基于集體模式的認知干預對老年腦卒中后認知障礙的療效

查天柱,岳 英,董怡君

(新疆醫科大學第七附屬醫院康復科,新疆 烏魯木齊 830028)

腦卒中是神經內科發生率最高的一種疾病,是一種急性腦血管疾病,發病機制是腦血管破裂及血管淤堵導致腦缺血,分為出血型腦卒中及缺血型腦卒中[1]。腦卒中主要累及器官為患者中樞神經系統,部分嚴重患者肺、心臟、血液、胃腸道系統也會受到一定影響,流行病學顯示腦卒中是我國成年最重要的致殘性疾病,其發病率正以每年8.7%的速度快速增長[2]。認知障礙是老年腦卒中常見的一種病理性表現,約30%患者在腦卒中后均會出現認知障礙,患者的主要癥狀為反應遲鈍、短期記憶力退化、說話重復、理解及表達能力下降,其發生的主要原因為腦部缺血、缺氧狀態導致腦細胞功能減退,認知障礙會嚴重影響患者預后及日常生活能力,因此針對其開展科學的干預意義重大[3-4]。既往針對老年腦卒中認知障礙患者多采取常規一對一認知干預,但該干預模式形式單一,無法充分調動患者積極性,加之認知康復治療師資源的缺乏,導致常規一對一認知干預難以取得預期干預效果[5]。為全面提升對老年腦卒中認知障礙患者的認知干預效果、節省人力資源,部分研究開始主張開展基于集體模式的認知干預,即一個康復治療師將負責的多名認知障礙患者集中并開展認知干預,但該模式尚未大范圍推廣應用,值得進一步深入研究。本研究結合院內150例老年腦卒中病例,對比分析基于集體模式的認知干預的實際效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取新疆醫科大學第七附屬醫院2021～2022年老年腦卒中患者150例作為研究對象,根據隨機數字表法將其分為對照組、研究組各75例,組間基礎資料對比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本次研究經本院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標準:①資料完整者;②150例患者均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中提及的腦梗死診斷標準;③均出現明顯的認知障礙癥狀(反應遲鈍、短期記憶力退化、說話重復、理解及表達能力下降等)。排除標準:①合并嚴重精神疾病患者;②高危再出血者;③仍處于昏迷狀態者。

1.2方法:對照組行常規一對一認知干預。①注意力訓練:由治療師一對一指導患者開展朗讀文字、視覺跟蹤、刪字訓練等,每次訓練時間為20 min。②定向力訓練:治療師引導患者說出目前自己所處的地方、當天日期等,再要求敘述房間內布局與物品擺設位置、區分,每次訓練時間為20 min。③感知力訓練:于患者患側放置日常生活用品,避免患者出現患側忽視,若患者意識清醒后存在失憶狀態,則有治療師結合實物、圖片對患者開展訓練,幫助恢復近階段的記憶,單次訓練時間控制為20 min。④日常生活認知訓練:在患者照顧者的輔助下,康復師指導患者認識、使用日常生活器具,例如筷子、勺子、水杯、牙刷、毛巾等,單次訓練時間控制為20 min。⑤邏輯思維訓練:治療師按順序向患者講出同類物品的名稱(如籃球、足球、游泳等),告知其找出類別不同的一個物品,并補充一個與其他兩個物品接近的東西,單次訓練時間控制為20 min。⑥協調訓練:通過做手工、套圈、擰螺絲帽等小趣味性康復游戲訓練鍛煉患者肢體協同能力與手眼協同能力。每日在其中選取3個訓練項目組合,訓練時間約為1 h。

研究組行基于集體模式的認知干預。①評估:首先由治療師使用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、認知狀態評價量表(MMSE)對患者初步認知功能評估,將認知狀態基本處于同一水平的患者分到一個小組,每組約4～5名患者,分組開展認知訓練。②由治療師統一組織,指導患者依次完成注意力訓練、定向力訓練、感知力訓練、邏輯思維訓練、協調訓練等相關認知功能訓練,若4～5個患者無法同時完成則依次進行。③集體日常生活活動認知訓練:采取分組競賽的訓練機制,患者進行夾豆子、穿脫衣服等活動。④建立小組排名:治療師每周在訓練室內對患者訓練積極性、恢復情況進行打分并進行排名,選出前3名康復成績最好或進步最快的患者給予榮譽獎勵,并相互交流康復心得。⑤鼓勵組內患者自行溝通,分享自身康復訓練過程中心得。

