炙甘草湯加減治療冠心病室性期前收縮驗案※

張夢橋，楊小娟，袁宏偉

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CHD）簡稱冠心病，是指因冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄、痙攣甚或阻塞導致心肌缺血、缺氧甚或壞死而引發的心臟疾病［1］。該病風險性較高，多見于中老年人，嚴重威脅患者的生活健康且易誘發多種心血管并發癥。在此病基礎上，若心肌組織營養缺乏或障礙，易導致纖維組織增生，誘發心律失常，增加預后不良風險。室性期前收縮是冠心病常見的并發癥之一，是在冠心病的基礎上出現心室或室間隔異位起搏點過早沖動而造成心律失常的一類疾病，具有較高的發病率，患者常以心悸為主訴。

冠心病室性期前收縮屬于中醫“心動悸”“心悸”范疇。中醫藥在防治冠心病室性期前收縮、改善臨床癥狀、延緩疾病進程等方面療效確切［2］。筆者現將應用炙甘草湯加減治療冠心病合并室性期前收縮驗案1則分享如下，與大家共同交流學習。

1 病案

患者，女，84歲，2022年3月4日初診。主訴：間斷心悸伴頭暈不適半個月余。患者近半個月間斷心悸伴頭暈，自測血壓升高，最高160／70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），自服馬來酸左旋氨氯地平片（具體不詳），控制效果不佳，偶胸悶憋氣，乏力，納可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，口干、口苦。既往史：冠心病、室性期前收縮病史10余年；20年前突發過肺栓塞。刻下癥：神清，精神可，心悸，頭暈，無頭痛，口干、口苦，偶胸悶憋氣，乏力，無咳嗽咯痰，無惡心嘔吐，納可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，舌暗紅，苔厚膩，微黃，脈沉細結代。查體：雙肺呼吸音粗，律不齊，雙下肢水腫（＋）。血壓140／90 mm Hg，心率60次／分。心電圖示：竇性心律不齊，室性期前收縮，ST-T 缺血樣改變。心臟彩超示：左心房增大，左心室壁心肌運動欠協調，射血分數55%。西醫診斷：冠心病，室性期前收縮，高血壓病。中醫診斷：心悸，氣陰兩虛證。治法：補氣養陰，安神定悸。處方：炙甘草湯加減。方藥組成：炙甘草12 g，生地黃10 g，桂枝10 g，火麻仁15 g，當歸10 g，白芍10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，清半夏9 g，黃連片6 g，黃芩片10 g，南沙參10 g，五味子10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），山萸肉10 g，煅龍骨10 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），柴胡10 g，車前子10 g（包煎）。煮時加生姜2片，大棗3枚。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2022年3月11日二診：患者訴易汗出，寐欠安，偶反酸、胃灼熱，心悸偶作，胸悶憋氣，心率60次／分，律不齊，舌暗紅，苔薄膩略黃，脈沉細結代。在首診方基礎上，去柴胡、天麻、鉤藤，加遠志、知母、茯苓各10 g，余同前。

2022年3月18日三診：患者汗出較前減輕，仍寐欠安，反酸、胃灼熱，胸悶憋氣減輕，偶眩暈，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄膩略黃，脈沉細結代。在前方基礎上，去知母、山萸肉，加天麻、蘆根各10 g，白芍增至15 g，余同前。

2022年4月1日四診：患者偶氣短，心悸陣作，汗出減輕，寐欠安，大便無力，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄膩，脈沉細結代。在前方基礎上，去蘆根，加百合15 g，增加車前子和茯苓用量10～15 g，余同前。

2022年4月8日五診：患者偶氣短、心悸、偶汗出情況均較前減輕，寐欠安，二便可，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄微膩，脈沉結代。在前方基礎上，調整白芍用量至10 g，煅龍骨至15 g，余同前。

2022年4月15日六診：患者偶發氣短，寐欠安，余均改善，二便可，心率60次／分，舌暗紅，苔薄，脈沉細結代。在五診方基礎上，去黃連，炙甘草、桂枝各減至6 g，余同前。方藥組成：炙甘草6 g，生地黃10 g，桂枝6 g，火麻仁15 g，當歸10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，清半夏9 g，黃芩片10 g，沙參10 g，五味子10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），車前子15 g（包煎），遠志10 g，茯苓15 g，天麻10 g，白芍10 g，百合15 g。煮時加生姜2片，大棗3枚。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。復查，心率：66次／分；心電圖示：竇性心律不齊，ST-T輕度壓低；心臟彩超示：左心房增大，射血分數60%。后隨訪，患者心悸、眩暈癥狀未再次出現。

