微量元素硒和碘與廣州地區甲狀腺結節的相關性

譚秀琴 鄧順有 黃才茂 李恩眾 陳小燕

廣州醫科大學附屬第一醫院內分泌科（廣州 510120）

甲狀腺結節是臨床上常見的內分泌疾病之一，發病率呈不斷上升的趨勢，在正常人群中的檢出率高達65%［1］。但其病因及發病機理尚未清楚，眾多研究結果［2-4］中，較為一致的觀點為年齡、性別、電離輻射、心理因素如焦慮抑郁情緒、遺傳因素、環境因素、自身免疫性、飲食習慣，以及硒、碘營養狀態等因素均可能與甲狀腺結節的發生存在某種關聯。其中，硒和碘作為與甲狀腺關系密切的微量元素［5-6］，近年來越來越多地受到研究者和臨床工作者的高度關注，有研究［7-8］發現硒和碘對甲狀腺結節產生一定影響，但迄今為止，關于硒和碘與甲狀腺結節的相關研究較少且尚無統一觀點。

廣州市及周邊地區位于沿海地區，食物及水分含碘量較高，且該地區屬于低硒地帶，此環境因素特殊，并且微量元素硒及碘與該地區人群甲狀腺結節的相關性研究尚未見報道。基于此，本研究擬通過選取廣州醫科大學附屬第一醫院2020 年11 月至2021 年12 月期間符合納排標準的226 例入組對象（結節組150 例，無結節組76 例），探討硒和碘等因素與甲狀腺結節的可能關系。此外，按超聲特征描述方式記錄甲狀腺結節的數量、大小以及TI-RADS 分類［9］，并將甲狀腺結節組患者進行分組，就此探討甲狀腺結節超聲特征與硒、碘等因素的相關關系。以期為廣州地區甲狀腺結節的規范化防治策略提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象根據納排標準選取 2020 年11 月至2021 年12 月期間在醫院就診的226 名常住地為廣州市及周邊地區的居民作為研究對象。將甲狀腺彩超提示存在甲狀腺結節的患者設為結節組（n=150），甲狀腺形態正常且無甲狀腺結節的體檢者設為無結節組（n= 76）。納入標準：（1）年滿18歲；（2）過去至少連續5 年居住于廣州市及周邊地區；（3）甲狀腺功能均正常范圍；（4）均在我院由專門技術人員行甲狀腺彩超；（5）對本調查知情同意并簽署知情同意書，能獨立回答研究所需全部問卷內容，相關輔助檢查資料完整。排除標準：（1）已經懷孕婦女、哺乳期婦女；（2）患心功能不全、腎功能不全或其他嚴重的全身性疾病者；（3）3 d 內進食高碘食物者；（4）近1 周行碘造影劑等相關影像檢查者；（5）近1 個月服用影響硒及碘的藥物、多種維生素或保健品。結節組在年齡、體質量指數（BMI）、焦慮評分等方面顯著高于無結節組（P＜ 0.05）；另外，結節組在陽性家族史的構成比、存在抑郁狀態的比例等方面也顯著高于無結節組（P＜ 0.05）；兩組在性別、吸煙史、飲酒史及睡眠時間等指標的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組人口統計學的比較Tab.1 Comparison of demographic variables between two groups ±s

表1 兩組人口統計學的比較Tab.1 Comparison of demographic variables between two groups ±s

變量年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］家族史［例（%）］睡眠時間［例（%）］睡眠不足睡眠適宜睡眠充足抑郁程度狀態［例（%）］焦慮評分［M（P25，P75），分］結節組（n = 150）42.4 ± 12.0無結節組（n = 76）38.6 ± 11.4 t/Z/χ2值2.336 2.105 P值0.020 0.147 56（37.3）94（62.7）22.9 ± 2.5 31（20.7）19（12.7）46（30.7）36（47.4）40（52.6）21.0 ± 1.9 13（17.1）5（6.6）5（6.6）---6.083 0.408 1.970 16.749 1.697 0.001 0.525 0.179＜ 0.001 0.433 18（12）124（82.7）8（5.3）73（48.7）49（33，53）5（6.6）66（86.8）5（6.6）21（27.6）38（32，46）10.239 4.353 0.036＜ 0.001

