七氟烷麻醉對老年擇期手術患者認知能力及血清腦源性神經營養因子、白細胞介素-10水平的影響

張 麗

(咸寧市第一人民醫院,湖北 咸寧 437000)

老年人選擇行外科手術后,其主要癥狀為:認知功能損害,而認知、定向等功能障礙還會影響患者的早期恢復和死亡率,因此,預防此類疾病的出現尤為必要。臨床上,最常見的是丙泊酚,而七氟烷是臨床上最常見的一類吸入型麻醉劑,目前在各種外科手術中都得到了廣泛的應用,但目前還沒有一個完整的麻醉方法,所以選擇安全、有效的麻醉劑意義重大[1]。而腦內的神經營養因子則是一種與術后認知功能紊亂相關的神經營養蛋白,其主要功能為多細胞源的多功能細胞因子,可有效降低人體的炎性反應和免疫功能[2]。本研究采用丙泊酚和七氟烷進行麻醉,觀察其對患者認知能力、血清腦源性神經營養因子(BDNF)、白細胞介素-10(IL-10)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機選取2015年3月～2016年6月咸寧市第一人民醫院收治的老年擇期手術患者120例為研究對象,分為對照組與研究組各60例。對照組男36例,女24例;按美國麻醉師協會分類,麻醉ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級,Ⅱ級42例,Ⅲ級18例。根據手術部位分為胸部22例,腹部38例;年齡65～81歲,平均(70.85±9.79)歲;輸液量1 525～2 200 ml,平均(1 725.87±231.75)ml;手術時間142～215 min,平均(175.96±25.11)min;體重指數(BMI)19.23～30.11 kg/m2,平均(25.31±3.98)kg/m2。研究組男39例,女21例;麻醉ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級,Ⅱ級40例,Ⅲ級20例。根據手術部位分為胸部19例,腹部41例;年齡66～83歲,平均(71.02±10.15)歲;輸液量1 536～2 210 ml,平均(1 736.52±229.58)ml;手術時間145～210 min,平均(176.13±23.86)min;BMI 19.38～30.15 kg/m2,平均(25.18±4.07)kg/m2。兩組在年齡、ASA分級、性別、輸液量、手術時間、BMI、手術部位等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:全部患者在手術30 min內,靜脈注射0.01 mg/kg長托寧(成都力思特醫藥有限公司,國藥準字H20020606,1 ml∶1 mg)。經全身麻醉誘發,再進行全身麻醉誘發,即咪達唑侖(江蘇恩華藥業,國藥準字H20031071,5 ml∶5 mg);依托咪酯(江蘇恩華制藥有限公司,國藥準字H32022992,10 ml∶20 mg)0.3～0.5 mg/kg;瑞芬太尼(國藥實業有限公司廊坊分公司,國藥準字H20123421,2 mg×5 ml)0.5～1 μg/kg;順苯磺酸(英國THEWELLCOMEFOUNDATIONLTD,注冊證書X20000153,5 ml∶10 mg×5 ml)0.15 mg/kg(呼吸次數:10～12 ml/kg,潮氣量8～10 ml/kg)。呼氣末CO240 mmHg,對照組采用2～4 mg/(kg·h)丙泊酚(西安力邦醫藥有限公司,國藥準字H20040300,50 ml∶500 mg)。研究組患者靜脈注入0.0%～3.0%的七氟烷(波多黎各BaxterHealthcareofPuertoRico,注冊證書H20160431,250 ml),連續使用阿托品(天津金耀藥業,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),在術后心率(HR)<45次/min時,靜脈注射阿托品(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),調節最低肺泡的活性濃度(MAC)迅速達到并保持在1.0,保持腦電頻指標(BIS)為45～55、平均動脈壓(MAP)及HR的改變≤基本數值的20%。在手術麻醉過程中發生呼吸機反應時,靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥有限公司,國藥準字H20103495,2.5 ml∶25 mg),10 mg/d。當HR<45次/min時,靜脈注射阿托品(天津金耀藥業,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml);在手術麻醉過程中發生呼吸機反應時,靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥有限公司,國藥準字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml)0.5 mg;在手術麻醉過程中發生呼吸機反應時,靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥,國藥準字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml);在手術麻醉過程中發生呼吸機反應時,靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥有限公司,國藥準字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),0.5 mg/min。在術后發生呼吸機反應時靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥有限公司,國藥準字H20103495,2.5 ml∶25 mg),在術后HR<45次/min時,靜脈注射阿托品(天津金耀藥業,國藥準字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),0.5 mg/d。在術中發生呼吸。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.3觀察指標和標準:全部患者在全身麻醉之前(T0)、3 min后(T1)插管,取頸內靜脈血4 ml;插管5 min(T2)、插管10 min(T3)、縫合(T4)取4 ml頸內靜脈血液,進行常規血清(3 000 r/min,12 min),酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清BDNF、IL-10,術前、術后6 h、12 h、24 h的認知功能、不良反應的發生;MMSE測試表分為1～5個等級,包括定向力、記憶力、注意力、語言能力等12個項目,總分30分,分數越小,則認知能力越低,<27分為意識障礙,出現體動、嗆咳、呼吸抑制、屏氣等不良反應[3]。

