冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者靜態行為研究的范圍綜述

周 濤,楊麗黎,周 琪,鄧順鳳,彭志杭

浙江大學醫學院附屬第四醫院,浙江義烏 310030

《中國心血管健康與疾病報告2022》[1]顯示,我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患病人數不斷增加,目前已突破1 100萬,并呈現持續增長趨勢。隨著工作、生活及娛樂休閑方式的改變,久坐少動等靜態生活狀態逐漸成為常態,其中冠心病人群靜態行為(sedentary behavior,SB)持續時間超過633.0 min/d[2]。現有證據表明SB是冠心病發生發展的獨立危險因素之一[3]。SB亦稱久坐行為、久坐及靜坐行為等,指非睡眠狀態下以坐臥姿勢或倚靠著的方式,機體能量消耗低于1.5代謝當量的身體活動[4-5]。SB的增加將降低冠心病患者的生活質量,因此研究者開始聚焦于冠心病領域SB的研究,以便幫助患者獲得更佳的健康效益[6]。范圍綜述可以系統、有效地整合現有知識進展,本文擬采用Arksey范圍綜述方法[7],對冠心病患者SB測評工具、干預方式及影響因素進行梳理,旨在為未來冠心病患者SB相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本研究主要探究的問題有:用于冠心病患者SB測量的工具有哪些?影響冠心病患者SB的因素有哪些?針對冠心病患者SB的干預方法有哪些?

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準:研究對象是冠心病患者;研究主題為冠心病SB測量工具、影響因素和干預方法等。排除標準:專家共識、綜述、畢業論文、會議論文、指南,非中英文及無法獲取全文的文獻。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science核心數據集、維普資訊中文期刊服務平臺(以下簡稱維普)、中國知網、萬方數據知識服務平臺(以下簡稱萬方);檢索期限從建庫至2023年8月。英文檢索式以PubMed為例:(“sedentary behavior”OR “sedentary time”OR“sedentary lifestyle”OR“sedentary”) AND (“coronary atherosclerosis”OR “angina”OR “myocardial infarction”OR “asymptomatic myocardial ischemia” OR “coronary artery disease” OR “cardiovascular disease” OR “occulent coronary heart disease” OR “coronary heart disease” OR “sudden death” OR “sudden cardiac death”OR“scd” OR “ischemic heart disease” OR “ischemic heart failure” OR“acute coronary syndrome”)。中文檢索式以萬方為例:(主題=靜態行為OR久坐行為OR久坐OR靜坐少動OR久坐不動OR靜坐行為) AND (主題=冠心病OR猝死OR缺血性心臟病OR缺血性心力衰竭OR隱匿性冠心病OR冠狀動脈粥樣硬化OR心血管疾病OR冠狀動脈病變OR心絞痛OR心肌梗死OR無癥狀心肌缺血OR急性冠脈綜合征)。

1.4 文獻篩選和資料提取

文獻經NoteExpress去重后,由2名研究人員根據文獻篩選標準閱讀文題和摘要進行初篩,之后閱讀全文進一步復篩,最后納入相關文獻。文獻提取信息包括:作者、國家、年份、研究類型、研究對象、研究來源、樣本量、測量工具、影響因素及干預方式。資料核查中如有意見不一致,邀請第3名研究者共同商議裁決,以達成一致結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

本研究檢索共獲得2 025篇文獻,最終納入15篇文獻[8-22](隊列研究2篇[11,21]、隨機對照研究5篇[8,10,13,18,22]、橫斷面研究6篇[9,12,15-17,20]、縱向研究2篇[14,19])。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征

本研究共納入15篇文獻(中文4篇,英文11篇),發表時間在2016年至2023年,見表1。研究來源:共有9項[8,10,12-13,15,19-22]為單中心研究,6項[9,11,14,16-18]為多中心研究。研究項目分布于8個國家:斯洛文尼亞2項[15,22]、荷蘭2項[18,21]、意大利1項[13]、瑞典1項[19]、中國5項[9,12,16-17,20]、加拿大2項[10,14]、美國1項[11]、澳大利亞1項[8]。 采用的SB測量工具包括:①全球身體活動問卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ);②自制問卷或日志;③國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ);④加速度計;⑤久坐行為問卷(Sedentary Behavior Questionnaire,SBQ);⑥中國成年人靜態行為問卷。