按語：本案患者以“間斷心悸伴眩暈”為主訴前來就診，然細查其體征，癥見心悸，伴眩暈，偶胸悶憋氣，大便干，雙下肢水腫，夜尿多，口苦口干，寐欠安，舌暗紅，苔厚膩，微黃，脈沉細結代。心悸病機以氣陰兩虛為本，以中焦濕熱壅滯為標；眩暈之癥，實為腎之虧虛、水不涵木、肝氣亢于上之表象。急則治其標，緩則治其本，不疾不徐，則應標本兼治。本案以炙甘草湯為基礎方，滋水以涵木，配伍清熱、利濕、平肝、安神等藥物，以求標本同治。

炙甘草湯所用藥物以辛、甘二味居多，甘能補不足之氣，辛能行陽氣之壅遏［3］。然本案患者尚有口苦、口干、便干等熱象，故辛、甘之藥不可多用，于是取生地黃為君藥以滋陰養血，炙甘草、大棗補心氣之虛，麥冬、火麻仁以養心血、滋心陰、充血脈。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《景岳全書》言：“善補陰者，必于陽中求陰。”故在大隊滋陰藥中酌加桂枝、生姜以通血脈，行陽氣；又配伍當歸，與生地黃共奏滋陰養血之功；白芍配伍甘草，酸甘化陰［4］；桂枝配甘草，辛甘以化陽。桂枝、白芍、甘草合用，陰陽并治，又用生姜煎煮增其通陽之力。本案患者偶胸悶憋氣，故加橘紅、半夏，以二陳湯之法，寬胸滌痰散結；加黃芩、黃連，以肅清中焦濕熱；加天麻、鉤藤取天麻鉤藤飲之意，平復亢盛之陽氣；加柴胡引藥氣上升，增加升陽之力，調和陰陽；沙參與麥冬配伍，一可益胃生津，清心除煩，又可防黃芩、黃連苦寒太過，傷及胃陰，同時用大棗固護胃氣；五味子、山茱萸補腎之氣陰，兼生津液，實其下源；龍骨、牡蠣鎮靜安神，心神同調；加車前子利小便，通水道，則出入無礙。二診時，患者眩暈減輕，心悸振作，故去柴胡、天麻、鉤藤，防陽氣升發太過；寐差加重，故加知母、遠志、茯苓以養心、補腎、實脾。此外，患者訴易汗出，究其本，乃腎之陰火虛旺，迫津外出，故知母、山茱萸同用，以滋潤腎陰。余味沿用前法，效不更方。三診時，患者汗出減輕，則補腎陰之力當減，釜底若再添薪柴，必致過猶不及，遂去知母、山茱萸；患者反酸、胃灼熱，故用蘆根以清熱生津、清心除煩，心胃同治，不失調心；患者眩暈復見，故復用天麻，加白芍以緩肝陰、斂肝陽，增助斂汗之功。四診時，患者心悸偶作，又反酸、胃灼熱癥狀消失，故去蘆根，加百合以清心安神；患者下肢水腫仍在，故增加車前子、茯苓用量，以利其小便，使腎水不亢，于是心火斂降，兼顧心火。五診時，患者氣短、汗出均較前減輕，寐差仍在，故減白芍用量，降低斂汗之力，加用龍骨助安神之力。六診時，患者較初診已大為好轉，諸癥悉減，觀其脈證，舌苔黃膩變薄，已無熱象，心陽已通，故去黃連，炙甘草、桂枝用量均減半。其后隨訪，患者心悸、眩暈癥狀未再次出現。

