腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術對重度盆腔器官脫垂患者盆底功能、尿動力學影響的比較

何雪妍,李紅英,王婷慧,程慧

盆腔器官脫垂是女性常見的盆底功能障礙性疾病,其病因及發病機制較為復雜,多與先天性因素、衰老、妊娠、分娩損傷等因素有關[1]。臨床可表現為子宮和/或陰道前后壁不同程度脫垂、腰骶部酸痛及下墜感,長期盆腔器官脫垂可能會導致患者出現子宮頸或陰道壁潰瘍,嚴重危害患者身心健康[2]。目前臨床主要通過手術治療為主,經陰道骶棘韌帶固定術是治療中盆腔器官脫垂手術中的重要術式之一,具體是將中盆腔頂端縫合固定在骶棘韌帶上,是糾正中盆腔組織缺陷的重建手術[2-3]。但該術式也存在一定的缺點,包括術中骶前血管損傷所致大出血、腸道及泌尿系統損傷、術后陰道軸向改變等,對患者預后造成負面影響。而腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術作為一種較新的手術方式,主要是通過手術分離出雙側子宮骶韌帶,然后進行縫合固定于中盆腔頂端,從而達到治療目的[4-6]?；诖?本研究對腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術、經陰道骶棘韌帶固定術作為重度盆腔器官脫垂患者治療方案的可行性進行分析,并觀察上述2種術式對患者臨床相關指標的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年5月—2022年5月湖北省婦幼保健院婦科診治重度盆腔器官脫垂患者73例的病例資料進行回顧性分析,根據治療方法不同分為觀察組37例及對照組36例。2組患者年齡、產次、體質量指數、基礎病比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準[2022IEC(011)號] 。

表1 對照組、觀察組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1) 納入標準:具備本次手術適應證;Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂;術后能夠配合規律隨訪。(2)排除標準:合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥,伴有宮頸延長,合并精神異常,無法進行正常溝通等。

1.3 手術方法 術前1周患者用普羅雌烯乳膏涂抹陰道,每日1～2次;術前1 d灌腸,術前8 h嚴禁飲水、飲食。基礎步驟:全身麻醉后,取膀胱截石位,置入陰道窺具充分暴露宮頸手術視野,使用鼠齒鉗對宮頸展開牽引操作,詳細觀察子宮情況。電刀切開宮頸黏膜,切口深度至宮頸間質處,將膀胱向上推至宮頸內口水平,電刀截除宮頸、電凝處理創面,對截除后的宮頸及陰道壁切緣以Sturmdorf縫合法成形,擴宮條探查宮頸管無狹窄。觀察組:完成基礎步驟后開展腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術,于患者臍孔上緣作一切口,置入套管針,拔出針芯,建立人工氣腹,置入腔鏡,分別于左中腹、左右麥氏點各作一個切口,置入套管針,進行盆腹腔探查。置舉宮杯,暴露及避開雙側輸尿管,依次將直腸外側腹膜、骶韌帶外側腹膜開展打開操作,隨后將骶韌帶游離自起始根部,將不可吸收線自骶韌帶中間部折疊連續縫合骶韌帶至宮頸附著處,探查懸吊后陰道前后壁脫垂狀況和陰道穹窿位置,必要時給予經陰道后壁修補術。對照組:完成基礎步驟后開展經陰道骶棘韌帶固定術,將陰道右側壁切開3 cm,對坐骨棘周圍組織以沿盆壁手指鈍性方式進行分離,充分暴露骶棘韌帶并用Allis鉗進行固定,對右側骶棘韌帶使用10號絲線進行1針縫合,縫合位置在坐骨棘內側1.5 cm處,另一端縫合于宮頸后唇筋膜上并打結固定,檢查無活動性出血后,常規縫合陰道壁切口,術畢。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 圍術期指標比較:記錄2組患者手術時間、術中出血量、拔除尿管時間、術后住院時間。

1.4.2 不同階段器官脫垂情況比較:在術前、術后6個月對患者器官脫垂進行1次評價。 根據國際尿控協會制定的盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法作為評估內容,分別對Aa、Ba、C、Bp等指示點進行測量。

1.4.3 不同階段生活質量評分比較:在術前、術后6個月對患者生活質量進行1次評價, 根據盆底功能影響問卷簡表(PFIQ-7)作為評估內容,合計7個條目,每項0～3分,分數越低則生活質量越高。 根據盆底功能障礙問卷(PFDI-20)作為評估內容,合計20個條目,每項1～5分,分數越低則生活質量越高。 根據尿失禁生活質量問卷(I-QOL)作為評估內容,合計3個維度,每項0～5分,分數越高則生活質量越高。

1.4.4 不同階段尿動力學指標比較:在術前、術后6個月,采用尿動力學儀(型號DELPHIS,加拿大LABORIE)檢測患者最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率。

1.4.5 預后情況比較:統計2組術后6個月新發壓力性尿失禁率、再次手術率、并發癥發生率,其中并發癥事件包括陰道流血、慢性盆腔痛、陰道有異物感。

2 結 果

2.1 2組圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組,術中出血量少于對照組,拔除尿管時間、術后住院時間短于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組、觀察組圍術期指標比較

2.2 2組不同階段器官脫垂情況比較 術前2組POP-Q指示點比較,差異無統計學意義(P>0.05);與術前比較,術后6個月2組各項POP-Q指示點均升高(P<0.01),且觀察組各項POP-Q指示點高于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組、觀察組不同階段器官脫垂情況比較

