邴雅珺治療肝火擾心型失眠的經驗總結

李濤,邴雅珺,田榮花

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅蘭州 730030；2.甘肅省中醫院,甘肅蘭州 730050)

失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,影響人們的正常工作、學習和生活[1]。長期失眠會給患者身體和精神帶來嚴重的傷害,甚至還會引發抑郁、精神障礙、心血管等疾病[2-3]。中醫認為,失眠的病理因素為氣、血、瘀、痰、濕、火等,病機為臟腑氣血及陰陽失調,使心神失養或被擾,主要治療方法包括中藥、針灸、推拿、埋線等[4-5]。

邴雅珺主任醫師系甘肅省名中醫,全國名老中醫專家劉國安教授學術思想及經驗繼承人,對失眠的治療有獨特的認識。邴師指出,失眠患者多有情緒不暢,多與肝火旺盛、氣機郁結有關。邴師辨治此類型失眠多年,經驗豐富,現將其臨床經驗總結如下。

1 肝火擾心型失眠之源流

失眠屬中醫“不寐”“不得臥”范疇。中醫認為,該病由邪氣侵犯臟腑,衛氣行于陽,陽不能入陰導致。《景岳全書》曰:“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡矣……其所以不安者,一由邪擾之,一由營氣不足耳。”該條文高度概括了失眠的病機,以邪擾、營氣不足為病機要點[6]。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《素問·五臟生成》言:“人臥,血歸于肝。”肝藏血才能使魂歸其宅,睡眠安[7]。《普濟本事方》曰:“臥則魂歸于肝,神靜而得寐。”《血證論·臥寐》云:“肝病不寐,肝藏魂……若浮陽于外,魂不入肝,則不寐。”正如上述古籍所載,夜間血歸于肝,魂歸其宅,若肝受邪,則致不寐。邴師認為,因肝受邪所致失眠居多,肝火擾心是重要病機。

2 邴雅珺對肝火擾心型失眠病因病機的認識

失眠病機總屬陽盛陰衰,陽不入陰[8]。邴師認為,失眠病因較復雜,由多因素綜合所致,肝火擾心型失眠在臨床中較為多見。現從肝、心兩臟探討肝火擾心型失眠的病因病機。

2.1 肝之變 ①肝失疏泄,氣機不暢。肝主疏泄,可暢達全身氣機,促進氣血津液的運行與輸布,調暢情志,對人的睡眠起調控作用。肝氣的疏泄功能正常,則氣機調暢,氣血調和,心情舒暢,情志活動正常,寤寐得安；若情志活動異常,肝疏泄失職,氣機不暢,神魂受擾,則臥不寧。《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。”肝主升主動,喜條達而惡抑郁。肝為剛臟,內寄相火。若情志不舒,肝氣失調,或肝失疏泄,而致肝氣郁結,郁久化火,內外火相合,擾亂心神而致失眠。邴師遵循前人“百病皆生于氣”“七情之病,必由肝起”等理論,結合多年臨床實踐認為,情志變化、精神刺激是肝火擾心型失眠的主要病因。王寶亮教授亦認為失眠若從肝而論,多以肝郁為首[9]。肝失疏泄,擾亂神明,魂不得安,則發為不寐。②肝不藏魂。邴師認為,失眠與肝不藏魂有密切關系。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《諸病源候論》云:“肝之神為魂,而藏血。”《素問識·診要經終論》云:“肝藏魂,肝氣受傷則神魂散亂,故令人欲臥不能眠,或眠而有見,謂怪異等物也。”五志過極、勞逸起居失常等導致肝藏血功能失調,血不能歸于肝,神魂不得安,故臥不能眠。《血證論》言:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。”肝藏魂功能的正常與否,直接表現為睡眠質量的好壞[10]。中醫認為,血是魂活動的物質基礎,血是魂之舍。魂參與神志活動,神志活動受陰血和情志的影響,而陰血由肝血化生,若肝臟功能失職,則對神志產生影響,可表現為失眠。總之,失眠與肝有密切關系,肝生理功能和病理變化會對睡眠產生影響。