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料采取橫斷面調查的研究方式，采取自行設計編制的甲狀腺疾病個人調查表采集兩組的以下信息，包括年齡、性別、BMI、睡眠時間、吸煙史、飲酒史、抑郁評分、焦慮評分以及家族史等。其中抑郁評分采用抑郁自評量表評分表［10］，按癥狀出現頻度評定，分4 個等級，從無或偶爾、有時、輕度、總是如此，總分決定抑郁嚴重度指數；焦慮評分采用焦慮自評量表評分表［10］，按癥狀出現頻度評定，分4 個等級，沒有或很少時間、小部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間，評分越高，表明焦慮癥狀越嚴重，分界值為50。

1.2.2 收集甲狀腺相關數據包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。甲狀腺彩超聲關于結節的描述，包括結節位置、大小、數量、TI-RADS 分類。

1.2.3 血硒、尿碘檢測（1）血硒測定：采集空腹靜脈血3 ～ 5 mL，離心血清1 mL，置于2 ～ 8 ℃保存，電感耦合等離子體質譜法（ICP-MS）測定血硒水平，根據聯合國糧食及農業組織（FAO）、世界衛生組織（WHO）資料，當全血硒＞ 100 μg /L 時，血漿含硒酶已達飽和（即滿足生理需求）。按照血清硒為全血硒的80%計算，當血清硒＞ 80 μg /L 時即已滿足生理需要。本研究根據血清硒檢測水平界定為硒不足（＜ 80 μg/L）、正常水平硒（80 ～ 120 μg/L）及硒過量（＞ 120 μg/L）。（2）尿碘測定：收集5 ～10 mL 清潔中段晨尿，嚴密封口后置于4 ℃保存。按ICP-MS 測定尿液中元素的標準方法進行操作，根據WHO、聯合國兒童基金會（UNICEF）、國際控制碘缺乏病理事會（ICCIDD）提出的標準［11］，根據尿碘檢測結果分為：碘缺乏（尿碘 ＜ 100 μg/L）、碘適宜（100 ～ 199 μg/L）、碘足量（200 ～ 299 μg/L）、碘過量（＞ 300 μg/L）。

1.3 統計學方法應用 SPSS 25.0 統計軟件對數據進行分析。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。分別比較結節組和無結節組，單發結節組和多發結節組、直徑＜ 1 cm 組和直徑≥ 1 cm 組、TR ＜ 4 組和TR ≥ 4 組之間的人口統計學及臨床數據指標的差異。然后分別將以上組間比較有差異的指標作為自變量，分別以是否存在甲狀腺結節、甲狀腺結節是否為多發、甲狀腺結節直徑是否≥ 1 cm、TI-RADS 分類是否≥ 4 作為因變量。采用多因素二元logistic 回歸分析方法進行分析，計算出OR值以及95%CI。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀腺相關指標和血清硒水平及尿碘水平比較在甲狀腺相關指標的對比中，相較于無結節組，結節組表現更高水平的FT3（P＜ 0.05）、更高水平的TGAb 及TPOAb（P＜ 0.01）；兩組間TSH、FT4 的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。結節組血清硒及尿碘均顯著性低于無結節組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀腺相關指標和血清硒水平及尿碘水平比較Tab.2 Comparison of thyroid related indicators， serum selenium levels， and urinary iodine levels between two groups ±s

表2 兩組甲狀腺相關指標和血清硒水平及尿碘水平比較Tab.2 Comparison of thyroid related indicators， serum selenium levels， and urinary iodine levels between two groups ±s

