眼底血管病變與急性缺血性腦卒中溶栓后出血轉化的相關性

葉蘭香,陳俊斌,李雪蓮

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科,廣東 韶關 512026)

急性缺血性腦卒中屬于危急重疾病[1],具有發病率高,致死率高,致殘率高的特點,已成為我國除惡性腫瘤外致死率最高的疾病,可嚴重縮短人類平均壽命,阻礙人類社會的發展進步。急性缺血性腦卒中在疾病發展過程中容易產生出血轉化(HT),這也是靜脈溶栓的主要并發癥,會對疾病預后產生不良影響。通過對HT發病機制進行研究發現[2],腦組織壞死、缺氧損傷、缺血再灌注傷、凝血功能紊亂等因素與HT的發生有關。但對其確切發病機制暫無統一定論。在缺血性卒中HT相關危險因素中,臨床上美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高的缺血性卒中及頭部CT/MR提示大面積腦梗死是當前較為公認的因素。靜脈溶栓能有效治療急性缺血性腦卒中[3],但無法有效避免溶栓后HT的發生。眼底視網膜血管作為顱內血管在外周血管網的延續,血-視網膜屏障和血-腦屏障的有相似的解剖結構和病理生理學功能[4],視網膜血管的異常能夠反映顱內血管的變化情況。本研究分析確診急性腦梗死并已進行靜脈溶栓治療的患者,靜脈溶栓后HT的風險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年 12月汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院收治的確診為急性腦梗死且采用靜脈溶栓治療的患者394例,溶栓24 h后進行頭部MR明確證實為急性腦梗死及是否發生溶栓后HT轉化,坐立位行雙側眼底照相,根據頭部MR檢查是否有出血,將患者分為HT組(48例)和非HT組(346例)。基本資料比較,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準和排除標準:納入標準:①發病4.5 h內;②符合急性缺血性腦卒中診斷標準[5],且采用靜脈溶栓治療[5];③溶栓24 h后經頭部MR影像診斷,影像資料顯示為DWI序列為高信號病灶,確診為急性腦梗死;④具有良好依從性,能夠完成試驗;⑤能配合完成眼底照相者。

排除標準:①患者伴有嚴重臟器衰竭疾病,或惡性腫瘤;②拒絕靜脈溶栓患者;③不能配合完成眼底照相者;④合并嚴重基礎疾病或嚴重眼底病變影響眼底血管情況觀察者;⑤發病時間>4.5 h。

1.3方法

1.3.1收集基本資料:患者入院后,對其資料進行整理,如:高血壓、糖尿病、吸煙史。

1.3.2采集血液:患者空腹狀態下抽取靜脈血液,送檢檢驗科。檢測項目包括:血清空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3.3MR檢查:溶栓24 h后為患者提供頭部MR影像學檢查,使用德國西門子公司生產的MR掃描儀,對患者的頭部進行平行掃描,觀察是否為急性腦梗死及是否有腦出血,是否存在頸內動脈狹窄。

1.3.4眼底血管病變的檢查:患者取坐立位,使用散瞳藥物后,檢查眼底,每只眼睛選取2個視野,以視乳頭中央為中心,對患者的眼底進行拍照,得到眼底圖像,觀察并記錄患者眼底病變情況,包括:微血管瘤、硬性滲出、出血斑、棉絮斑、動靜脈交叉征等。

1.4統計學分析:選取SPSS26.0軟件進行t及χ2檢驗,采用多因素Logistic回歸分析危險因素。

2 結果

2.1兩組一般資料比較:HT組和非HT組各項資料比較,見表1。

2.2兩組眼底血管病變發生情況比較:HT組眼底血管病變中硬性滲出、出血斑、棉絮斑、視微血管瘤、動靜脈交叉征發生率均高于非HT組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組眼底血管病變發生情況比較[n(%)]

