袁士良妙用黃連溫膽湯治療神志病驗案

鄧小月 張嬴政

【摘?要】?神志病在臨床上發(fā)病率高、治愈率低，且西醫(yī)治療療效一般，存在一定的局限性，而中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域存在明確優(yōu)勢，文章總結(jié)了袁士良教授臨床活用黃連溫膽湯治療神志病的臨證經(jīng)驗，袁士良教授認(rèn)為神志病病位在心腦，多以痰為患；痰之為病，隨氣而流，上至巔頂，下至涌泉，升降出入，周身可到，臟腑俱有，且痰為濁陰之邪，最易蒙蔽腦竅，擾亂心神，蘊之日久，多從熱化，甚而與風(fēng)、火相兼為病，而見各種神志異常表現(xiàn)。袁士良教授往往合方化裁，師古不泥，結(jié)合疾病的不同特點，緊扣痰熱這一病機(jī)，各有側(cè)重，佐以散結(jié)軟堅，或鎮(zhèn)靜安神，或養(yǎng)陰清熱，療效顯著。袁士良教授緊繞痰熱內(nèi)擾這一病機(jī)，以清化為治療大法，靈活運用黃連溫膽湯治療神志病，取得顯著的臨床療效，其經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)與推廣。

【關(guān)鍵詞】?黃連溫膽湯；神志病；腦膜瘤；抽動穢語綜合征；焦慮抑郁伴失眠；袁士良；名老中醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）03-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403020

Yuan Shiliang Used Huanglian Wendan Decoction to Treat Delirium

DENG Xiaoyue?ZHANG Yingzheng*

Jiangyin Affiliated Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangyin 214400，China

Abstract：The clinical incidence of delirium is high， the cure rate is low， and the curative effect of modern medicine is general， there are certain limitations， and traditional Chinese medicine has clear advantages in this field， the article summarizes the clinical experience of professor Yuan Shiliangs clinical use of Huanglian Wentan decoction to treat delirium， Professor Yuan Shiliang believes that delirium disease is located in the heart and brain， mostly caused by phlegm; Phlegm is a disease， with the flow of gas， up to the top， down to the spring， up and down， the whole body can be to the viscera， and phlegm is the evil of turbidity Yin， the most easy to blind the brain， disturb the mind， the accumulation of a long time， more from the heat， even with the wind， fire phase and disease， and see various abnormal mental performance. Yuan Shiliang often combines the prescription to cut， the teacher is not mud， combined with the different characteristics of the disease， the pathogenesis of phlegm heat， each has its own focus， and uses the dispersing of phlegm soft and hard， or sedative and calming， or nourishing Yin to clear heat， the effect is remarkable. Yuan Shi tightly around the pathogenesis of phlegm heat internal disturbance， Qinghua as the treatment method， flexible use of Huanglian Wendan decoction to treat mental illness， and achieved remarkable clinical effect， his experience is worth learning and promoting.

Keywords：Huanglian Wendan Decoction;Mental Illness;Meningioma;Tourettes Syndrome;Anxiety and Depression with Insomnia;Yuan Shiliang;Famous old Chinese Medicine Experience

神志，意指精神、情志，泛指人們各種精神心理活動。中醫(yī)神志病是指神志活動異常所致的一類病證，一般可分為四大類：神志異常類病變、情志異常類病變、心神不明的心理異常類病變、認(rèn)知障礙類病變^［1］，涉及癲狂、不寐、郁證、臟躁等。西醫(yī)學(xué)中的心理、精神類疾病及一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，就臨床表現(xiàn)而言，與中醫(yī)神志病發(fā)病癥狀類似^［2］。隨著人類社會的發(fā)展與進(jìn)步，各個領(lǐng)域內(nèi)卷嚴(yán)重，壓力激增，神志病患者數(shù)量日益增多，如何在臨證時辨證、選方、用藥并能獲取滿意的臨床療效是非常有意義的。袁士良，主任中醫(yī)師，教授，江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，江蘇省農(nóng)村優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)對象指導(dǎo)老師，江蘇省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，是澄江醫(yī)派的學(xué)術(shù)傳人之一，同時也是清末名醫(yī)柳寶詒先生的再傳弟子。深耕臨床五十余載，精求古訓(xùn)、博采眾家，以“清化”立論，以黃連溫膽湯為君方，靈活辨證，于神志病之病因病機(jī)及辨證論治均有獨到體悟與效著經(jīng)驗，現(xiàn)將其辨治神志病病案3則介紹如下，饗以同道，期以有所助益。

