mm。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～65 歲；經CT 或X 線確診為單側輸尿管上段結石；結石嵌頓于輸尿管上段，導致腎功能受損；患者自愿參與本研究。排除標準：合并其他泌尿系統疾病或結石者；有出血傾向者；合并凝血功能障礙者；有嚴重的心、肝、肺、腦等器官功能不全者；有腹腔或腹膜后手術史者；術中發現結石位置、大小、密度與術前檢查不符，或需要改變手術方式者。

1.3 方法

兩組患者均在全身麻醉下行手術，術前預防性應用抗生素。

觀察組行RLU 治療：建立氣腹，形成足夠的操作空間。在腹股溝韌帶上方2 cm 處作橫切口，切開皮膚、皮下組織及腹直肌鞘，暴露腹膜后間隙，沿腹膜后間隙向上分離，達到腎區，放入10 mm 的腹腔鏡，觀察腎區的解剖結構，尋找輸尿管。沿輸尿管向下探查，找到結石部位，用電刀沿結石處切開輸尿管，切口長度約為1 cm。用鑷子夾出結石，如結石較大，可用碎石器碎石后取出。用4-0 吸收線縫合輸尿管切口，縫合后用腹腔鏡檢查輸尿管是否有滲漏。在輸尿管切口處放入一根6F 的雙J 管，一端置于腎盂，另一端置于膀胱，防止輸尿管狹窄。拔出腹腔鏡，縫合腹直肌鞘及皮膚，術后給予抗生素、止痛藥、消炎藥等藥物治療。

對照組行PCNL 治療：在CT 或B 超的引導下，選擇合適的腎穿刺點，一般為腎下極后方，位于第11～12 肋間或肋下，與脊柱旁平行。沿皮膚作1 cm切口，用穿刺針穿刺至腎盂，放入導絲，擴張至30F，放入腎鏡，觀察腎盂內的結構，尋找結石。用碎石器碎石，碎石器的類型和能量根據結石的大小、密度、位置和形狀而定，將結石碎成小于2 mm 的碎片。用取石籃或吸引器取出碎石，檢查腎盂內是否有殘留碎片。后續操作同觀察組。

1.4 觀察指標

結石清除率：術后1 周內行CT 或X 線檢查，如未發現殘留結石，即為結石清除完全。

手術指標：包括手術耗時、術中失血量及住院時間。手術耗時指從切開皮膚至縫合皮膚的時間；術中失血量指從切開皮膚至止血的時間內，通過測量術野內的紗布、棉球等吸收的血液量；住院時間指從手術當天至出院的時間。

腎功能指標：包括血肌酐（Serum Creatinine,Scr）、血尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（Neutropil Gelatinase Associated Lipocalin, NGAL），分別于術前、術后24 h檢測比較。

并發癥發生率：包括出血、尿瘺、尿路感染、尿道狹窄。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。手術指標及住院時間、腎功能指標為計量資料，符合正態分布，以（±s）表示，行t檢驗，結石清除率、并發癥發生率為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較

觀察組的結石清除率為100.00%（32/32），對照組為87.50%（28/32），觀察組的結石清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.267，P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術指標及住院時間比較

觀察組術中失血量較對照組明顯減少，且住院時間、手術耗時較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標及住院時間對比(±s)

表1 兩組患者手術指標及住院時間對比(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值術中失血量（mL）35.63±10.24 68.29±12.81 11.266＜0.001手術耗時（min）68.41±12.72 92.67±15.38 6.876＜0.001住院時間（d）4.25±1.16 6.42±1.33 6.956＜0.001

2.3 兩組患者腎功能指標比較

術后24 h，觀察組Scr、BUN、NGAL 3 項腎功能指標水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

