止嗽散加味治療小兒風咳臨證體會

劉楊,梁廣和

(承德醫學院,河北承德 067000)

咳嗽是一種癥狀,其本質是一種自我防御,通過咳嗽的動作,有助于痰液、異物排出,保持呼吸道清潔通暢[1]。筆者認為中醫所說的小兒風咳的臨床表現與西醫的咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、變應性咳嗽等臨床表現相似,在臨床診療時可將這些疾病歸于“小兒風咳”范疇。

筆者在臨床中觀察西醫治療本病以對癥治療為主,治療目的在于減輕患者癥狀,雖見效較快,但仍存在停藥后易反復發作等問題。中醫治療本病從整體論治,辨證用藥,單用止嗽散加味治療本病效如桴鼓,現將小兒風咳的辨證思路和論治經驗分享如下。

1 小兒風咳的概念

咳嗽病名首見于《黃帝內經》,書中以五臟六腑為綱辨治咳嗽,認為“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。《諸病源候論·咳嗽候》中論述了10種咳嗽,首次提出風咳的特點為“欲語因咳,言不得竟是也”。《保嬰撮要·咳嗽》中也有關于風咳的描述:“若在冬月,乃傷風嗽,當用麻黃湯汗之。”隨著后世醫家對風咳的認識逐漸深入,佘繼林教授首次提出小兒風咳的概念為患兒以咳嗽為主訴,兼有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻衄、膚癢、揉眼睛、摳鼻子等具有風之特性的癥狀,且臨床上從風論治往往能獲得較好的療效[3]。

2 小兒風咳的病因病機

風為百病之長,正如《素問·風論》曰:“風者,百病之長也,至其變化乃生他病也。”《素問·骨空論》曰:“風者,百病之始也。”外感六淫,風淫為始。晁恩祥教授認為,風咳的表現重點在于陣咳,或急迫性、攣急性咳嗽,突發突止,變化莫測,咽癢,符合風之善行數變、風性攣急、風盛則動的發病特點[4]。王步青教授認為頑風不祛則久咳不止,久咳的病機特點為內外合邪,內邪為頑風內伏,外邪為引動久咳發作的任何一種邪氣[5]。外感六淫容易引動頑風,且頑風不易根除,使氣道痙攣而引發本病,導致咳嗽反復發作,遷延難愈。《素問·風論》記載:“風者,百病之長也。”《幼幼集成·咳嗽證治》曰:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽,脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也。”徐麗華教授認為,風邪侵襲肺臟,致肺氣失宣,導致干咳、咽癢等癥狀,久咳未愈,易引動伏痰,治療應以疏風祛邪、降逆止咳、宣肺化痰為主,以疏風、祛風為第一要旨,且風邪多夾雜寒、燥、熱,治療該病的同時需根據風邪夾雜病因,四診合參,辨證論治[6]。

筆者將小兒風咳病因分為外因和內因兩種。外因又可分為兩種:一為風邪襲肺,外感風寒,肺失宣發肅降而致肺氣上逆,致使咳嗽、咽干、咽癢、皮膚癢等癥狀。二為過敏原的誘發,如粉塵、花粉、油煙、污染空氣等刺激的影響,這些刺激因素均可能誘發風咳,導致氣道攣急,產生氣道炎性反應及氣道高反應性。內因也可分為兩種,一為先天稟賦不足,早產患兒容易先天稟賦不足,若在幼年時外邪侵襲,正氣不足,肺衛不固,則容易患風咳,也是由于先天稟賦不足,正氣不能祛邪外出,從而導致風咳纏綿難愈。二為后天失養,人體一身之氣的盛衰主要取決于宗氣的生成,宗氣依賴肺吸入的清氣和脾運化的水谷精氣在胸中匯聚,若患兒后天失養,脾土虛衰,母病及子,影響宗氣的生成和輸布,導致風咳的發生、發展,致使臟腑功能失調,影響臟腑的正常運轉而出現肺咳、脾咳,甚至心咳、肝咳、腎咳等證。

筆者認為本病病機為外邪犯肺,宣降失常,氣道攣急。風咳的特點為刺激性咳嗽,常難以自抑。每個患者在治療時也存在個體差異,治療上當以疏風、止咳、利咽、扶正為主,也要兼顧其他兼癥。若患者伴有皮疹、皮膚癢等癥狀,應注意解表透疹；若患者伴有干咳、咽干、聲嘶等癥狀,應注意固陰潤肺；若久咳不愈,正氣虧虛,應注意固本扶正、培土生金。從患者的整體性出發,把握中醫整體觀念和辨證論治的診療思路。

