范孝叁教授辨治帶狀皰疹性神經(jīng)痛臨證經(jīng)驗(yàn)

李泓潔 何小丹 范孝叁

【摘?要】?文章總結(jié)范孝叁教授治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)，范孝叁教授以治病求本、整體治療為原則，從三焦、濕、虛、瘀等立論治療本病，活用經(jīng)方，形成了規(guī)范的診療思路，認(rèn)為本病主要病機(jī)為濕蘊(yùn)三焦、寒濕阻絡(luò)、氣滯血瘀、肝陰不足，在辨證論治的同時(shí)配合中醫(yī)特色外治，療效甚佳。

【關(guān)鍵詞】?帶狀皰疹性神經(jīng)痛；濕蘊(yùn)三焦；寒濕阻絡(luò)；氣滯血瘀；肝陰不足

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2024）03-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403019

Professor Fan Xiaosans Experience in Treating Herpes Zoster Neuralgia

LI Hongjie1，2?HE Xiaodan1?FAN Xiaosan3*

1.Clinical Medicine College， Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China；

2.Guihua Town Branch of Dayao County Compact Medical Consortium， Chuxiong 675400， China；

3.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

Abstract：By summarizing his experience in the treatment of herpes zoster neuralgia， Professor Fan Xiaosan flexibly adopted a classical prescription to treat this disease with the theories of triple energizers， dampness， deficiency， stasis and so on， based on the principles of treating disease from the root and holistic therapy and formed a series of standard diagnosis and treatment ideas， considering that the main pathogenesis of this disease is the accumulated dampness of triple energizers， cold-dampness blocking collaterals syndrome， Qi-stagnation and blood stasis， deficiency of kidney-Yin， the curative effect is very good by combing with treatment based on syndrome differentiation and external treatment with TCM （traditional Chinese medicine） characteristics.

Keywords：Herpes Zoster Neuralgia；Accumulated Dampness of Triple Energizers；Cold-Dampness Blocking Collaterals Syndrome；Qi-Stagnation and Blood Stasis；Deficiency of Kidney-Yin

范孝叁教授是全國(guó)第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，云南省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，院內(nèi)名醫(yī)。文章總結(jié)并整理了范孝叁教授的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的心得介紹如下。

1?病因病機(jī)

帶狀皰疹性神經(jīng)痛是水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性疼痛性皮膚病^［1］，好發(fā)于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶部神經(jīng)。西醫(yī)治療以盡早足量足程抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、分階梯止痛等為主。

中醫(yī)稱(chēng)本病為纏腰火丹、蛇串瘡等，初見(jiàn)于《諸病源候論》中“甑帶瘡者，繞腰身，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑瑺钊珀祹?，因此為名?sup>［2］?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為與氣滯、血瘀、濕熱、火毒外溢肌膚等相關(guān)。如楊文信教授認(rèn)為要抓住其濕熱火毒、氣滯血瘀的基本病機(jī)^［3］；楊世忠教授認(rèn)為本病因濕蘊(yùn)化熱，熏于皮膚，內(nèi)外合邪，壅滯經(jīng)絡(luò)，肝膽實(shí)火內(nèi)盛，濕、熱、毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚所致^［4］。李元文教授認(rèn)為此病病位在心、肝、脾三經(jīng)，發(fā)病與濕、熱、火、毒、瘀有關(guān)^［5］。而范孝叁教授認(rèn)為本病可從三焦、濕、虛、瘀等立論，三焦氣化不利，濕邪內(nèi)生，邪郁三焦，不得外泄，故閉而發(fā)疹；或寒濕之邪客于肌表，后循腠理入里，流于經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯而發(fā)；或久病入絡(luò)，瘀不除則疾不愈，而致病程延綿；或素體陰虛，肝血不足，筋脈失養(yǎng)故而致麻木疼痛。

2?臨證經(jīng)驗(yàn)