表1 納入文獻特征

2.3 冠心病患者SB測量工具

SB測評工具分為主觀測量工具和客觀測量工具,納入文獻中使用的客觀測量工具為加速度計[10-11,14-15,19,21-22],使用主觀測量工具測量的有10項研究,其中5項研究[10,12,15,17,20]在測量SB時使用了IPAQ,2項研究[8,13]選用GPAQ,2項研究[9,16]使用自制問卷或日志記錄SB,1項研究[18]采用SBQ。1項研究[20]將中國成年人靜態行為問卷和IPAQ結合使用。2項研究[10,15]采用主觀、客觀測評工具結合來測量SB。

2.4 冠心病患者SB影響因素

體力活動水平[8,10,13,15,18,20,22]是排在首位的影響因素。一般情況下,冠心病患者體力活動水平越高,其SB水平越低。其他影響因素可分為社會人口學因素(受教育程度[9,20]、種族[11]、伴侶[11]、性別[8-9,11,15,19-20]及年齡[9,11,19]);環境因素(工作場所[14]、交通工具[14]、家庭環境[14,21]、客觀支持[20]、支持利用度[20]);生理因素(體重指數[11,19]、冠狀動脈病變程度[12]、衰弱[16]、總膽固醇[17]、三酰甘油[17]、低密度脂蛋白膽固醇[17]、心悸[21]、疼痛[21]、疲勞[21]);心理因素(運動恐懼[20-21])。

2.5 冠心病患者SB干預方式

冠心病患者SB干預方式主要有心臟康復加基于移動設備的健康干預方法[8,10,13]、制定SB干預計劃[18]及有氧鍛煉[22]。

3 討論

3.1 開發適用于冠心病患者SB的測評工具

SB測評工具在評估冠心病患者的日常活動水平和SB習慣方面起著重要作用。本研究結果表明與冠心病患者較為相關的SB評估工具為:IPAQ、加速度計、GPAQ、SBQ、中國成年人靜態行為問卷及自制問卷或日志。IPAQ是一種常用的主觀測量工具,可以評估患者的體力活動水平和SB習慣。國內常用的SB主觀測量工具為屈寧寧等[23]漢化的IPAQ,信效度良好,可有效測量體力活動能量消耗情況。GPAQ也具有類似的功能,可以評估患者的身體活動水平和SB信息。自制問卷或日志記錄SB是一種靈活的主觀測量方法,患者可以根據自身的情況記錄SB的時間和類型,這種方法可以提供更詳細和個性化的SB信息。SBQ用于評估患者的SB,患者可以根據自身情況記錄SB的時間、類型等信息,隨時記錄SB,幫助研究人員了解患者長時間坐姿的情況。此外,主觀、客觀測評工具聯合測量冠心病患者的SB可以綜合客觀數據和患者主觀回答的信息,提供更全面和準確的SB評估。加速度計通過測量患者的加速度和運動軌跡評估其SB習慣,該工具可以提供客觀的運動數據,幫助研究者了解患者的日常活動水平和SB習慣。但以上測量方法并非專門適用于冠心病患者的SB測量,因此需要進一步考量其測量效果和科學性。未來研究中可根據冠心病患者的特點和需求設計測評工具,涵蓋日常活動水平、SB持續時間和類型等方面,并與現有研究和指南保持一致,以幫助患者了解其SB水平;通過大規模研究比較不同SB測評工具在冠心病患者中的準確性、可靠性和敏感性,確定最適合評估冠心病患者SB的工具。

3.2 SB影響因素需進一步探索

3.2.1體力活動水平

冠心病患者的體力活動水平與SB呈負相關關系,即增加體力活動水平可能會降低冠心病患者的SB水平[24]。經常鍛煉并保持積極生活方式的冠心病群體往往表現出較低水平的SB[10,22]。多項研究[8,10,13,15,18]顯示體力活動水平較高的冠心病患者久坐時間減少和SB程度減輕。Kambic等[22]則指出,低強度體力活動情況下,冠心病患者的SB并未得到改善,只有當冠心病患者體力活動達到中高強度時,才會改變其SB。此外,有研究[20]關注到體力活動與SB之間并非簡單的線性關系,僅體力活動不足并不意味著SB一定會增加,這與Bertuol等[24]的研究結果一致。因此,未來可深入探究冠心病患者體力活動水平與SB之間的關聯機制,以提供更有效的干預策略來改善冠心病患者的心血管健康狀況。

