百日咳診療方案(2023年版)

百日咳(pertussis, whooping cough)是由百日咳鮑特菌(Bordetellapertussis)感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異,全球很多疫苗覆蓋率較高的國家出現了“百日咳再現”,發病年齡高峰從嬰幼兒轉移至青少年及成年人,青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。百日咳是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病。為進一步規范百日咳的臨床診療工作,結合國內外研究進展和診療經驗,制定本診療方案。

一、病原學

百日咳鮑特菌,又稱百日咳桿菌,屬伯克霍爾德菌目,產堿桿菌科,鮑特菌屬。百日咳鮑特菌為專性需氧菌,革蘭染色陰性,為兩端著色較深的短桿菌,無鞭毛。百日咳鮑特菌表達多種毒力因子,產生大量毒素和生物活性產物,最重要的毒力因子是百日咳毒素(PT),具有促分裂活性,影響淋巴細胞循環,并作為細菌與呼吸道纖毛細胞結合的黏附素。

百日咳鮑特菌對理化因素抵抗力弱,56℃ 30分鐘、日光照射1小時、干燥3～5小時可滅活,對紫外線和一般消毒劑敏感。

二、流行病學

(一)傳染源

患者、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發病后6周均有傳染性,尤以潛伏期末到病后卡他期2～3周內傳染性最強。

(二)傳播途徑

主要通過呼吸道飛沫傳播,也可經密切接觸傳播。

(三)易感人群

人群普遍易感。

三、發病機制

細菌侵入易感者呼吸道后,首先黏附于呼吸道上皮細胞纖毛上,在局部繁殖并產生PT等毒素,引起上皮細胞纖毛麻痹、細胞變性和上皮細胞壞死脫落,導致小支氣管中黏液及壞死上皮細胞堆聚潴留,分泌物排出受阻,刺激呼吸道周圍神經,傳入延髓咳嗽中樞,反射性地引起連續痙攣性咳嗽,直至分泌物排出為止。痙咳時患者處于呼氣狀態,痙咳末,由于吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發出高音調似雞鳴樣的吸氣吼聲。劇烈咳嗽刺激大腦皮質的咳嗽中樞可形成持久的興奮灶,咽部檢查或遇到冷風、煙霧、進食等誘因時,可引起痙攣性咳嗽發作。劇烈咳嗽還可使肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫;痙咳不止,使腦部缺氧、充血、水腫并發百日咳腦病。CD4+T細胞和Th1細胞分泌的細胞因子所介導的免疫反應,在百日咳鮑特菌感染中起重要作用。

四、病理改變

主要引起支氣管和細支氣管黏膜的損害,鼻咽部、喉和氣管亦可受累。表現為上皮細胞壞死、胞漿出現空泡,胞核碎裂、溶解,細胞死亡、脫落;黏膜上皮細胞基底部有中性粒細胞和單核細胞浸潤,并可見細胞壞死;支氣管及肺泡周圍粒細胞和淋巴細胞聚集,形成間質炎癥;氣管和支氣管旁淋巴結常腫大;分泌物阻塞支氣管時可引起肺不張或支氣管擴張。并發腦病時腦組織充血水腫,神經細胞變性,并有多處小出血灶。

五、臨床表現

潛伏期5～21天,一般為7～14天。

(一)卡他期

表現為流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無發熱,或初期一過性發熱。該期排菌量達高峰,具有極強傳染性。持續1～2周。

(二)痙咳期

表現為陣發性痙攣性咳嗽,伴咳嗽末吸氣性吼聲,反復多次,直至咳出黏痰,晝輕夜重,睡眠期間痙攣性咳嗽更為突出,影響睡眠。痙咳次數隨病情發展而增多。常在咳嗽后出現嘔吐,可致舌系帶潰瘍,面部、眼瞼浮腫,眼結膜出血,鼻衄,重者顱內出血。新生兒和6月齡以下嬰兒咳嗽后常會引起發紺、呼吸暫停、驚厥、心動過緩或心臟停搏。此期一般持續2～6周,亦可長達2個月以上。

青少年或成人百日咳患者,常無典型痙咳,表現為陣發性咳嗽和暫時性緩解交替。持續2～3周。

(三)恢復期

痙咳逐漸緩解,咳嗽強度減弱,發作次數減少,雞鳴樣吼聲逐漸消失,陣發性痙咳癥狀可持續數周或數月。

(四)并發癥

多見于新生兒和6月齡以下嬰兒,以肺炎最常見,亦可并發肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動脈高壓、窒息和腦病等。