1?腦膜瘤

高某，男，75歲，2021年4月23日初診。患者主訴：頻發(fā)短暫性意識喪失3月余。現(xiàn)病史：患者近3月余常有短暫的意識喪失癥狀，持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘，每日數(shù)次，胃脘時有脹滿，性情急躁，夜寐多夢，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦微滑。患者自訴有腦膜瘤病史3年。西醫(yī)診斷：腦膜瘤；中醫(yī)診斷：厥證，辨為痰熱上擾證。治擬清化痰熱、軟堅散結(jié)，佐以和胃安神，方用黃連溫膽湯合消瘰丸加減：黃連3 g，炒陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳殼10 g，姜竹茹6 g，玄參10 g，浙貝母10 g，牡蠣30 g，莪術(shù)12 g，天麻10 g，天冬10 g，龍骨30 g，木香10 g，炒谷麥芽各15 g，赤芍15 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年5月9日二診：患者訴藥后發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間縮短，胃脘脹滿緩解，夜寐轉(zhuǎn)安，舌暗紅苔薄膩，脈弦。上方去木香、赤芍。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年5月25日三診：患者訴藥后僅發(fā)作一次，持續(xù)幾秒，胃納可，夜寐欠安，舌暗紅苔薄膩，脈小弦。后又隨證加減，服用3個月后諸癥皆除。

按：該案患者既往腦膜瘤病史，近來頻發(fā)短暫性意識喪失，癥狀時輕時重，西醫(yī)建議行手術(shù)治療，患者考慮年齡因素，暫拒手術(shù)，欲行中藥保守治療。腦膜瘤好發(fā)于70～80歲人群，女性患者多為良性，男性患者多表現(xiàn)為非典型性或惡性腦膜瘤^［3-4］。腦膜瘤一般情況下生長緩慢，早期瘤體較小，多無臨床表現(xiàn)，常被患者忽視。腦膜瘤可歸于中醫(yī)“腦瘤”范疇。歷代醫(yī)家對腦瘤的病因病機(jī)及辨證用藥也是各抒己見。《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積成也。”目前多認(rèn)為其主要病理因素為風(fēng)、痰、毒、瘀、虛，本虛而標(biāo)實，以肝腎不足為本，痰濁毒瘀內(nèi)結(jié)為標(biāo)。本案中患者頻發(fā)短暫性意識喪失，情緒易激，結(jié)合舌脈，考慮痰濁郁久，夾熱而行，上擾腦竅，病久則痰瘀相結(jié)成瘤，瘤塊積于腦，腦絡(luò)不通，清竅失養(yǎng)而致意識喪失；胃脘脹滿多由肝胃之間土木相克，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃所致，且此患者舌質(zhì)偏紅，易激動發(fā)怒，多為肝郁化火之象；夜寐多夢一則為胃不和則臥不安，二則為痰熱擾心，致心神不安；袁士良教授用黃連溫膽湯為君方以清化痰熱，合用消瘰丸軟堅散結(jié)，莪術(shù)行氣消癥且有一定的抑瘤作用；天麻可引諸藥透過血腦屏障，直搗病灶；木香、炒谷麥芽行氣調(diào)中除滿；龍骨配牡蠣以重鎮(zhèn)安神；赤芍以清肝涼血；天冬一味，與玄參同用，防重鎮(zhèn)安神之品易傷胃，益氣養(yǎng)陰益胃，以扶助正氣，標(biāo)本兼顧。二診諸癥好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿基本緩解，夜寐轉(zhuǎn)安，去木香、赤芍。三診患者病情穩(wěn)定，效不更方，后繼續(xù)辨證加減方藥鞏固治療，諸癥向愈。