注：Scr：血肌酐，BUN：血尿素氮，NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白。

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值Scr（μmol/L）術前98.71±15.32 101.24±16.85 0.628 0.532術后24 h 104.33±17.64 118.46±19.27 3.060 0.003 BUN（mmol/L）術前5.65±1.26 5.88±1.39 0.694 0.491術后24 h 6.17±1.48 7.21±1.62 2.681 0.009 NGAL（mmol/L）術前79.49±12.61 80.33±13.44 0.258 0.797術后24 h 85.62±14.23 97.25±15.86 3.088 0.003

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為3.13%（1/32）低于對照組的18.75%（6/32），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石通常由于結石的大小、位置或與輸尿管的緊密嵌頓而導致治療困難[5]。傳統的開放手術治療雖然取得了一定的效果，但隨之而來的是較大的創傷、長時間的康復期以及可能帶來的并發癥，影響患者的生活質量。隨著醫療技術的進步，微創手術逐漸成為泌尿外科領域的研究熱點。其中，RLU、PCNL 因其創傷小、恢復快的優點而受到廣泛關注[6]。這兩種技術都試圖通過更小的切口、更精確的定位和取石方法，來提高結石清除率，減少手術時間和患者的不適感[7]。本研究通過對比分析，進一步明確RLU 在嵌頓性輸尿管上段結石治療中的優勢。

本研究結果顯示，觀察組的結石清除率為100.00%，高于對照組的87.50%（P＜0.05），李龔龍等[8]研究結果顯示，FURL 組的結石清除率為73.53%，顯著低于LU 組的100.00%（P＜0.05），與本研究結果相似，表明RLU 的結石清除率更高。分析原因在于RLU 能夠直接切開輸尿管，將結石完整地取出，避免了結石碎片的殘留，同時也減少了對輸尿管的損傷，有利于輸尿管的愈合[9]。比較兩組手術指標發現，觀察組術中失血量較對照組更少，手術耗時較對照組更短，在住院時間的比較上，觀察組也明顯減少（P均＜0.05），提示RLU 手術方案有助于減少術中失血量，縮短手術耗時及住院時間。分析原因在于RLU 是一種微創的手術方法，只需在腹股溝韌帶上方作一個小切口，通過腹腔鏡操作，能夠準確地定位結石，手術過程簡單，出血少，手術時間短，利于術后恢復快，進而縮短住院時間[10]。觀察組的術后24 h的Scr、BUN、NGAL 水平均低于對照組（P均＜0.05），表明RLU 手術方案對患者腎功能的損傷更小。分析原因在于RLU 能夠保護腎功能，防止急性腎損傷的發生。Scr和BUN 是常用的腎功能評價指標，反映腎小球濾過功能的變化；NGAL 是一種急性腎損傷的早期生物標志物，能夠敏感地反映腎小管損傷的程度[11]。RLU 通過腹腔鏡切開輸尿管，取出結石，縫合輸尿管，不會對腎實質造成損傷，也不會引起腎盂腎炎、腎積水等并發癥，腎功能不會明顯受損[12]。在并發癥發生率的比較上，觀察組為3.13%，較對照組的18.75%明顯降低（P＜0.05），李晶磊等[13]研究結果顯示，研究組并發癥發生率（4.08%）較對照組（18.37%）更低（P＜0.05），與本研究結果基本一致，提示RLU 手術方案有助于減少并發癥，具有更高安全性。分析原因在于RLU 手術采用了腹腔鏡技術，通過微小的切口進行手術操作，減少了組織的損傷和術中出血量，避免對周圍器官的損傷風險[14]。相比之下，URSL 需要通過尿道插入輸尿管鏡，對結石進行碎石和取石，可能導致結石碎片的遺留，影響結石清除率，同時也增加了對尿道和輸尿管的刺激，可能引起尿道狹窄等并發癥[15]。

綜上所述，RLU 治療嵌頓性輸尿管上段結石具有較高的結石清除率，同時能夠減少手術創傷，縮短住院時間，對腎功能損傷更小，且有助于降低并發癥發生率。