1.肺炎:可原發于百日咳,也可繼發于其他病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒)或細菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌)感染。

2.肺動脈高壓:可見于少數患兒,嚴重者可導致猝死。

3.百日咳腦病:主要發生于痙咳期,可表現為驚厥、抽搐、高熱、昏迷等。恢復后可能會遺留偏癱等神經系統癥狀。

六、實驗室檢查

(一)血常規檢查

在卡他期末及痙咳期可見白細胞增多,痙咳期最明顯,多為(20～50)×109/L,少數可達70×109/L以上,以淋巴細胞為主,多見于嬰幼兒。

(二)病原學和血清學檢查

1.細菌培養:鼻咽部分泌物可培養到百日咳鮑特菌。卡他期或痙咳期早期鼻咽拭子標本陽性率高,病程3周以后陽性率較低。既往接種含百日咳成分疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過3周的患者,檢出率較低。

2.核酸檢測:鼻咽拭子或者鼻咽洗液標本中百日咳鮑特菌核酸檢測陽性,發病3周內陽性率高。

3.血清學檢查:末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過1年的病例,單份血清百日咳鮑特菌PT特異性IgG濃度超過診斷急性感染的標準閾值,對于咳嗽≥2～3周的百日咳病例診斷價值大。恢復期血清PT-IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高(排除近期接種過疫苗)適用于回顧性診斷。

七、診斷

結合流行病學史、臨床表現、實驗室檢查進行綜合分析,作出診斷。

(一)疑似病例

具有以下任一項者:

1.陣發性痙攣性咳嗽,病程≥2周;

2.嬰兒有反復發作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動過緩癥狀,或有間歇的陣發性咳嗽,有百日咳流行病學暴露史或者確診病例接觸史;

3.大齡兒童、青少年、成人持續2周以上咳嗽,不伴發熱,無其他原因可解釋,有百日咳流行病學暴露史或者確診病例接觸史。

(二)臨床診斷病例

具有以下任一項者:

1.疑似病例,且外周血白細胞和淋巴細胞增多,明顯高于相應年齡正常范圍;

2.陣發性痙攣性咳嗽,病程≥2周,與百日咳確診病例有明確的流行病學關聯(與首發或者繼發病例發病間隔5～21天)。

(三)確診病例

疑似病例或臨床診斷病例,具有以下任一項者:

1.培養到百日咳鮑特菌;

2.百日咳鮑特菌核酸檢測陽性;

3.PT-IgG抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高(排除嬰幼兒1年內接種含百日咳成分疫苗或既往感染)。

八、鑒別診斷

(一)百日咳樣綜合征

副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的呼吸道感染,部分患者臨床表現、血常規、肺部影像學表現可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學檢查。

(二)慢性咳嗽

支氣管淋巴結結核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽,也可引起刺激性陣發性咳嗽,但通常無典型咳嗽末吸氣性雞鳴樣吼聲。可根據血常規、肺部影像學、病原學進行鑒別。

九、治療

(一)一般治療

按呼吸道傳染病隔離。對癥支持治療,給予營養豐富、易于消化的食物,適當補充維生素及鈣劑。痙咳嚴重者可鼻飼,避免誤吸。缺氧者進行氧療。做好氣道護理,預防窒息。

(二)病原治療

1.阿奇霉素:優先選擇口服給藥,口服不能耐受,選擇靜脈給藥。<6月齡嬰兒10 mg/kg/d,療程5天;≥6月齡兒童第一天10 mg/kg(最大劑量不超過500 mg),頓服,第2～5天,5 mg/kg/d(最大劑量不超過250 mg),頓服,療程5天;成人第一天500 mg,第2～5天,250 mg/d,療程5天。

2.紅霉素(口服):兒童10 mg/kg/次(最大劑量不超過2 g/d),成人500 mg/次,q6h,療程14天。紅霉素有引起新生兒肥厚性幽門狹窄風險,不推薦用于新生兒。