3.2.2社會人口學因素

冠心病患者的SB受到多個因素的影響,包括受教育程度、種族、伴侶、性別和年齡等。研究中受教育程度、性別等因素對SB的影響結果并不一致。Zhu等[9]的研究指出,大專及以上學歷的冠心病患者久坐時間低于高中及以下學歷的患者,可能與高學歷人群的健康意識較強相關。然而,姚爽等[20]的結論與此相反,發現相比于初中以下學歷的冠心病患者,高中以上學歷的冠心病患者擁有更多的久坐時間,可能與高文化程度人群更多從事久坐程度高的工作有關。這一矛盾的研究結果可能歸因于樣本選擇、研究方法和文化因素的差異。納入研究[8-9,11,15,19]顯示,男性冠心病患者久坐時間多于女性患者,這與姚爽等[20]的研究結論相反。這可能由國內外生活環境及文化習俗差異造成,未來需要進一步探究性別差異對冠心病患者SB的影響。Duran等[11]發現伴侶的久坐程度加重會增加冠心病患者持續久坐時間。目前伴侶和種族對冠心病患者SB影響的研究較少,其具體影響程度需進一步考證。此外,諸多研究[9,11,19]報道,冠心病患者的年齡越大,其SB水平越高。然而尚缺乏對多個年齡段冠心病患者SB的比較研究。在今后研究中需綜合考慮這些差異對冠心病患者SB的影響。

3.2.3環境因素

工作場所距離與冠心病患者SB水平呈負相關,而良好的家庭環境及支持利用度與SB水平呈負相關,但需要大樣本多中心的研究支持這一結論。Trecarten等[14]報道,冠心病患者距離工作場所越遠,其久坐水平越低,所花費的通勤時間越長,其久坐可能性越低。這可能與遠距離通勤所需的時間較長有關。與住院病房環境相比,良好的家庭環境下冠心病患者SB時間更容易減少,可達16%[14,21],其具體影響機制需進一步探究。這可能與支持利用度高有利于獲取更多SB相關的知識相關。綜上,距離工作場所遠、良好的家庭環境及高水平的社會支持可以促使冠心病患者減少久坐時間、增加體力活動,幫助冠心病患者采取積極的生活方式,改善其心血管健康和生活品質。

3.2.4生理因素

冠心病患者的體重指數、冠狀動脈病變程度、衰弱情況、血脂水平及心悸等都與SB表現出正相關[11-12,16-17,19,21],但仍需更多研究證明該關系。冠心病患者較高的體重指數與較長時間的SB之間存在正相關性[11,19],這或許與體重指數較高的患者身體活動不便,更傾向于久坐不動相關。胡婧等[12]發現,冠心病患者冠狀動脈病變程度越嚴重,久坐時間越多,可能是冠狀動脈病變導致血液循環不暢,患者更傾向于選擇SB以減輕身體負擔,但其具體影響機制仍需多學科研究來進一步探尋。另外,有研究[16]報道,冠心病患者衰弱狀態下,由于身體狀況限制無法進行大量的體力活動,更容易選擇久坐等靜態生活方式。未來可采用個性化的康復計劃促進冠心病患者參與體力活動,改善衰弱狀態下的靜態生活方式。宋安妮等[17]研究指出,冠心病患者總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇水平越高,其久坐時間越長,高血脂水平增加了冠心病患者的動脈粥樣硬化風險,但需要進一步驗證該研究結果是否適用于中青年冠心病人群。Van Bram等[21]報道,冠心病患者出現心悸癥狀會增加久坐時間,這可能是因為心悸引起疼痛、疲勞和焦慮,使患者更傾向于保持靜止以減輕癥狀。綜上,在冠心病管理中,除了注重控制體重、治療冠狀動脈病變和調節血脂水平外,還需關注患者的身體狀況和SB,并采取相應的干預措施,以促進更健康的生活方式。