范孝叁教授認(rèn)為皮損及疼痛只是機(jī)體矛盾的外在表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合患者全身癥狀、舌脈象四診合參，找到病癥本質(zhì)，針對(duì)性治療?？上雀鶕?jù)皮損的顏色形態(tài)及疼痛性質(zhì)程度大致分析陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。再根據(jù)患者皮損分布部位行三焦辨證，并在開(kāi)具處方時(shí)適當(dāng)加用相應(yīng)的引經(jīng)藥物，比如皮疹在頭面，可加白芷、蔓荊子；在頸部者加葛根、羌活；在上肢者加姜黃、桑枝；腰腹部者加柴胡、黃芩；下肢者加牛膝、木瓜等。

范孝叁教授在抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，加用口服中藥及中藥外敷，必要時(shí)配合火針、針刺、夾脊穴治療。臨床實(shí)踐表明：與單一的西醫(yī)治療帶狀皰疹相比，中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹，可以更加有效的緩解繼而消除患者的疼痛且能預(yù)防后遺神經(jīng)痛的產(chǎn)生^［6］。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的治療上范孝叁教授大致分為四個(gè)證型，分別為濕蘊(yùn)三焦證、寒濕阻絡(luò)證、氣滯血瘀證、肝陰不足證。

2.1?濕蘊(yùn)三焦證?關(guān)于三焦概念的討論，從近代開(kāi)始就沒(méi)有間斷過(guò)，從本質(zhì)結(jié)構(gòu)到功能屬性，關(guān)于三焦的論述也各不相同?！鹅`樞·本藏》言： “三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也。”^［7］121邪郁三焦，不得外泄，故閉而發(fā)疹。范孝叁教授認(rèn)為三焦是具體實(shí)在的，它覆蓋全身，從上到下，從內(nèi)向外，未入內(nèi)臟，未出皮表，其處身體半表半里之帶，皮膚腠理之間，主持諸氣，通行諸陽(yáng)，為水液運(yùn)行的通道，水火諸氣升降出入的樞紐。三焦氣化不利，全身精、氣血、津液運(yùn)行道路不通，濕邪內(nèi)生而致病。而傷寒論230條中論述小柴胡湯“……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”^［8］講述小柴胡湯為和解之劑，有調(diào)達(dá)上下、宣通表里、調(diào)暢氣機(jī)的作用，三焦疏利，氣血津液運(yùn)行正常，則身濈然汗出而解。故范孝叁教授常以小柴胡二蟲(chóng)湯為基礎(chǔ)方調(diào)節(jié)樞機(jī)，使三焦氣機(jī)調(diào)暢，由此內(nèi)外上下暢達(dá)、升降出入有序，腠理開(kāi)合正常，氣化濕亦化。

2.1.1?濕蘊(yùn)上焦?癥狀：頭面部單側(cè)的紅斑，紅斑基礎(chǔ)上簇集大量水皰，水皰部分破潰，疼痛明顯，可伴眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫，畏光流淚，可伴口干、口苦，舌紅，苔黃或薄黃微膩，脈弦數(shù)。治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛，方予小柴胡湯合川芎茶調(diào)散加減：柴胡20 g，黨參20 g，白芷30 g，黃芩、蔓荊子、防風(fēng)、蒲黃、路路通各15 g，川芎10 g，全蝎6 g（研粉兌服），蜈蚣2條（研粉兌服），五靈脂10 g，甘草10 g。范孝叁教授認(rèn)為，凡是潮濕皮損，如皰疹、浸漬、水皰、大皰、膿皰、糜爛、滲出等，除了因人的部位或受熱夾風(fēng)的不同而引起的皮損有先后、輕重、多少等不同外，其余無(wú)一不與濕邪有關(guān)。本病可因脾虛運(yùn)化不利，痰濕內(nèi)生，加之外感毒邪，風(fēng)濕熱毒上犯頭面而發(fā)此病。故治以清利濕熱，通絡(luò)止痛，并根據(jù)皮損循行部位加入引經(jīng)藥物。

