甲狀腺乳頭狀癌頸部跳躍性淋巴結轉移危險因素分析

黃雪春 周楊 李圓

[摘 ? 要] ? 目的：分析影響甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）頸部跳躍性淋巴結轉移的危險因素。方法：行甲狀腺全切除術及中央及外側淋巴結清掃術的175例PTC患者，分析跳躍性淋巴結轉移與臨床及超聲特征的相關性，Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結轉移的危險因素。結果：PTC患者跳躍性淋巴結轉移率為10.3%，多因素Logistic回歸分析發現腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者發生跳躍性轉移的獨立危險因素。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under the cure，AUC）為0.814，預測跳躍性淋巴結轉移的敏感度為72.2%，特異度為91.1%。結論：腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者頸部跳躍性淋巴結轉移的危險因素，有助于指導手術方案的選擇。

[關鍵詞] ? 甲狀腺乳頭狀癌；跳躍性轉移；超聲特征；危險因素

[中圖分類號] ? R736.1 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.014

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是常見的內分泌疾病，在世界范圍內發病率不斷上升，這與高分辨率超聲（high-resolution ultrasonic，HU）和超聲引導下細針穿刺（fine-needle aspiration，FNA）活檢的廣泛應用有關[1]。大量證據表明，大多數PTC患者頸部淋巴結轉移是逐步發生的，最初累及中央區，隨后進展到同側外側區，最終擴展到對側外側區和縱隔區。然而，有一些患者淋巴結轉移呈跳躍性，即直接累及外側淋巴結轉移（lateral lymph node metastasis，LLNM），而不涉及中央淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）。超聲是檢查PTC轉移性頸部淋巴結最常用的影像技術[2]，然而，由于甲狀腺的覆蓋，超聲識別中央區和外周區淋巴結的能力常受到限制。本研究回顧性分析2020年6月—2023年10月我院行甲狀腺切除術合并中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）和側區淋巴結清掃（lateral lymph node dissection，LLND）的PTC患者175例，探討頸部跳躍性淋巴結轉移的獨立危險因素，以期幫助臨床醫生做出適當的決策。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 研究對象 ? 行甲狀腺全切除術及中央區、外側區淋巴結清掃術的PTC患者175例，均經術后病理證實。排除臨床病理資料不全、拒絕接受BRAF基因檢測患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 ? 超聲檢查 ? 采用邁瑞Resona7、飛利浦Affiniti50超聲診斷儀，探頭頻率4～12 MHz。記錄目標的PTC超聲特征，包括實質成分、極低回聲、微小鈣化（直徑≤1 mm）、多發灶、邊界不清、縱橫比>1以及血流。由兩位經驗豐富的超聲醫師獨立觀察超聲特征作出判斷，當出現分歧時，由另一位高級超聲醫師重新評估作最終判定。

1.3 ? 手術方式 ? 所有患者接受甲狀腺全切除術、預防性CLND及LLND。根據美國甲狀腺協會（ATA）指南，采用改良LLND，包括II區至V區，只有在術前或術中發現可疑淋巴結轉移時，才對I區進行清掃。

1.4 ? BRAF基因分析 ? 術前FNA細針穿刺抽吸目標PTC的細胞學樣本儲存在保存液中，隨后使用QIAamp DNA FFPE組織試劑盒提取細胞核DNA。通過聚合酶鏈式反應（PCR）擴增包含V600E突變的外顯子15，然后進行Big Dye終止子循環測序反應，采用ABI PRISM 3730基因分析儀進行分析。

1.5 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用二元Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結轉移的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 頸部跳躍性淋巴結轉移與臨床及超聲特征的相關性 ? 術后病理發現，175例PTC患者中有18例（10.3%）發生頸部跳躍性淋巴結轉移。相較于未發生跳躍性淋巴結轉移患者，跳躍性淋巴結轉移患者更易出現微小鈣化，存在血流，腫瘤位于甲狀腺上極，BRAFV600E突變率高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結轉移的危險因素 ? 二元Logistic回歸分析顯示，微小鈣化（OR：4.551，P=0.028）、存在血流（OR：4.808，P=0.012）及腫瘤位于甲狀腺上極（OR：4.379，P=0.048）是PTC發生頸部跳躍性淋巴結轉移的獨立危險因素。見表2。

根據上述多因素分析結果，我們推導出以下跳躍性淋巴結轉移的預測方程，P=1/1+expΣ（-3.837+1.537×微小鈣化+1.283×存在血流+1.625×腫瘤位于上極），其中P表示跳躍性淋巴結轉移的可能性。取截斷點0.054，即預測率P值高于0.054的PTC患者更容易發生跳躍性淋巴結轉移。根據上述三個獨立危險因子（微小鈣化、存在血流和腫瘤位于上極）構建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.814，其預測跳躍性淋巴結轉移的敏感度為72.2%，特異度為91.1%。預測模型中AUC的值為0.814，表明預測效率高。AUC面積越大，預測準確度越高。見圖1。

3 ? 討 ? ? ?論

目前對于缺乏LLNM臨床證據的PTC患者，是否應進行預防性外側區淋巴結清掃仍然存在很大爭議。有人認為預防性LLND會增加手術并發癥的風險和醫療費用負擔，也有人認為預防性LLND可有效減少PTC的復發和轉移，從而避免二次手術[3]。因此，迫切需要準確評估跳躍性淋巴結轉移的風險，以指導最佳手術方案的選擇。

本研究中跳躍性淋巴結轉移發生率為10.3%，與一項大樣本研究結果（15.4%）非常接近[4]。本研究結果顯示，微小鈣化、存在血流、腫瘤位于甲狀腺上極是PTC患者發生跳躍性淋巴結轉移的獨立危險因子。甲狀腺上極的淋巴系統與甲狀腺其他部分有明顯區別，甲狀腺上極的淋巴引流管伴隨著上極血管直接流入外側區后匯入到深靜脈，所以更容易將腫瘤細胞從上區轉運到外側淋巴結。微小鈣化是纖維和血管增生引起鈣鹽沉積的典型超聲征象，提示腫瘤生長發展迅速。當發現PTC存在微小鈣化時，應更仔細檢查外側區淋巴結是否轉移[5]。此外，血液供應為腫瘤生長提供豐富營養，有利于PTC淋巴結轉移。

[參考文獻]

[1] 胡文娟，宋彬，謝曉利，等. 多參數磁共振組學預測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的價值［J］. 放射學實踐，2023，38（7）：863-867.

[2] 周楊，黃雪春. 甲狀腺乳頭狀癌BRAF^（V600E）突變與超聲特征之間的相關性研究［J］. 中國血液流變學雜志，2022，32（4）：632-634.

[3] ZHANG X，CHEN Y，CHEN W Y，et al. Combining clinicopathologic and ultrasonic features for predicting skip metastasis of lateral lymph nodes in papillary thyroid carcinoma［J］. Cancer Manag Res，2023，15：1297-1306.

[4] ZHAO M，SHI X Y，ZOU Z R，et al. Predicting skip metastasis in lateral lymph nodes of papillary thyroid carcinoma based on clinical and ultrasound features［J］. Front Endocrinol，2023，14：1151505.

[5] ZHANG Z，ZHANG X，YIN Y F，et al. Integrating BRAFV600E mutation，ultrasonic and clinicopathologic characteristics for predicting the risk of cervical central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］. BMC Cancer，2022，22（1）：461.

[收稿日期] 2023-12-25

（本文編輯 ? 繆宏建）