3.2.5心理因素

運動恐懼在冠心病患者中普遍存在,與心臟癥狀的加重、擔心發生心臟事件、對體力活動不了解或缺乏信心等有關。一項橫斷面研究[25]顯示,高達74.5%的冠心病患者有運動恐懼癥。姚爽等[20]在冠心病患者SB現況調查中證實運動恐懼是中老年冠心病患者SB的影響因素。患者運動恐懼水平越高,越傾向于選擇久坐的方式來避免體力活動[21],但還需縱向研究來說明運動恐懼與SB之間的確切聯系。綜上,了解運動恐懼對幫助冠心病患者克服恐懼、增加適度的體力活動以提升生活質量具有重要意義。

3.3 冠心病患者SB干預研究有待豐富

目前,針對冠心病患者SB干預研究尚缺乏。基于心臟康復加移動設備的SB干預方法有利于個性化、便捷地分析數據,可以在大樣本人群中開展研究,但設備使用過程中可能有數據傳感報錯、老年人不能熟練使用健康程序及缺乏人際互動等弊端。Thakkar等[8]連續4周,每日定時發送身體活動等短信,旨在減少冠心病患者久坐,研究結果顯示接受短信干預患者的久坐時間減少是對照組的7倍,未來需進一步擴大樣本規模以驗證結果的可靠性。Prince等[10]指導患者進行8周的有氧鍛煉,同時利用加速度計作為久坐提醒設備,按時提醒患者減少久坐時間,干預后參與者久坐時間減少30.3 min/d,仍需更長時間的跟蹤觀察來評估干預效果的持久性。Foccardi等[13]根據運動處方向冠心病患者進行3個月的久坐干預,患者根據指示進行體力活動,結果表明,干預后患者久坐時間減少了77.5 min/d,但長期效果有待進一步考量。基于傳統方式的SB干預方法主要有構建干預方案和通過有氧鍛煉增加體力活動以達到減少久坐的目的,其相較于利用移動設備干預更加簡單易行,并且成本低廉,更容易為患者所接受。但由于傳統方式的SB干預方法缺乏個性化,干預措施可能無法滿足個體的特定需求和目標,此外,還需要患者長期堅持和積極參與,缺乏足夠的動力可能導致干預效果的減弱。Van Bakel等[18]以干預映射理論為框架制定SB干預措施,從患者教育、目標設定、動機訪談和自我監測等方面開啟干預計劃,同時利用活動追蹤器進行SB監測,干預后患者久坐時間減少。這表明在明確的理論指導下,行為干預措施能夠有效地幫助患者改變SB,與Pelly等[26]的發現一致。Kambic等[22]對79例冠心病患者進行36次有氧鍛煉,干預結束后患者久坐時間相比干預前減少了27%,但該研究的樣本量相對較少,今后需要更大樣本的研究來檢驗結果的普適性。此外,納入的干預研究[8,10,13,18,22]中,研究者均側重于對體力活動進行干預,以達到減少SB的目的,對其他SB影響因素并未提及具體解決方法。Trecarten等[14]僅在討論中指出改變通勤距離或可對減少SB有所幫助。研究者更多的是對減少SB的呼吁,指出SB的影響因素,而缺少對SB解決措施的深層次研究。綜上所述,針對冠心病患者的SB干預研究仍有待完善,今后的研究需要進一步擴大樣本規模、觀察干預效果的持久性,并探索個性化的干預措施,以滿足患者的特定需求和目標。此外,還需要關注SB影響因素的干預策略,并尋找相應的解決方法。

3.4 局限性

本研究僅納入中英文文獻,可能遺漏其他語言發表的相關文獻,存在文獻概括不全的問題。此外,由于研究區域的差異以及文化和生活習慣的差異,SB研究的影響因素可能缺乏代表性。因此,需要注意研究結果的適用范圍可能受到限制。由于描述SB的術語較多,可能會遺漏部分相關研究。為了更全面地理解SB,未來的研究可以考慮納入更多語言和文化背景的文獻,以擴大研究的范圍和增加研究的深度。