2.2 心之變 《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”心為陽臟,主藏神,為五臟六腑之大主,主宰人的精神、意識、思維活動,掌管人體一身氣血運行。情志所傷,首先影響心神。神不安,則夜不能寐。此外,心主血脈,陰血是神志活動的物質基礎,心血、心陰充足,則心神得養；陰血虛不斂陽,則陽浮于外而擾動心神,心神不安則發為不寐,正如《血證論·臥寐》言:“心病不寐者,心藏神,血虛火妄動,則神不安,煩而不寐。”故邴師強調心之變亦是失眠的重要病機。

從五行角度分析,肝屬木,心屬火,肝木與心火為母子關系。肝失條達,母病及子,累及心神,亦發為失眠。

3 診療特色

3.1 診斷重視舌、脈象 舌診與脈診是中醫診斷疾病的突出特色,通過舌象的變化,可判斷邪氣的盛衰,分析病位和病勢等,通過感受患者脈搏的跳動狀態,再結合望診、聞診、問診等方式以確定患者的病情,然后對癥治療。邴師認為,有肝火的舌象表現為舌質偏紅,苔黃；脈象表現為弦數脈,弦脈主肝郁,數脈主熱象。肝火擾心證患者的舌脈象較為典型,但也有個別不同表現,需仔細檢查舌脈,詳細詢問病史,找到病源所在。

3.2 治療重視心肝同治、安神 心、肝二臟屬五行相生關系,肝為心之母,心為肝之子,兩者相互為用。心依賴于肝木之疏泄、肝血之潤養,二者共同維持正常的情志活動。肝主藏血,心主血脈。心主血脈功能正常,肝藏血功能才能正常。肝氣疏泄有度,情志調暢,亦有利于心神內守。在病理上,母病及子,肝氣郁結,郁而化火,肝血虧虛可致心火亢盛、心神不安,心失所養,從而出現以失眠為主癥的病理變化。邴師強調,肝調暢情志,但情志之變化本質歸于心,在治療時應注重心肝合治,但要分清主次,重點在調肝,輔以治心。

《太平圣惠方》曰:“若肝氣有余,膽實,實則生熱,熱則精神驚悸不安,起臥不定。”邴師指出,肝氣郁滯,郁久化火,火熱上擾心神,致心神不安,發為不寐,治以清心疏肝安神為大法。劉國安從肝論治失眠時,以龍膽瀉肝湯為主方加減治療失眠肝火熾盛證,加香附、枳殼以調肝氣[11]。邴師秉承劉老思想,對于此類型失眠,從肝入手兼治心,采用疏肝瀉火、鎮心安神之法,以龍膽瀉肝湯為主,隨癥加減。龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》,具有疏肝瀉火之功。該方以大苦大寒之龍膽為君藥,瀉肝膽實火,清利肝膽濕熱,奏瀉火除濕之效。黃芩、梔子苦寒瀉火,清熱燥濕；澤瀉、車前子導熱下行。四藥共為臣藥。當歸、生地黃為佐藥,養血滋陰。柴胡調暢肝膽之氣,引藥入肝,與當歸、生地黃相配養肝體而調肝用,符合肝體陰而用陽之性；甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝瀉火、鎮心安神之效。肝得疏,郁得解,火得瀉,神可安。龍膽瀉肝湯標本兼治,可延長患者睡眠時間,有效調節單胺類神經遞質和血清腫瘤壞死因子α水平,療效優于西藥[12-13]。李學岐[14]采用龍膽瀉肝湯治療失眠,可調節神經遞質平衡,改善睡眠質量,治療總有效率為86.67%。

3.3 重用龍骨、牡蠣等重鎮安神 神魂不安是失眠的主要表現,故邴師治療失眠時善用龍骨、牡蠣二藥。龍骨味甘而澀,性微寒,質沉重,歸心、肝經,具有平肝潛陽、鎮驚安神之效；牡蠣味咸而澀,性微寒,質沉重,歸肝、腎經,具有滋陰潛陽、重鎮安神之效。龍骨與牡蠣是臨床常用藥對,有鎮靜安神之力。二藥相須為用,共奏鎮靜安神之效。二藥與柴胡配伍,取《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯之意,旨在疏肝解郁,鎮驚安神,助陽入陰,使陰陽相交而寐[15-16]。