2?抽動穢語綜合征

張某，男，23歲，2021年2月19日初診。患者主訴：不自主搖頭、眨眼、清嗓10年，加重2月。現(xiàn)癥見眼、面肌迅速、反復(fù)不規(guī)則的抽動，喉部干咳樣聲響且聲音洪亮，如同犬吠，情緒時緊張癥狀加重，入睡則止，睡中鼾聲重，躁動不安，嚴(yán)重影響正常生活與人際交往，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：抽動穢語綜合征；中醫(yī)診斷：驚風(fēng)，辨為風(fēng)痰上擾證。治擬清化痰熱、平肝息風(fēng)，佐以鎮(zhèn)靜，方用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減：黃連3 g，炒陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳殼10 g，姜竹茹6 g，焦梔子10 g，當(dāng)歸10 g，赤白芍各10 g，澤瀉10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，石決明30 g，天麻10 g，鉤藤15 g（后），黃芩10 g，膽南星10 g，珍珠母30 g，柏子仁10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，煅磁石30 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志6 g，甘草6 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年3月10日二診：患者訴藥后抽動頻次減少，抽動幅度變小，睡中鼾聲稍減輕，唯面部新增痤瘡數(shù)枚，局部色紅內(nèi)有膿頭，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。初診方加連翹20 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年3月26日三診：患者諸癥較前有顯著改善，舌淡紅苔薄膩，脈小弦數(shù)。二診方去澤瀉、厚樸、苦杏仁、薏苡仁、連翹后繼服。隨癥加減，5個月后癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

按：抽動-穢語綜合征是一種慢性神經(jīng)精神性疾病，多起病于兒童時期。目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與精神因素、遺傳因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常有關(guān)，發(fā)病特征為身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運動。西醫(yī)臨床多采用抗精神病藥治療，其副作用頗多。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無此病名，但根據(jù)《素問·至真要大論》有關(guān)理論：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸熱瞀瘛，皆屬于火”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，并結(jié)合其臨床發(fā)病特點，可將本病歸于驚風(fēng)、瘛瘲、筋惕肉瞤等范疇，致病主要因素為風(fēng)、痰，病位在肝，與心、脾、肺、腎密切相關(guān)。本案患者正值青年，病程久矣，近數(shù)月癥狀加重，肢體肌肉不自主抽動，喉間異常發(fā)聲，且情緒緊張時癥狀頻發(fā)，多因五志過極又飲食不節(jié)，陽明胃腸積滯，內(nèi)生痰火，又降濁不利，致清陽受擾；痰火不降反攜肝氣，沖逆擊肺，致金鳴異常。結(jié)合患者舌脈，辨病位在肝、肺與大腸，證屬風(fēng)痰上擾。袁士良教授用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減，全方重用化痰之品，輔以平肝、安神、清熱。方中膽南星、姜竹茹、半夏滌痰泄熱、定驚息風(fēng)；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃，且辛散香竄、苦燥溫化，與竹茹之甘而微寒、清化涼泄同用，一溫一寒，共湊化痰開竅之功；遠(yuǎn)志祛痰開竅、亦可寧心安神；百合養(yǎng)陰潤肺、止咳祛痰、清心安神；龍骨、牡蠣、煅磁石、珍珠母平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神；梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽；肝體陰而用陽，酌加當(dāng)歸、赤白芍，一開一合，動靜相宜，補肝血，斂肝陰，順應(yīng)肝性；澤瀉、厚樸、苦杏仁、薏苡仁以健脾利濕化濕燥濕；柏子仁一味實為點睛，味甘而補，辛而能潤，一則養(yǎng)心安神，二能定魂益智，三可潤腸通便，引痰熱下出陰竅；諸藥相合，相得益彰，共奏消痰濁、解郁滯、通清竅之效。