3 小兒風咳的臨床表現

風咳癥狀表現為發作無時,時發時止,常遇冷空氣、花粉、油煙等發作,有時可因講話時咽癢誘發,咳時氣道攣急,越咳越癢,反復發作,纏綿難愈[7]。由于小兒生理、病理特點不同于成人,因此小兒風咳無論從臨床表現,還是病因病機方面都不同于成人。小兒風咳的臨床表現以咳嗽為主,伴有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀,或無痰,或有痰。舌淡紅,苔薄白,脈滑數。咳嗽時間不固定,或晨起咳,或夜間咳。咳嗽誘因也不固定,或遇風則咳,或遇冷則咳,或活動后則咳。

4 特色組方

4.1 組成方藥 針對小兒風咳的臨床特點,筆者以疏風宣肺法為治療原則,自擬止嗽散加味治療本病,正如《醫學心悟》所言:“止嗽散溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當之虞,大有啟門驅賊之勢。”具體處方如下:紫蘇9 g,荊芥6 g,蟬蛻6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g。若咳嗽伴小兒食積,加用焦山楂、炒麥芽、炒神曲各6 g；若小兒舌尖紅、小便黃,加用蘆根、淡竹葉各6 g；若小兒有痰不易咳出,加用化橘紅8 g；若小兒苔黃微膩,加用黃芩片6 g。

4.2 用藥分析 紫蘇味辛,性溫,歸肺、脾經,《名醫別錄》記載紫蘇“主下氣,除寒中”。荊芥味辛、性溫,歸肺、肝經,可祛風解表,《藥性論》記載荊芥“治惡風賊風,主辟邪毒氣”。蟬蛻味甘,性寒,歸肺、肝經,可疏散風熱,利咽開音。張美玉[8]研究發現,蟬蛻具有鎮咳、祛痰、平喘作用,但其抗支氣管哮喘的藥理作用機制并不是通過直接擴張支氣管平滑肌實現的,可能是通過降低炎癥因子水平,調整一氧化氮功能,從而減輕氣道慢性炎癥等實現的。筆者認為,紫蘇、荊芥、蟬蛻三藥合用,可宣利肺氣,祛風解表。射干味苦、性寒,可治咽喉腫痛,《神農本草經》記載“射干治咳逆上氣,喉痹咽痛不得消息”。牛蒡子味辛、苦,性寒,可疏散風熱,宣肺祛痰,利咽透疹,《藥品化義》記載“牛蒡子能升能降,力解熱毒……凡肺經風熱,悉宜用此”。筆者根據臨證經驗,將射干、牛蒡子作為治療咽部不適的常用藥對,治療咽癢、咽干、咽痛時卓有成效。桔梗味苦、辛,性平,可清肺利咽排膿,《珍珠囊藥性賦》記載:“桔梗,一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經。”白前味辛、苦,性微溫,可降氣化痰。旋覆花味苦、辛,性寒,可降氣化痰,降逆止嘔,《本草匯言》記載:“旋覆花,消痰逐水,利氣下行之藥也。”百部、紫菀味甘、苦,性微溫,可潤肺止咳。苦杏仁味苦、辛,性溫,有小毒,可止咳平喘,潤腸通便。筆者認為桔梗、白前一升一降,可宣肺降氣止咳,但臨證應用時發現,若患者久病遷延,二者應用則力緩效輕,故加用旋覆花、苦杏仁,在降氣止咳時方能效用顯著,尤其在咳嗽合并小兒便干時,苦杏仁為治療本病的不二之選。辛夷味辛,性溫,可發散風寒,宣通鼻竅。《神農本草經》記載:“辛夷主五臟身體寒熱風,頭腦痛。”白芍、甘草取芍藥甘草湯之意,以緩急止痛。薛峰等[9]通過對169例3～6歲咳嗽兒童進行臨床觀察,其中觀察組用止嗽散治療,對照組予以阿奇霉素干混懸劑治療,結果發現觀察組總有效率為95.23%,高于對照組的78.82%,證明止嗽散對小兒咳嗽有較好的治療效果。