1.3觀察指標及評價工具:①對比兩組干預前、干預30日后蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分:總分30分,認知功能良好:>26分,認知功能一般:11～25分,認知功能差:0～10分[7]。②對比兩組干預前、干預30 d后MMSE評分:該量表共涵蓋時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言能力、時間7個評估維度,共計30個評估條目,每個條目回答 準確計1分、回答錯誤或不知道計0分,量表總評估分值為0～30分,MMSE≤24分且≥21分為輕度障礙,MMSE≤20分且≥10分為中度障礙[8]。③對比兩組干預前、干預30 d后患者生活質量評分波動情況:根據生活質量量表(SF-36)評定,選取生理功能、精神、精力、情感職能評分維度,各維度均按在1～100計分,分越高則表示生活質量越高[9]。④對比兩組患者治療依從性:完全依從:可遵醫囑行相關康復訓練,主動自主訓練;部分依從:能遵醫囑做相關康復訓練,但偶有抵觸情緒;不依從:不能遵醫囑做相關康復訓練,抵觸情緒較大[10]?？傄缽穆?(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。

1.4統計學處理:選擇SPSS22.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1兩組干預前后MoCA評分比較:干預前兩組MoCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組MoCA評分較干預前均明顯升高,且研究組評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后MoCA評分、MMSE評分比較分,n=75)

2.2兩組干預前后MMSE評分比較:干預前兩組MMSE評分對比差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組MMSE評分較干預前均明顯升高,且研究組評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組干預前后SF-36評分比較:干預前兩組SF-36評分對比差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組生理功能、精神、精力、情感職能維度評分均較干預前明顯升高,且研究組分值高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-36評分比較分,n=75)

2.4兩組治療依從性比較:兩組治療依從性對比研究組(97.33%)高于對照組(80.00%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療依從性比較[n(%),n=75]

3 討論

腦卒中是神經內科及康復科最常見的一種疾病,65歲以上老年人群是其高發人群,發病后患者多表現為肢體運動功能障礙、神經功能缺損、認知功能障礙;其中認知障礙會嚴重影響患者生活質量,同時認知障礙會影響患者肢體控制,不利于早期康復治療的實施,是腦梗死患者回歸生活、回歸社會的重要阻礙因素[11]。

認知干預是針對老年腦卒中認知障礙患者最有效的一種康復方案。原因在于康復醫學認為,人類顱腦具有可塑性、功能重組的特殊機制,腦卒中發生后,顱內中樞神經應對外來環境刺激的反應出現了適應性變化,已發生損傷的神經細胞表現為軸突“再生”、樹突“發芽”,神經聯絡通路出現重建,而顱內其他未損傷神經可發揮代償作用[12]。故腦卒中患者腦卒中發生后神經具有自體恢復性,加之參與再學習、再訓練,可極大提升大腦功能重組、適應性潛能,最大程度恢復認知功能。既往老年腦卒中認知障礙患者的認知干預多采取一對一的形式,該模式下患者交流方便,但該訓練模式相對枯燥,無法調動患者的訓練積極性;訓練環境較封閉,患者與其他人接觸、溝通的機會相對較少。隨著腦卒中康復治療經驗的積累,集體模式的認知干預開始受到推崇,李皓等[13]人在其研究“基于集體模式的認知干預對老年卒中后認知障礙的療效研究”中明確提出集體模式認知干預療效不差于一對一模式,且能更顯著提高患者語言能力,改善腦卒中后不良情緒。本研究與李皓等[13]的研究基本一致。相關分析如下:基于集體模式的認知干預將病情接近的腦卒中患者分為一組,由1名治療師在同一時間點指導患者完成相關認知功能訓練,對比常規一對一模式,該模式下患者接觸到外界環境相對豐富,訓練過程中存在更多陪伴,訓練內容趣味性更強,可極大提升訓練效果,故兩組干預后MoCA、MMSE、SF-36評分對比呈現上述差異[14-15]。另外,本研究結果還顯示,基于集體模式的認知干預具有一定共情作用,康復過程中患者能看到與自己情況類似的患者,以此可引起患者間的共情,彼此間互勉,可提升各患者治療依從性,對于認知康復具有積極意義[16]。

綜上,于集體模式的認知干預在老年卒中后認知障礙康復中的效果優于常規一對一模式,同時可提升患者生活質量與治療依從性。