變量Z/t值P值TSH（uIU/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TGAb（IU/mL）TPOAb（IU/mL）血清硒（μg/L）尿碘（μg/L）結節組（n = 150）2.0 ± 1.0 5.5 ± 0.8 11.8 ± 2.3 20.5（13.8，220.9）15.6（10.5，159.0）97.7 ± 20.6 128.5 ± 53.1無結節組（n = 76）1.7 ± 1.0 4.8 ± 0.6 11.4 ± 2.0 12.9（11.5，16.6）11.5（9.8，16.2）110.5 ± 17.5 155.4 ± 56.6 1.826 5.341 1.093 4.256 5.413-4.612-3.522 0.069 0.036 0.276 0.001＜ 0.001 0.012 0.025

2.2 不同甲狀腺結節超聲特征組別人口統計學和臨床數據的比較在以結節數量為分組依據的組別中，對比單發結節組，多發結節組的年齡更高（P＜ 0.05）；但單發結節組表現為更高比例的陽性家族史（P＜ 0.05）以及更高比例的抑郁狀態（P＜0.01）；兩組在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、睡眠時間、焦慮評分、TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb、血清硒及尿碘水平等的比較上均差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 單發結節組和多發結節組比較Tab.3 Comparison between single nodule group and multiple nodule group ±s

表3 單發結節組和多發結節組比較Tab.3 Comparison between single nodule group and multiple nodule group ±s

變量P值年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］家族史［例（%）］睡眠時間［例（%）］睡眠不足睡眠適宜睡眠充足抑郁狀態［例（%）］焦慮評分［M（P25，P75），分］TSH（μIU/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TGAb［M（P25，P75），IU/mL］TPOAb［M（P25，P75），IU/mL］血清硒（μg/L）尿碘（μg/L）單發結節組（n = 77）41.3 ± 8.9多發結節組（n = 73）43.3 ± 9.7 t/Z/χ2值-2.401 3.767 0.016 0.052 33（45.2）40（54.8）22.9 ± 2.50 26（35.6）8（11.0）28（38.4）23（29.9）54（70.1）22.7 ± 2.4 25（32.5）11（13.9）18（23.4）0.474 1.684 0.305 3.955 1.312 0.718 0.231 0.581 0.047 0.567 7（9.6）63（86.3）3（4.1）41（56.2）50（35，53）1.8 ± 0.6 5.7 ± 2.1 12.4 ± 1.7 25.5（20.3，230.4）17.6（12.5，156.5）102.4 ± 7.5 130.7 ± 36.2 11（14.3）61（79.2）5（6.5）22（41.6）46（32，53）2.9 ± 1.0 5.3 ± 1.3 11.6 ± 1.5 18.6（13.8，203.2）12.6（10.5，138.7）93.4 ± 10.2 125.3 ± 29.2 7.682-0.906 0.564 1.851 1.175-0.983-0.525 0.341 0.722 0.007 0.365 0.417 0.148 0.062 0.325 0.600 0.341 0.722

在以TI-RADS 分類為分組依據的組別中，TR ＜ 4 組的年齡、血清硒及尿碘水平均顯著高于TR ≥ 4 組（P＜ 0.05）。兩組在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、家族史、睡眠時間、抑郁及焦慮評分、TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb 等方面的比較上差異無統計學意義（均P＞ 0.05）。見表4。