2.1.2?濕蘊(yùn)中焦?癥狀：?jiǎn)蝹?cè)帶狀分布的紅斑，皮溫偏高，紅斑基礎(chǔ)上簇集水皰，疼痛明顯，可伴胸脅滿(mǎn)悶不適，口干喜飲，口苦，納欠佳，因疼痛影響睡眠，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白或黃膩，脈弦。治法：通絡(luò)止痛，疏肝健脾。方予小柴胡湯合金鈴子散加減：柴胡15 g，黨參20 g，生姜6 g，白芍20 g，川芎10 g，白芷30 g，黃芩、桔梗、當(dāng)歸、路路通、醋延胡索各15 g，川楝子10 g，蜈蚣2條（研粉兌服），全蝎6 g（研粉兌服）。濕蘊(yùn)中焦，氣機(jī)升降失常，濕熱上蒸，則口干，時(shí)有口苦，濕蘊(yùn)于脾，郁遏脾陽(yáng)，胃氣不開(kāi)則納食欠佳。范孝叁教授認(rèn)為，“條達(dá)氣機(jī)，疏利氣血，而致和平”。只有中焦氣機(jī)有序升降，表里氣機(jī)暢通，衛(wèi)氣溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合之功能、脾胃升降之功能才得以恢復(fù)，各司其職，抵御外邪。

2.1.3?濕蘊(yùn)下焦?癥狀：?jiǎn)蝹?cè)帶狀分布的紅斑，顏色鮮紅，紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)簇狀分布的水皰，皮溫高，疼痛明顯，可伴下肢腫脹，納眠欠佳，大便偏稀或正常，小便色黃、量少，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：利濕清熱，通絡(luò)止痛。方予小柴胡湯合四妙散加減：柴胡15 g，黨參20 g，黃芩15 g，薏苡仁30 g，赤芍、蒼術(shù)、川牛膝各15 g，黃柏10 g，桔梗20 g，白芷20 g，雞血藤20 g，醋延胡索15 g，炒川楝子10 g，蜈蚣2條（研粉兌服），全蝎6 g（研粉兌服）。皮損顏色鮮紅，水皰充盈，皮溫高，此為濕熱搏結(jié)于皮膚，濕性趨下，濕熱下注則可見(jiàn)下肢腫脹，小便黃或量少，大便偏稀，故以小柴胡湯通暢三焦，道路通暢，水濕之邪從上下分消走泄，故加四妙散以清利濕熱。

2.2?寒濕阻絡(luò)證?癥狀：?jiǎn)蝹?cè)帶狀分布的暗紅斑，紅斑基礎(chǔ)上水皰破潰滲出，疼痛明顯，或水皰干涸結(jié)痂，遺留暗紅色色素沉著斑，皮損部位麻木，可伴四肢不溫，面色少華等兼證。舌淡，苔薄白，脈弦。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，方予當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸、桂枝、白術(shù)、茯苓、桔梗各20 g，赤芍30 g，細(xì)辛6 g，通草15 g，大棗15 g，全蝎6 g（研粉兌服），蜈蚣2條（研粉兌服），醋延胡索15 g，炒川楝子10 g。《靈樞 · 百病始生》曰：“……故邪不能獨(dú)傷人。 此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！?sup>［7］155因此正氣衰弱外加邪氣的強(qiáng)盛是諸病的源頭。體虛之人氣血、衛(wèi)氣不足，腠理、肌表不固，乘虛寒濕之邪入侵，客于肌表，后循腠理入里，流于經(jīng)絡(luò)，寒主凝滯，氣血遇寒則凝，血行不利則氣血瘀滯，故見(jiàn)皮損暗紅，水皰破潰滲出；氣血瘀滯，不通則痛，則見(jiàn)所累及部位疼痛或麻木。故應(yīng)以攻補(bǔ)兼施，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒祛風(fēng)，益氣活血為治療大法。