2 討論

2.1 對冠心病室性期前收縮的認識 冠心病室性期前收縮為現代醫學的病名，其臨床癥狀屬于中醫“心悸”“怔忡”范疇，臨床表現以心悸、胸悶憋氣、氣短乏力、頭暈、脈結代等為主，中醫藥治療室性期前收縮具有不良反應少、多靶點作用等特點，同時注重標本兼顧、陰陽調和，使患者整體趨于平衡，以達到治愈或延緩復發室性期前收縮的目的。心悸既是一種癥狀，也是一個病名，是由外感或內傷導致的瘀血阻滯、氣血陰陽虧虛，進而致心失所養，呈現出以心中急劇跳動、驚慌不安，甚至不能自主，或伴見眩暈、胸悶、憋氣等為主要臨床表現的一種心臟常見病。追溯至《黃帝內經》時期，該書雖無“心悸”的記載，但對“悸”卻有頗多論述，如《靈樞·癲狂》言“癲疾始作而引口啼呼喘悸者”，《素問·氣交變大論》曰“民病身熱煩心，躁悸”。何謂“悸”？《說文解字》曰：“悸，心動也。”《黃帝內經》最早出現“心悸”“脈象”的相關論述，如《素問·平人氣象論》言：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者則病在中；結而橫有積矣；絕而不至曰死。乳之下，其動應衣，宗氣泄也。”《素問·三部九候論》言“三五不調者病”。《素問·平人氣象論》言“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死”。胸前區心臟搏動，其動應衣，以及脈搏節律不整，三五不調，乍疏乍數，都是病情危重的反映。其后有張仲景以六經辨傷寒，以炙甘草湯作為辨治“傷寒，脈結代，心動悸”的首方。

2.2 炙甘草湯淺釋 炙甘草湯，又名復脈湯，首載于張仲景《傷寒雜病論》［5］。趙開美翻刻本《傷寒論》言：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”《康平本傷寒論》載：“傷寒解而后，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”傷寒已解，后見脈結代、心動悸，故予炙甘草湯。湯本氏所云似乎更為中肯，其指出“脈結代、心動悸者，有陰陽、虛實之別，故非確認為陽虛證，則不得妄用本方”，認為炙甘草湯乃治療心陽虛證且癥見脈結代、心動悸的選擇。然而《陸淵雷醫案》卻對此有不同看法，其指出“謂陽證、虛證也，依中土通例，則當云陰虛證”，認為炙甘草湯乃治心悸之陰虛證。后世醫家在總結前人看法的基礎上，將炙甘草湯的適應證歸納為心陰陽兩虛，心失所養，認為該方具有益氣養血、滋陰復脈之功。

筆者精研歷代醫家理論，結合多年臨床經驗認為，炙甘草湯當重用炙甘草、生地黃為君藥，以補中益氣，緩急養心，滋陰養血；配伍人參、大棗、甘草養心補脾，滋氣血生化之源；以阿膠、麥冬、火麻仁為臣藥，以滋養心血，充盈血脈。血液“得溫則行，得寒則凝”，故當佐以辛散溫通之生姜、桂枝以溫心陽、通血脈，使前藥補而不滯。本方陰陽氣血并補，陰血足則血脈充，陽氣足則心脈通。治療時，以滋養陰血為主，在炙甘草湯基礎上應用陰柔之藥多于陽剛之品，將炙甘草湯靈活應用于現代中醫臨床［6］。

2.3 臨證方用 筆者認為，臨證治療冠心病室性期前收縮時，應審證求因，因時、因地、因人而異，辨清疾病病機本質，正確辨證后才能投藥；除結合脈象診察以外，尤其重視舌診，“脈或有假脈，而舌無假舌”，對患者舌質、舌苔變化應事無巨細，了然于胸，詳察寒熱虛實之不同、夾痰夾瘀之相異，同時辨明脾胃之虛實，或溫或清，或補或瀉，分而治之；注重心神同調，詢問患者睡眠情況，究其病因，治其癥結，調和心神，使陰平陽秘，正氣內存。

應用炙甘草湯治療室性期前收縮，當以氣虛血少、心陽不振的心動悸、脈結代為辨證要點［7］，而非如小柴胡湯一般“但見一癥便是，不必悉具”，臨證應當詳察其病因病機，根據患者的癥狀加減運用，具體問題具體分析，以明顯改善臨床癥狀、提高生活質量為要。如本案患者所患為頑固性心律失常，病程較長，服用炙甘草湯雖不能令患者“脈結代”恢復正常，但可以改善癥狀，阻止病情進展。