3?焦慮抑郁伴失眠

陳某，女，50歲，2021年2月4日初診。患者訴情緒緊張，焦慮不安，遇事煩躁，常常心情低落，胸悶氣短，燥熱汗多，睡眠障礙，入睡困難，易醒多夢，醒后多難入睡，納差，二便可。舌質(zhì)紅少苔見細(xì)裂紋，脈細(xì)弦。月經(jīng)不規(guī)則半年余。西醫(yī)診斷：焦慮抑郁伴失眠；中醫(yī)診斷：郁證，辨為陰虛痰熱證。診為陰虛痰熱型焦慮抑郁伴失眠。治擬清化痰熱、佐以養(yǎng)陰，方用黃連溫膽湯加減：黃連3 g，炒陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳殼10 g，姜竹茹6 g，焦梔子10 g，丹皮6 g，生地15 g，玄參10 g，柏子仁10 g，酸棗仁15 g，甘草6 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年2月20日二診： 患者情緒較前好轉(zhuǎn)，入睡較快，仍易醒多夢，一夜可睡3～4個小時，食欲好轉(zhuǎn)，余癥狀同前。舌質(zhì)紅少苔見細(xì)裂紋，脈細(xì)。繼初診方加珍珠母30 g、合歡皮15 g、首烏藤30 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年3月10日三診： 患者情緒平穩(wěn)，夜寐轉(zhuǎn)安，余癥狀皆除，二診方繼服兩周后病情穩(wěn)定。

按：患者月經(jīng)不規(guī)則半年余，處于圍絕經(jīng)期，受激素水平及工作壓力的雙重影響，情志難舒，則肝性難順，致氣機(jī)郁滯，“七情之病，必從肝起”，肝失于疏泄則焦慮抑郁、低落難歡；肝過于疏泄則焦躁易怒、多夢易驚等。肝氣久郁化火，致肝之陰血暗耗，肝腎乙癸同源，日久及腎，腎水上升不足，則心火較亢，心腎失于交媾，水火未濟(jì)，故引發(fā)不寐。腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，虛火上擾于心，故出現(xiàn)胸悶心煩、燥熱汗出等虛熱之象。袁士良教授以黃連溫膽湯為君方，加牡丹皮、焦梔子，此二藥配伍非常精妙，清透肝膽郁火，牡丹皮可清血分之伏火，焦梔子可清利三焦氣分之郁熱，上可清心除煩，下可導(dǎo)熱從小便而去；生地、玄參以涼血滋陰；柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。二診患者患者情緒睡眠均有改善，仍多夢易醒，上方加珍珠母、首烏藤增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之效，合歡皮一藥二用，既能解郁又可安神；三診患者病情穩(wěn)定，效不更方，諸藥合用，情志得調(diào)，神魂得安。

4?結(jié)語

黃連溫膽湯首見于清代陸廷珍《六因條辨·卷上·傷暑條辨》，主治“痰熱內(nèi)擾所致諸多病證”^［5］，方由溫膽湯加黃連并調(diào)整用量而成。方中半夏化痰、降逆和胃；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；枳實破氣消痰、與半夏相配，氣順痰消，氣滯得暢，膽胃得和；陳皮燥濕化痰，助半夏去痰，健脾加強(qiáng)枳實行氣之功；茯苓健脾滲濕，且有寧心安神之功；加黃連一味，清熱燥濕、瀉火解毒，補溫膽湯之清熱之力不足，諸藥合用，化痰而不燥，清熱而不過寒，使痰熱得化，膽熱得清，共奏清熱化痰、燥濕理氣之功。