表4 TR ＜ 4 組及 ≥ 4 組比較Tab.4 Comparison of TR ＜ 4 group and ≥ 4 group ±s

表4 TR ＜ 4 組及 ≥ 4 組比較Tab.4 Comparison of TR ＜ 4 group and ≥ 4 group ±s

變量t/Z/χ2值P值年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］家族史［例（%）］睡眠時間［例（%）］睡眠不足睡眠適宜睡眠充足抑郁狀態（例，%）焦慮評分［M（P25，P75），分］TSH（μIU/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TGAb［M（P25，P75），IU/mL］TPOAb［M（P25，P75），IU/mL］血清硒（μg/L）尿碘（μg/L）TR ＜ 4組（n = 110）44.6 ± 10.8 TR ≥ 4組（n = 40）37.9 ± 11.0 2.527 0.166 0.012 0.684 40（36.4）70（63.6）22.8 ± 2.5 23（20.9）15（13.6）37（33.6）16（40.0）24（60.0）22.9 ± 2.2 8（20.0）4（10.0）9（22.5）-0.233 0.472 0.351 1.711 5.569 0.816 0.493 0.554 0.191 0.053 9（8.2）94（85.4）7（6.4）49（44.5）46（33，50）1.8 ± 0.9 6.0 ± 1.3 11.5 ± 2.0 19.8（16.0，225.4）17.7（12.3，165.6）107.7 ± 16.7 140.7 ± 52.2 5（6.6）66（86.8）5（6.6）24（60.0）49（44，55）2.0 ± 1.0 5.5 ± 1.1 12.1 ± 2.4 19.5（15.8，212.6）13.6（11.6，148.7）90.3 ± 12.5 118.3 ± 46.4 2.804-4.457 1.683 5.341 2.564 5.652 5.219 4.465 2.156 0.101 0.062 0.655 0.213 0.627 0.381 0.392 0.006 0.034

在以結節直徑為分組依據的組別中，直徑＜ 1 cm 組和直徑≥ 1 cm 組在人口統計學和臨床數據指標的對比均差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 直徑＜ 1 cm 組和直徑≥ 1 cm 組比較Tab.5 Comparison between the diameter ＜ 1 cm group and the diameter ≥ 1cm group ±s

表5 直徑＜ 1 cm 組和直徑≥ 1 cm 組比較Tab.5 Comparison between the diameter ＜ 1 cm group and the diameter ≥ 1cm group ±s

變量P值年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］家族史［例（%）］睡眠時間［例（%）］睡眠不足睡眠適宜睡眠充足抑郁狀態［例（%）］焦慮評分［M（P25，P75），分］TSH（μIU/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TGAb［M（P25，P75），IU/mL］TPOAb［M（P25，P75），IU/mL］血清硒（μg/L）尿碘（μg/L）直徑＜ 1 cm組（n = 85）36.2 ± 8.7直徑≥ 1 cm組（n = 65）45.6 ± 7.6 t/Z/χ2值-3.373 0.062 0.264 0.803 31（36.5）54（63.5）22.7 ± 2.4 20（23.5）11（12.9）29（34.1）25（38.5）40（61.5）22.9 ± 2.5 11（16.9）8（12.3）17（26.2）-0.487 0.981 0.013 1.099 0.371 0.627 0.322 0.908 0.295 0.844 11（12.9）70（82.4）4（4.7）39（45.9）49（44，55）1.8 ± 0.6 5.8 ± 1.3 12.7 ± 1.0 20.6（13.5，205.6）11.7（10.5，146.6）110.5 ± 6.6 141.0 ± 26.2 7（10.8）54（83.0）4（6.2）37（57.1）46（33，50）2.7 ± 1.2 5.2 ± 1.1 11.3 ± 0.9 23.8（15.5，240.4）18.3（13.5，158.5）90.6 ± 15.8 120.7 ± 20.2 1.835-4.457 2.059 1.956 1.385-1.339-1.781 2.639 1.384 0.188 0.062 0.063 0.106 0.055 0.181 0.075 0.201 0.529

2.3 甲狀腺結節的危險因素分析多因素二元logistic 回歸分析結果顯示，更高的年齡段（40 歲以上）、超重及肥胖、陽性家族史、存在抑郁狀態、更低的血清硒水平等均與甲狀腺結節的患病呈正相關關系，尿碘水平與甲狀腺結節的相關性不顯著。

進一步將單發和多發結節組間比較中有統計學差異的指標納入多因素二元logistic 回歸分析（以年齡、家族史、抑郁狀態為自變量，以甲狀腺結節是否為多發作為因變量），結果顯示，年齡＞ 40歲與多發結節的發生呈正相關關系。

將TR ＜ 4和TR ≥ 4組間比較中具有統計學差異的指標納入多因素二元logistic 回歸分析（以年齡、血清硒、尿碘為自變量，以TI-RADS 分類是否≥ 4作為因變量），結果顯示，更低的硒水平與TI-RADS分類≥ 4 呈正相關關系。見表6。