3.克拉霉素(口服):≥1月齡兒童7.5 mg/kg/次(最大劑量不超過1 g/d),成人500 mg/次,q12h,療程7天。不推薦用于新生兒。

對疑似病例可以經驗性抗菌藥物治療,發病1～2周內接受有效的抗菌藥物治療可以減輕癥狀。

(三)并發癥治療

出現百日咳腦病時,酌情應用鎮靜止痙劑及脫水劑,治療同腦炎。繼發細菌性肺炎時,根據致病菌和藥敏結果,選擇合適的抗菌藥物治療。

(四)中醫治療

百日咳之核心病機為外感時疫,內蘊伏痰,時邪與伏痰搏結,阻遏氣道,肺氣上逆而為病。臨床分為初咳期、痙咳期、恢復期三期論治。

1.初咳期。

(1)輕癥。

臨床表現:咳嗽,流清鼻涕,間有微熱,咳時涕淚交流,舌淡紅苔薄白,脈浮數。

推薦方劑:甘桔湯。

常用藥物與參考劑量:桔梗15 g、甘草5 g、荊芥穗10 g、前胡10 g、黛蛤散15 g(包煎)、陳皮10 g、竹茹10 g、枇杷葉15 g(包煎)。

煎服法:口服,每日1劑,水煎溫服。早晚各一次,年長兒和成人:每次100～200 mL;少兒:每次50～100 mL;嬰幼兒:每次20～50 mL。以下處方服法相同(如有特殊,遵醫囑)。

(2)重癥。

臨床表現:咳聲不爽,面赤口渴,發熱較重,鼻塞,無汗或少汗,舌紅苔薄黃,脈數。

推薦方劑:麻杏石甘湯。

常用藥物與參考劑量:生麻黃6 g、苦杏仁15 g、生石膏20 g(先煎)、桔梗15 g、白前15 g、黃芩10 g、甘草5 g、瓜蔞20 g、浙貝母15 g、生大黃9 g。

2.痙咳期。

(1)輕癥。

臨床表現:陣發痙攣性咳嗽,日輕夜重,咳即作吐,眼瞼浮腫,有時痰中帶血,口鼻嗆血,舌紅苔黃膩,脈浮數。

推薦處方:寧嗽湯。

常用藥物與參考劑量:炙紫苑15 g、麥冬10 g、知母10 g、百部15 g、款冬花15 g、桔梗10 g、甘草5 g、海浮石15 g、蘆根20 g。

(2)重癥。

臨床表現:痰中帶血、口鼻嗆血較重者,舌紅苔黃膩,脈數。

推薦方劑:千金葦莖湯。

常用藥物與參考劑量:蘆根20 g、白茅根20 g、苦杏仁10 g、冬瓜仁15 g、桃仁10 g、炙紫苑15 g、麥冬10 g、知母10 g、甘草5 g。

推薦中成藥:痰熱清注射液。

3.恢復期。

臨床表現:咳嗽逐漸減少、減輕,痰少,兩顴發紅,潮熱,微汗,舌質紅,苔薄,脈細數。

推薦方劑:沙參麥冬湯。

常用藥物與參考劑量:南沙參15 g、麥冬10 g、生稻芽15 g、陳皮10 g、桔梗10 g、茯苓15 g、川貝粉3 g(沖服)、知母10 g、桑白皮15 g、地骨皮15 g、甘草5 g。

十、預防

(一)一般預防措施

1.呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后5天,對于未及時給予有效抗菌藥物治療的患者,隔離期為痙咳后21天。

2.做好住院患者所在房間通風,并按照《醫療機構消毒技術規范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時佩戴醫用防護口罩,并嚴格執行手衛生。

(二)暴露后預防

以下人群建議暴露后預防:未全程接種含百日咳成分疫苗的嬰幼兒、家庭內和托幼機構的密切接觸者、有明確接觸史的幼托機構工作人員、嬰幼兒看護者、新生兒病房醫務工作者。在暴露后21天內(盡可能暴露后1～2周內)接受藥物預防或者緊急接種疫苗預防(我國尚無6歲以上兒童和成人用含百日咳成分疫苗),藥物選擇、劑量、療程與治療相同。

(三)疫苗接種

目前我國使用的疫苗是白喉類毒素、無細胞百日咳菌苗、破傷風類毒素(DTaP)三聯疫苗。接種時間為3月齡、4月齡、5月齡,18月齡時各接種1劑次。通常疫苗接種3～5年后保護性抗體水平下降,12年后抗體幾乎消失。若有流行時易感人群仍需加強接種。

轉載自：國家衛生健康委辦公廳,國家中醫藥局綜合司.百日咳診療方案(2023年版)[EB/OL]( 2023-12-28 )[2024-04-10].http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202312/75cfff021a484d0c9c200f85f2bf746b/files/f732266b89ab427289ab37b886158a1c.pdf.