2.3眼底血管病變與急性腦卒中溶栓后HT的相關性:嚴重的眼底血管病變(出血斑、動靜脈交叉征)是導致HT的獨立高危因素。見表3。

表3 靜脈溶栓后出血轉化多因素非條件logistic回歸分析結果

3 討論

急性缺血性腦卒中是高發病率、高致死率、高致殘性疾病,因此為患者采取有效的治療措施,盡早對患者進行診斷與治療顯得十分關鍵。目前,對于該疾病早期最有效的治療方式為靜脈溶栓治療,這種治療方式對該疾病的治療具有顯著效果,但治療后24～36 h癥狀性顱內出血的發生率達3%～43%,這會影響靜脈溶栓治療效果。據有關研究表明,HT發生率在3%～43%,不同的研究由于樣本數量、納入標準及排除標準的不同,得出的發生率有一定的差異[6]。HT受到多種因素的影響,在一項大樣本關于高血壓對HT的臨床研究中表明,溶栓前的血壓越高,HT發生的風險也越高,二者呈線性相關。該研究指出溶栓前收縮壓控制在 141～150 mmHg的患者臨床轉歸、預后最好。但在本研究中,并未發現HT組與未HT組在收縮壓、舒張壓、高血壓史存在明顯差異,這可能與本中心在啟動溶栓之前非常重視將血壓控制在一個合理的區間范圍內有關。

糖尿病、HbA1c在HT中影響顯著[7],HbA1c高的患者溶栓后HT的發生率明顯增高,與本研究結果一致,即空腹血糖高、HbA1c高的患者易出現HT。頸動脈狹窄在溶栓后HT具有作用,頸動脈等主干血管閉塞后[8],在動脈粥樣硬化狹窄形成的長期過程中可損傷血管基底膜,在使用靜脈溶栓藥物治療后,血管恢復再通時,受損基底膜結構不完整,滲透性增高,可導致大量血液的滲出,可能是溶栓后HT形成的機制之一。

有研究指出,患者體內血脂代謝異常可能與腦出血的發生有關[9],當腦卒中患者身體內的LDL-C處于低水平狀態下,患者發生腦出血的概率會明顯上升。血脂代謝異常通常和缺血性腦卒中患者HT之間存在明顯關聯[10],由此可以看出,LDL-C在人體中的水平較低是造成HT的高危因素,這或許是因為通過增加血管通透性參與了HT過程。因此,對于一些患者若本身LDL-C水平較低,需謹慎強化降脂。在本研究中,HT組LDL-C水平顯著低于非HT組,可能是由于血液中適量的LDL-C水平對維持血管壁完整性具有重要的意義,而低水平的LDL-C更容易導致血管壁的完整性受到破壞,從而引起血管滲透性增加,進而導致出現HT的風險也增加。

當患者血清中的血Hcy的水平增高時,患者產生腦血管疾病的危險性就會明顯增加[11],現經過多方面臨床驗證,已經證實Hcy是誘發腦血管疾病的高危因素。有研究資料顯示,急性腦梗死患者NIHSS越高,其患者體內含有的Hcy水平越高。而且血清中高水平的Hcy急性腦梗死患者溶栓后臨床預后也較差,由此可以看出,Hcy水平上升,或許與急性腦梗死患者溶栓后治療的效果有直接關聯。但血清Hcy在溶栓后HT中起到什么樣的作用,目前,有關專家與學者對此研究不多,國內一些學者認為Hcy在患者血清中的含量增加,會促進患者發生HT[12-13]。上述研究結果也顯示,HT組中患者的Hcy含量明顯增加,可能與Hcy 水平升高能夠導致氧化應激的增加,產生大量自由基,造成內皮損傷,進一步導致顱內動脈及微血管循環的異常,使血-腦脊液屏障通透性增加,從而增加HT發生的風險。

眼底視網膜血管作為顱內血管的在外周血管中的分支及延續[14],可以直接透過眼底檢查看到顱內血管病變,這也是唯一的途徑,而且很多研究資料都表明,可以通過眼底檢查看到血管病變情況,從而來試圖闡明眼底血管病變與腦血管疾病的關系。目前,國內學者通過對急性腔隙性腦梗死患者眼底病變情況的觀察,發現此類患者視網膜靜動脈交叉征與硬性滲出增加明顯,推測可將這兩項作為早期識別急性腔隙性腦梗死的指標,在另一項臨床研究中提出,動靜脈交叉征和硬性滲出是腦微出血的獨立危險因素,可將其作為早期識別腦微出血的指標之一[15]。本研究表明嚴重的眼底血管病變如出血斑及動靜脈交叉征可能是溶栓后HT的獨立危險因素。

綜上,嚴重的眼底血管病變(出血斑、動靜脈交叉征)可能是溶栓后HT的獨立危險因素,推薦可將直接眼底檢查作為神經內科的定期復查的動態檢查項目,結合糖尿病、頸動脈狹窄、血清Hcy等指標,為進一步建立科學、有效的急性腦梗死HT預測模型 (量表)提供依據。