表6 甲狀腺結節危險因素多因素二元logistic 回歸分析Tab.6 Multifactorial binary logistic regression analysis of risk factors for thyroid nodules

3 討論

隨著甲狀腺超聲等檢查的惠民普及化，甲狀腺疾病人群的數量在不斷上升。甲狀腺結節作為患病率及檢出率極高的一種內分泌疾病，其發生的病理機制或影響因素，國內外的研究結果并不一致，究其原因可能與觀察人群所在的地域、水土、飲食習慣、種族等因素不一樣有關。本研究發現，廣州及周邊地區甲狀腺結節患者有其獨特的臨床特點，與無甲狀腺結節的人群相比，甲狀腺結節患者年齡更大、超重肥胖更突出、更多陽性甲狀腺結節家族史、抑郁狀態更明顯及微量元素硒水平更低。

本研究中，被檢出甲狀腺結節的患者中平均年齡為42 歲，顯著高于無甲狀腺結節組，40 歲以上其患病風險為40 歲以下組的2.5 倍左右，且對比單發結節組，多發結節組患者平均年齡更高。進一步的相關分析顯示，年齡＞ 40 歲是甲狀腺結節發生及多發結節的獨立危險因素。這一結果與HU 等［12］的研究結果相似，他們發現甲狀腺結節的患病率隨著年齡增長而增加，提出增齡是甲狀腺結節的獨立危險因素，40 歲以上人群還應關注結節數量的增加。同樣，該研究也發現甲狀腺結節的患病率與BMI 呈正相關關系。本研究還發現，甲狀腺結節與許多甲狀腺疾病一樣，具有遺傳易感性，這一結果與LEE 等［13］的研究結果類似，他們在探索甲狀腺結節患病率及其相關危險因素時發現，甲狀腺疾病家族史是甲狀腺結節的重要預測因素。近年社會心理因素也被許多研究者發現與甲狀腺結節存在某種關聯，本研究發現甲狀腺結節患者有更多的抑郁狀態的表現，這一結果與國內外一些研究的結果［14-16］相似，他們在分析焦慮、抑郁與甲狀腺結節病理生理特征的關系時，發現無論是惡性結節還是良性結節組其焦慮、抑郁得分均高于無結節組，認為焦慮、抑郁與甲狀腺結節存在共病概率。

近些年來，隨著人們對甲狀腺疾病與硒水平關系認識的不斷加深，越來越多的研究著力于探索甲狀腺結節與硒的關系。其中TURAN 等［17］對土耳其一座硒水平適宜的城市居民進行的橫斷面研究中發現，當血清硒水平低于80 μg/L 時可能與甲狀腺結節的形成有關。KRAVCHENKO 等［18］在研究調查烏克蘭某地區人群的微量元素營養狀況并探索它們與甲狀腺結節的關系時，同樣也發現血清硒水平＜ 70 μg/L 時，患甲狀腺結節的風險相對較高。本研究結果與上述兩位學者的研究結果有相似之處也有不同之處，相似之處為甲狀腺結節組的硒水平顯著低于無甲狀腺結節組，且硒水平＜ 80 μg/L 的甲狀腺結節患病風險約為硒水平≥ 120 μg/L 的6 倍；不同之處在于本研究入組對象的硒水平中位數較上述兩個研究較低，當硒水平在80 ～ 120 μg/L 時，甲狀腺結節的風險仍有升高的趨勢，為硒水平在≥ 120 μg/L 的3 倍。基于此，可以看出低血硒與患甲狀腺結節可能存在正相關關系，低血硒可能是甲狀腺結節的獨立危險因素；且對比上述兩個研究，本研究人群在較高硒水平時已經存在甲狀腺結節的風險，考慮造成此現象的原因為廣州地區屬于低硒地帶，常住居民可能長期屬于低硒環境，因此導致他們在硒水平≤ 120 μg/L 時，已有甲狀腺結節風險升高的趨勢。