4 醫案舉隅

患者,女,51歲,2022年5月16日初診。主訴:入睡困難2年,加重1個月。患者自訴近2年自覺焦慮、煩躁,頻繁失眠,每晚最多可睡2～3 h,有時徹夜不寐。自行服用“安神補腦液”,每日3次,療效甚微。近1個月患者因瑣事生氣,情緒不穩定,失眠加重,徹夜不寐,遂就診于甘肅省中醫院睡眠障礙門診。刻下癥:心煩,急躁易怒,伴有頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干口苦,飲食可,小便短黃,大便秘結,舌紅,苔薄黃膩,脈弦數。患者既往有高血壓病病史5年,口服苯磺酸氨氯地平片,每日1 次(具體不詳),血壓控制尚可。門診測血壓140/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),無其他不適。西醫診斷:睡眠障礙。中醫診斷:不寐。辨證:肝火擾心證。治法:疏肝瀉火,鎮心安神。方藥組成:龍膽15 g,黃芩片10 g,梔子15 g,澤瀉10 g,車前子10 g(包煎),生地黃15 g,當歸15 g,柴胡15 g,郁金15 g,白芍10 g,枳殼15 g,黃連片15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炒酸棗仁30 g,合歡皮30 g,珍珠母30 g(先煎),知母10 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。給予右佐匹克隆片(成都康宏藥業集團股份有限公司,國藥準字H20100074,3 mg/片)口服,每次1片,每日1次,睡前服用。囑患者放松心情,調整情緒,適量運動。

2022年5月23日復診:患者睡眠質量較前好轉,每晚可睡4～5 h,中間仍有蘇醒,頭暈、耳鳴有所緩解,但仍大便干,苔薄黃膩,脈弦數。故在上方基礎上去枳殼,加用枳實15 g,睡前繼續口服右佐匹克隆片,劑量減為每日1.5 mg。繼續服用1周。

2022年6月15日三診:患者癥狀已明顯緩解,睡眠質量明顯提高,囑患者停用右佐匹克隆片,在上方基礎上減少鎮靜安神類中藥用量:龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),炒酸棗仁15 g,合歡皮20 g,珍珠母15 g(先煎),知母5 g。其他藥物劑量同前。繼續服用2周以鞏固療效。

2周后電話隨訪,患者訴睡眠時間為6～7 h,夜寐安,已無其他不適。

按語:本案患者為老年女性,年過半百,肝氣漸衰,肝血不足,無法收斂肝陽。患者性情急躁易怒,情志過極化火,火熱易擾心神而引起失眠；肝火循經沖耳,則耳鳴；肝開竅于目,故肝陽上亢會出現頭暈頭脹、面紅目赤等癥狀；火為陽邪,易耗傷體內陰液,出現口干口苦、小便短黃、大便干結等；舌紅、苔薄黃、脈弦數亦是火熱內盛之象。方用龍膽瀉肝湯疏肝瀉火。龍膽清熱解毒,瀉肝膽火。酸棗仁性平,味甘、酸,歸肝、膽、心經,能補肝寧心、斂汗生津、養心安神,本案患者肝郁化火明顯,故增加酸棗仁用量。知母配伍酸棗仁,心肝同治,增強安神除煩、寧心安神之力；黃連瀉心火；澤瀉、車前子清利濕熱,使熱從小便而出；柴胡引諸藥至肝經,疏肝解郁；白芍疏肝理氣,柔肝養血；郁金、合歡皮疏肝郁,悅心神；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮安神；黃芩、梔子合用以清熱瀉火除煩；肝經有熱,易耗傷陰血,故以生地黃、當歸養血滋陰；枳殼清熱瀉火,理氣疏肝；龍骨、牡蠣與柴胡配伍,取柴胡加龍骨牡蠣湯之意,使陰陽相交而寐。二診時患者大便干,去枳殼,加枳實以行氣消積導滯。三診時患者睡眠情況良好,減少鎮靜安神類中藥用量。

5 小結

肝火擾心型失眠主要由肝氣郁結化火、火熱上擾心神所致,邴師辨治該病證有以下幾個特點:①四診合參,以舌脈象為主,綜合判斷。②從病位分析,失眠主要病位在心、肝,肝火上擾、心神不安可致不寐。③對于肝火擾心型失眠以疏肝泄熱、鎮靜安神為根本方法,注重疏肝、清肝、調暢肝氣,兼以潛陽鎮魂,靈活運用龍膽瀉肝湯,隨癥加減。④藥物與心理疏導應同時進行。隨著社會壓力的增大,失眠已逐漸呈年輕化,臨床治療時,不僅使用藥物調理,同時須心理開導,規律休息,飲食清淡等,這樣才能達到更好的療效。