2.3?氣滯血瘀證?癥狀：病程偏長(zhǎng)，水皰全部干涸結(jié)痂，遺留色沉，皮損部位疼痛明顯，可呈刺痛，舌暗紅，苔白，脈細(xì)弦。治法：行氣通絡(luò)，活血止痛，方予血府逐瘀湯加減：桃仁、當(dāng)歸、桔梗、赤芍、炒枳殼、柴胡、桂枝各15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，黃芪30 g，川芎10 g，紅花6 g，全蝎6 g（焙干研粉，兌付），蜈蚣2條（焙干研粉，兌付），甘草10 g。范孝叁教授認(rèn)為久病入絡(luò)，瘀不除則疾不愈，疼痛劇烈，故用血府逐瘀湯治之，隨證加減。

2.4?肝陰不足證?癥狀：皮疹大多分布于脅肋部、腰腿部，可伴脅下、腰腿、關(guān)節(jié)疼痛，干嗽、乏力，目紅，舌紅少津，脈沉細(xì)。治法：滋陰通利，柔肝止痛。方予牛膝木瓜湯加減：川牛膝、木瓜、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、路路通、醋延胡索各15 g，生姜9 g，川芎、炒川楝子各10 g，白芷30 g，全蝎6 g（研粉兌服），蜈蚣2條（研粉兌服），甘草10 g。牛膝木瓜湯出自《三因極一病證方論》，是六庚年時(shí)運(yùn)主方^［9］，主要針對(duì)該年歲肺金太過(guò)，燥氣流行，肝木易受邪而致病的病機(jī)，本病可因素體陰虛，肝血不足，而致筋脈失于濡養(yǎng)，故皮損部位疼痛，治療是在清燥同時(shí)兼補(bǔ)肝虛。范孝叁教授強(qiáng)調(diào)：要著眼病機(jī)之變，于變中尋其根本，后相機(jī)運(yùn)用經(jīng)方，取經(jīng)方之法而不拘泥其方。

除口服藥物外還可配合中醫(yī)外治，我們常常選用的是針刺、中藥外敷、夾脊穴注射等。皮膚疾病運(yùn)用中藥外敷的療法常行不輟。當(dāng)前臨床研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中藥外敷可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂的“三微調(diào)平衡”，即局部微刺激，微作用，微吸收，從而起到治療疾病的效果^［10］。為方便患者操作，緩解疼痛，范孝叁教授常配合中藥外敷治療：桂枝15 g，蘇木15 g，川楝子15 g，醋延胡索15 g，白芷30 g，桔梗30 g，馬齒莧30 g，路路通15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，醋乳香15 g，醋沒(méi)藥15 g。上方藥物煮水后用毛巾浸濕，不滴水為度，外敷患處。

3?驗(yàn)案舉隅

病例：王某，退休，男，75歲，于2022年1月14日初診，3天前無(wú)明顯誘因左側(cè)額部紅斑，伴疼痛，皮損面積增大，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集粟栗大小至綠豆大小的水皰，左側(cè)眼瞼紅腫，左眼結(jié)膜充血，伴陣發(fā)性刺痛，皮損在左側(cè)額部、顳部延三叉神經(jīng)眼支及下頜支分布，伴口干，時(shí)有口苦，納食欠佳，因疼痛眠差，二便正常，舌紅，苔黃微膩，脈弦數(shù)，VAS評(píng)分：7分。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹性神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：蛇串瘡—濕熱上擾證。西藥予鹽酸伐昔洛韋膠囊（0.15 g/粒；四川明欣藥業(yè) 26211002）0.3 g 口服，每日2次，連續(xù)1周；甲鈷胺片（0.5 mg/片；江西青峰藥業(yè) 2220210）0.5 mg 口服，每日3次；建議患者眼科會(huì)診。中醫(yī)治以：予清熱祛濕，通絡(luò)止痛。方予小柴胡湯加減：柴胡、白芷、桔梗、雞血藤各20 g，蒲黃、黃芩、黨參、大棗、蔓荊子各15 g，川芎10 g，五靈脂10 g（包煎），蜈蚣2條（研粉兌服），全蝎6 g（研粉兌服），炙甘草10 g。5劑，1劑2天，1天3次，飯后服。