2.3 2組不同階段生活質量評分比較 術前2組生活質量評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);與術前比較,術后6個月2組PFIQ-7評分、PFDI-20評分降低,而I- QOL評分升高(P<0.01);與對照組術后6個月比較,觀察組PFIQ-7評分、PFDI-20評分降低,I-QOL評分升高(P<0.01),見表4。

表4 對照組、觀察組不同階段生活質量評分比較分)

2.4 2組不同階段尿動力學指標比較 術前2組尿動力學指標比較,差異無統計學意義(P>0.05);與術前比較,術后6個月2組最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01);與對照組術后6個月比較,觀察組最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01),見表5。

表5 對照組、觀察組不同階段尿動力學指標比較

2.5 預后情況比較 術后6個月,觀察組新發壓力性尿失禁率、再次手術率以及并發癥發生率均低于對照組(P<0.05),見表6。

表6 對照組、觀察組預后情況比較 [例(%)]

3 討 論

盆腔臟器脫垂是一種常見婦科疾病,該病多因盆底、肌肉、筋膜、韌帶損傷所導致的盆腔臟器支持結構發生損傷引起,患者可出現腰骶部、陰道墜脹感,站立過久或勞累后癥狀明顯,臥床休息則癥狀減輕[7]。隨著盆腔器官脫垂的癥狀持續加重,部分陰道前壁膨出者會有排尿障礙,造成泌尿系統的癥狀,嚴重影響患者的日常生活[8]。經陰道骶棘韌帶懸吊術是一種對盆腔器官進行重建的手術方法,1951年Amreich最早提出手術構想,20世紀70年代在歐洲各國廣泛應用[9]。其優點是對頂端缺陷矯正較好,能維持正常陰道位置且不向上牽拉陰道。但該術式也暴露著不足之處,如出現術后復發,為二次修復手術增添一定的困難,并且術中用健康的組織修復已受損的組織有悖微創主旨[10-11]。

隨著腹腔鏡技術的發展與應用,因腹腔鏡手術創傷小、操作精細、出血量少、術后并發癥少、恢復快等特點,越來越受患者的青睞[12]。其中腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術是利用自身骶韌帶將子宮頸或陰道頂端懸吊至正常的位置,恢復盆底解剖結構,維持陰道原長度及軸向,有效恢復了陰道長度及功能,可以保護患者性功能,同時可以避免使用網片帶來補片暴露和侵蝕的風險,在臨床上逐漸廣泛應用[13-15]。

手術作為大量失血最常見的原因,術中正確評估患者的失血量顯得格外重要。同時術后盡早拔管有利于拔管后首次排尿的成功率及拔管后首次排尿反射的形成,對防止尿潴留的發生具有重要意義[16-17]。本研究觀察組除了手術時間長于對照組之外,其他圍術期指標優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術遵循微創理念,借助腹腔鏡使得術者更加清晰探查盆腹腔內部結構,操作范圍更廣,減少不必要的組織損傷,縮短康復進程。本研究結果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術能夠改善重度盆腔器官脫垂患者的圍手術期指標及器官脫垂情況,與之前研究結果一致[18]。分析發現,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術能徹底防范中盆腔頂端脫垂復發,可以維持陰道正常長度、性功能和/或保留生育功能。同時腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術遵循了盆底功能重建原則,手術區域主要集中于盆腔區域,術中借助腹腔鏡功能使得手術視野維持良好狀態,暴露充分,可以有效減輕周圍神經組織的損傷,有利于術后組織的重建。

盆底功能障礙是婦科術后常見的并發癥之一,這是由于盆底支持組織出現損傷,導致盆底支持薄弱或肌肉功能減退,使患者盆腔臟器發生移位或功能失調而出現的一系列病癥,嚴重影響婦女的預后質量[19-20]。此外在盆腔手術過程中,分離直腸側韌帶、骶韌帶過分貼近盆側壁,可能會導致神經損傷,繼而引發尿失禁的可能。本研究結果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術能夠改善重度盆腔器官脫垂患者的尿動力學指標及生活質量,與之前研究結果一致[21-22]。分析發現,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術依據輸尿管與宮骶韌帶解剖關系,手術過程在中間部從側向內進行縫合,完全可以避免手術對輸尿管的損害,不影響患者術后的排尿功能。本研究結果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術能夠降低重度盆腔器官脫垂患者的新發壓力性尿失禁率、再次手術率、并發癥發生率,與之前研究結果一致[23]。分析發現,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術是利用患者自身組織完成,完全避免了經陰道骶棘韌帶固定術網片相關并發癥,如慢性盆腔痛、神經損傷、網片侵蝕及暴露等,降低術后并發癥的發生率。此外腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術借助宮骶韌帶極限載荷力將其作為懸吊拉點,在不改變陰道軸向基礎上使子宮恢復至正常解剖位置,能夠避免再次手術的發生。

綜上,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術、經陰道骶棘韌帶固定術均能作為產后重度盆腔脫垂患者有效的治療方案,雖然前者術式較之后者手術用時略長,但在改善患者術后盆底功能以及尿動力學方面體現出更優的效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

何雪妍:實施研究過程,論文撰寫,論文修改,分析試驗數據;李紅英:設計研究方案,提出研究思路,論文審核;王婷慧:資料搜集整理;程慧:進行統計學分析