碘可能是迄今為止被認為與甲狀腺結節關系最為密切的危險因素之一，但究竟是碘過多還是碘不足/缺乏與甲狀腺結節的發病風險增加關系更密切仍然存在爭議。早年有研究結果認為碘攝入量與甲狀腺結節的發病率呈“U 型曲線”關系，就像和總體甲狀腺疾病的相關關系一樣［19］。但是近幾年越來越多的研究結果顯示碘不足/缺乏才是甲狀腺結節的危險因素。LI 等［20］為評估我國實施“全民食鹽加碘 （Universal salt iodization， USI）”20 年后碘營養現狀和甲狀腺疾病的患病率以及兩者之間的關系，于2020 年開展了一項大數據的全國代表性橫斷面研究，發現甲狀腺結節的發病率隨著碘攝入量的增加而降低，碘缺乏是甲狀腺結節的一個危險因素，碘適宜及足量攝入是甲狀腺結節的保護因素。韓國的一項研究［21］也發現甲狀腺結節的發病率隨著碘攝入量的增加而降低，這進一步支持碘足量攝入是甲狀腺結節的保護因素。本研究中，甲狀腺結節組的尿碘水平顯著低于無結節組，進一步的多因素分析發現尿碘水平與甲狀腺結節無明顯的相關性，提示廣州地區甲狀腺結節與碘營養狀態之間的關系可能存在特殊性，廣州及周邊地區處于沿海地帶，碘含量較為豐富。在觀察對象的尿碘檢測結果中，盡管結節組的尿碘水平低于無結節組，但這些患者的尿碘水平均不屬于缺乏狀態，這可能與該地區居民長期碘攝入量較為充足有關。

眾所周知，隨著TI-RADS 分類增加，甲狀腺結節惡性風險也會增加。本研究顯示TI-RADS 分類在4 以上的組別其年齡、硒及碘水平均與TI-RADS＜ 4 組存在差異，表現為后者年齡、硒和碘水平更高。這一結果與ELBALKA 等［22］的研究結果一致，后者在探討甲狀腺結節中甲狀腺癌的患病率及危險因素的回顧性研究中，也發現年齡是TI-RADS分級的影響因素，隨著年齡的增長TI-RADS ＞ 4 的比例逐漸減少。關于甲狀腺結節的惡性風險隨著年齡的增長而降低的報道并不少見。關于碘與甲狀腺癌的關系也有眾多報道，顯示低碘攝入與甲狀腺癌的風險增加有關，但在更早年間也有不同結果的研究［23］，發現在原發性碘過量的地區如日本和夏威夷，甲狀腺乳頭狀癌的發病率更高。基于此，本研究認為年齡、硒和碘水平可能與甲狀腺結節的TI-RADS 分級關系密切，在非碘多過量的地區，TI-RADS 分級較高可能與體內低血硒或低尿碘有關。

綜上所述，本研究發現，廣州及周邊地區甲狀腺結節患者的臨床特點有其特殊性，并與多種因素存在相關關系，與微量元素硒及碘的關系也有其特殊性。研究結果將有助于為本地區甲狀腺結節的規范化、個體化的防治策略提供理論依據。然而本研究尚存在一些不足之處，包括樣本量偏少且僅來自單一醫療機構，這可能影響結果的普遍性；橫斷面的研究方式難以將硒和碘的水平與甲狀腺結節的特征構成因果關系。設計前瞻性的研究將有助于更清晰地了解本地區甲狀腺結節患者的臨床特點，同時，采取針對性的措施包括減重、改善抑郁焦慮狀態的干預手段、適當的補充硒及改善碘營養狀態，將有助于進一步闡明上述干預措施對甲狀腺結節的發生、數量以及TI-RADS分級和預后等的療效。

【Author contributions】TAN Xiuqin collected data and wrote the article. DENG Shunyou enrolled patients. HUANG Caimao revised the article. LI Enzhong searched the literature and revised the article.CHEN Xiaoyan designed the study， revised and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.