1.4統計學處理:采用SPSS16.0統計學軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1兩組麻醉前后HR、MAP水平比較:在T0、T1、T2、T3、T4,兩組患者HR和MAP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉前后HR、MAP水平比較

2.2兩組麻醉前后頸內靜脈球部(Da-jvO2)、腦氧代謝速率(CMRO2)水平比較:T0時,兩組患者Da-jvO2、CMRO2水平比較差異無統計學意義(P>0.05);研究組患者Da-jvO2水平在T2、T3和T4時顯著高于對照組,研究組患者T1、T2、T3、T4時CMRO2顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉前后Da-jvO2、CMRO2水平比較

2.3兩組麻醉前后血清BDNF、IL-10水平比較:T0時,研究組與對照組血清BDNF、IL-10水平比較差異無統計學意義(P>0.05);T2、T3、T4時研究組患者血清BDNF和IL-10水平顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉前后血清BDNF、IL-10水平比較

2.4兩組術前、術后認知功能比較:術前,研究組MMSE評分與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);研究組術后6 h、12 h、24 h MMSE評分顯著高于對照組,且研究組的認知功能障礙程度顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后認知功能比較

2.5兩組不良反應發生率比較:兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n(%),n=60]

3 討論

老年擇期手術患者因反復發作,呼吸和其他器官的調節能力會減弱,導致身體的代償能力減弱,對外科手術的忍耐也會下降[4]。如縫合等創傷性手術易引發炎性反應、免疫反應等,從而影響人體的新陳代謝,特別是大腦(對氧氣的反應最為靈敏)易受損,從而引發大腦的認知功能紊亂[5]。丙泊酚是一種在臨床上常用的麻醉劑,它可以通過活化氨基丁酸(GABA)-氯離子絡合物,從而對中樞神經產生一定的影響[6]。而七氟烷作為一類具有誘導快、平穩、易麻醉、深度易掌握的含氟吸入麻醉藥物,其臨床上具有較強的麻醉效果,并可有效地減少患者的認知能力[7]。BDNF是人體組織中最重要的神經營養物質,它可以與酪氨酸激酶B(TrkB)聯合,提高神經突觸可塑性,維持和促進神經元的分化和生長,對外科手術患者的認知能力有一定的影響[8]。IL-10作為IL基因的一種,能對人體的炎性反應、免疫反應起到一定的作用,從而對機體的免疫功能產生一定的影響[9-10]。

本研究結果顯示,丙泊酚雖然可以抑制中樞神經系統,但易受年齡、體質等因素的干擾[11]。隨著年齡的增加,代償性麻痹的耐受力也會逐漸減弱,造成機體的免疫功能減退,進而影響到腦內的氧氣水平,影響到BDNF等神經營養物質的合成和神經細胞的正常生長,造成神經組織的損害。七氟烷則是在患者主動呼吸狀態下進行,使其在肺內的水平迅速升高,可以有效地防止以上情況發生,從而使患者的血流動力學更加平穩,獲得滿意的麻醉結果。七氟烷還可以抑制Caspase-3在海馬CA1區域的表達,提高抗凋亡蛋白Bcl-2水平,促進線粒體mitoKATP通路的開通,可以減少Caspase-3在相關區域的表達,促進大腦的炎性反應和免疫反應,從而保護大腦,以保證腦組織的血氧供應,并促進BDNF等神經營養成分的合成和神經組織的生長,調整突觸可塑性,提高學習能力和記憶能力,減少患者的認知能力。另外,在嚴格監控和遵守用藥劑量的情況下,七氟烷和丙泊酚都是安全的。

綜上,七氟烷麻醉可以降低老年患者的術后認知能力,其作用機制是通過改善腦血氧供應,調控BDNF和IL-10水平。