5 臨證醫案

患兒,男,4 歲,因“咳嗽反復發作半年余,加重2 d”于2022年10月17日來我院就診。家屬代訴:患兒半年前無明顯誘因出現咳嗽,夜間及晨起咳嗽明顯,活動后加重,咳嗽以干咳為主,呈陣發性,伴咽癢及噴嚏,無發熱惡寒,無咳痰。于當地社區醫院診斷為咳嗽,予以蘇黃止咳膠囊及桔貝合劑治療,患兒服藥期間咳嗽偶有減輕,但仍反復發作,2 d前患兒活動后出現咳嗽、納少、夜眠欠佳,為求進一步診治,遂來我院就診。既往對花粉、冷空氣過敏。否認食物、藥物過敏史。癥見:陣發性咳嗽,干咳,受風及活動后加重,咽癢,偶有噴嚏,胃納少,夜寐差,大便干。查體:咽部充血,雙側扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音粗,其余未見明顯異常,舌尖紅,苔薄白,脈數。查血常規及胸部CT正常。西醫診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫診斷:咳嗽(風咳),風熱蘊肺證。治療以疏風清熱、宣肺止咳為主。自擬止嗽散加味治療,具體方藥如下:紫蘇9 g,荊芥6 g,蟬蛻6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g,炒神曲6 g,全蝎3 g。7劑,每日1劑,水煎150 m L,早晚飯后溫服。囑患兒服藥期間忌生冷、辛辣之品。

2022年10月24日二診:患兒服藥后咳嗽癥狀明顯好轉,偶有咳嗽及噴嚏,咽部不適較前減輕,納可,大便可,舌淡紅,苔薄白,脈滑數。查體:咽輕微充血,雙側扁桃體無腫大。上方去苦杏仁、全蝎,7劑,服藥方法同前。

2022年10月31日三診:患兒服藥后,諸癥好轉,偶有活動后咳嗽,余無明顯不適,舌淡紅,苔薄白,脈數。二診方中去射干、牛蒡子、辛夷,5劑,服藥方法同前。

2022年11月17日隨訪,患兒停藥2 周后,咳嗽未再復發。

按語:該患兒以咳嗽為主癥,以干咳為主,遷延不愈,伴咽癢,噴嚏,納差,結合患者既往有花粉及冷空氣過敏史,故初診時予止嗽散加味治療。方中紫蘇、荊芥、蟬蛻祛風止咳；射干、炒牛蒡子利咽止咳；旋覆花、蜜百部、蜜紫菀、苦杏仁降氣止咳；桔梗配白前一升一降,宣肺化痰,還可宣肺氣而通二便,治療便干；白芍、炙甘草取芍藥甘草湯之意,以緩急止痛,緩解患者支氣管攣急；鼻癢、噴嚏,予辛夷宣通鼻竅；納差,予炒神曲消食和胃。患兒咳嗽半年,遷延不愈,考慮為久病入絡,予全蝎3 g以息風止痙。二診時,患兒諸癥減輕,去苦杏仁出于兩點考慮,一是苦杏仁有小毒,不建議患兒久服；二是苦杏仁味苦,性微溫,苦味能燥,易傷津液,故去苦杏仁。患兒諸癥好轉,咳嗽減輕,全蝎味辛有毒,故中病即止,不宜久服。三診時,患兒無明顯咽部及鼻部不適,故去利咽止咳的射干、牛蒡子,去宣通鼻竅的辛夷,余方藥同前,以鞏固治療。

6 小結

中醫藥治療小兒風咳具有療效顯著、不良反應小等優勢,治療時以止嗽散為基礎方,以祛風止咳為主,同時固護正氣,慎用大寒大熱之品。若風咳遷延不愈,傷及肺氣,更易反復感邪,使咳嗽頻作,若不及時施治,久病入絡,耗傷肺氣,可由外感咳嗽轉為內傷咳嗽,使病勢更加纏綿難愈。小兒風咳多遷延不愈或反復發作,應注意觀察小兒氣道炎性反應和氣道高反應性。若因早期失治、誤治或濫用抗生素、激素等,容易造成難治性小兒風咳,此時加用少量蟲類藥,如蟬蛻、僵蠶、全蝎等祛風通絡,治療時效如桴鼓,療效肯定。