神志病從其病因病機(jī)來看，起初多為氣機(jī)不暢而成郁滯，氣郁則水液不循常道運行，日久而成痰飲，痰氣郁滯，郁而化熱，擾心腦、亂神志，從而發(fā)為神志病。就治療現(xiàn)狀而言，神志病歸屬內(nèi)科雜病，多為情志主導(dǎo)，常與他病并發(fā)，病因病機(jī)變化多端，臨床治療上也較為棘手。袁士良教授認(rèn)為黃連溫膽湯治療的病證病機(jī)主要為痰熱內(nèi)擾證，神志病臨床也多見痰熱為害者，因此均可以本方為君方加減應(yīng)用。但臨床辨治需辨病與辨證結(jié)合，同為神志病，同為痰熱證，但具體到不同的病人，病因的交叉復(fù)合卻各有側(cè)重。

筆者跟袁士良教授數(shù)年，觀其諸多神志病案，確有兩處點睛值得一提。一是腦腸相依相用，從《傷寒論》的陽明病篇，會發(fā)現(xiàn)幾乎神志疾病的重要表現(xiàn)都集中在陽明病篇，如神昏、譫語、善忘等。大腸主通降，腦為清虛之府，清是清靈，虛是空降，腦的清靈、空靈之性必須依賴于腸的通降之性。腸失通降，濁氣下降不利，日積月累，必上逆清虛之府，于是腦為之滿，便失卻了空靈。且從西醫(yī)學(xué)的角度，目前的研究越來越集中于腸和腦的雙向交流對高階認(rèn)知和心理的作用^［6］。腸－腦軸的異常導(dǎo)致許多病理生理性的后果，其中包括了行為的改變^［7］。相關(guān)研究^［8］也表明腸道微生物可以通過神經(jīng)通路、免疫通路以及微生物代謝物等途徑在腸-腦軸的作用下影響大腦功能和宿主行為，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有一定的治療作用。結(jié)合腦病特點，袁士良教授喜用柏子仁一味，一藥多用。二是天麻通腦透腦，從《本經(jīng)逢原》^［9］可了解到天麻為肝家氣分藥，有熄風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功。此外天麻尚具有很好的補益功效，《本草備要》^［10］載：“天麻益氣強(qiáng)陰，通血脈，強(qiáng)筋力，疏痰氣。”且現(xiàn)代藥理研究^［11］發(fā)現(xiàn)天麻及其有效成分天麻素等具有抗凝、抗血小板聚集、降壓、降脂、抑制心肌細(xì)胞凋亡、促血管生成、營養(yǎng)神經(jīng)、抗抑郁、抗驚厥等多種作用；其中抗氧化應(yīng)激、抗炎、保護(hù)神經(jīng)元等作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有良好的防治功效。不僅如此，天麻素可以跨越血腦屏障^［12］。袁士良教授臨床多作為引經(jīng)之藥，取其引諸藥入腦之效。

以上兩點可鮮明看出袁士良教授在具體用藥施治方面的靈活性，以清化為治療大法，在大方針下，以黃連溫膽湯為君方，聯(lián)合其他臣方，多管齊下；又吸取傳統(tǒng)的“一藥多用”，有藥物精當(dāng)而作用廣泛的優(yōu)勢。并且其認(rèn)為無論病情多么復(fù)雜多變，只要辨陰陽，抓病機(jī)，隨證化裁，或以一方為主，或合方，或藥對、藥組，則問題迎刃而解。

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（收稿日期：2023-05-04?編輯：徐?雯）

基金項目：江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目［（2011）80號］；江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作專項資金資助項目［（2009）69號］；江陰市中醫(yī)藥學(xué)會指導(dǎo)性項目（編號：M202203）。

作者簡介：鄧小月（1992—），女，漢族，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療神志類疾病。E-mail：2832512425@qq.com

通信作者：張嬴政（1977—），男，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療各類雜病。E-mail：zyz5-307@163.com