2022年1月25日二診：患者水皰全部干涸結(jié)痂，遺留色沉，疼痛緩解，左側(cè)眼瞼紅腫減輕，左眼結(jié)膜充血較前好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分為5分。鹽酸伐昔洛韋膠囊已服完，囑患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服用甲鈷胺片，中藥予原方，改黨參30 g，雞血藤30 g，繼服5劑，煎服法同前。

2022年2月4日三診患者色沉逐漸消退，已無(wú)明顯結(jié)膜充血，疼痛進(jìn)一步減輕，VAS評(píng)分為3分，予停服甲鈷胺片，中藥繼予原方3劑，后電話(huà)隨訪(fǎng)患者，患者訴患處已無(wú)明顯疼痛，僅遺留少許色沉。

按語(yǔ)：西醫(yī)予抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療是必要的，伐昔洛韋是阿昔洛韋前體藥物，能促使其在進(jìn)入皰疹感染細(xì)胞后與相應(yīng)的病毒對(duì)抗，藥物化為活化型的無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷三磷酸酯，也就是病毒復(fù)制底物和脫氧鳥(niǎo)嘌呤三磷酸酯競(jìng)爭(zhēng)病毒DNA多聚酶，達(dá)到抑制病毒DNA合成的效果^［11］。甲鈷胺藥物是一種維生素的衍生物，該藥物治療機(jī)制在于能對(duì)周?chē)鷵p傷神經(jīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)，可促進(jìn)細(xì)胞的代謝，加速促進(jìn)神經(jīng)的再生^［12］。而配合中醫(yī)治療可以更加有效的緩解繼而消除患者的疼痛，《素問(wèn)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”^［13］，患者老年男性，臟腑功能漸衰，衛(wèi)氣不固，毒邪內(nèi)侵，三焦阻遏，氣機(jī)郁滯，濕邪內(nèi)生，與外感毒邪相合，犯于頭面肌膚，故發(fā)此病。應(yīng)通暢三焦，氣行則濕化，故選用小柴胡湯，患者口干則去半夏，此時(shí)皰疹初起，加用桔梗，其氣微溫，味辛，主胸脅痛如刀刺，有扶蘇條達(dá)氣機(jī)、活血化瘀之功；白芷入肝散風(fēng)，芳香燥濕，通經(jīng)利竅，其現(xiàn)代藥理研究含有抗炎止痛作用的香豆素類(lèi)化合物^［14］；蒲黃、五靈脂，化瘀止痛；蔓荊子，祛風(fēng)除濕；蜈蚣、蝎子通絡(luò)鎮(zhèn)痛，磨粉兌付效果更好。

4?小結(jié)

范孝叁教授在治療本病時(shí)，謹(jǐn)守中醫(yī)整體觀點(diǎn)，致力于從三焦從濕從虛從瘀論治本病，到辨證施治拓寬思路，抓住病證本質(zhì)，有針對(duì)性地進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部矛盾，靈活應(yīng)用經(jīng)方；并與傳統(tǒng)中醫(yī)的特色外治相配合，使西藥的局限性得以彌補(bǔ)。

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（收稿日期：2023-05-04?編輯：杜玲玉珊）

作者簡(jiǎn)介：李泓潔（1998—），女，漢族，本科，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)皮膚病的防治。E-mail：1264376779@qq.com

指導(dǎo)老師：范孝叁（1969—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)皮膚病的防治。E-mail：yunnanfanlao163.com