關節囊周神經阻滯與腹股溝上髂筋膜阻滯對老年全髖關節置換術患者疼痛及生活質量的影響

施明花

髖部骨折在老年人群中頗為常見，跌倒是主要骨折原因[1]。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）被證明能夠促進關節功能恢復，但早期充分鎮痛至關重要。腹股溝上髂筋膜阻滯（suprainguinal fascia iliaca block，SIFI）可減輕THA 術后疼痛，但存在股四頭肌肌力減退、阻滯不全等問題[2]。2018 年提出了超聲引導下的關節囊周神經阻滯（pericapsular nerve group，PENG），其作為新型阻滯方式能夠為髖部骨折提供良好鎮痛，同時保留運動功能[3]?；诖耍狙芯繑M比較PENG 與SIFI 對老年THA 手術患者疼痛及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年5 月至2022 年9 月湖州市南潯區中醫院收治的行THA 手術治療的老年髖部骨折患者82 例，納入標準：（1）符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[4]中髖部骨折的診斷標準；（2）擇期行單側THA 手術；（3）年齡≥60 歲；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級II ～III 級。排除標準：（1）既往有THA 手術史者；（2）對本研究應用藥物過敏者；（3）體質量指數（BMI）＞30 kg/m2者；（4）穿刺部位皮膚感染者；（5）合并凝血功能異常、心功能不全、肝腎功能障礙、呼吸衰竭及神經系統疾病者；（6）合并精神疾病、認知障礙及語言功能障礙者；（7）存在下肢運動功能異常者。本研究獲得湖州市南潯區中醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

采用隨機數字表法將82 例老年患者分為PENG組及SIFI 組，各41 例。

1.2 方法 兩組均行THA 手術治療，由同一位麻醉醫師實施神經阻滯?；颊哐雠P位，常規監測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。PENG 組：消毒鋪巾，SONOSITE EDGEⅡ超聲儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，美國）探頭低頻（2 ～5 MHz）探測，置于髂前下棘上，旋轉使另一端指向恥骨上支。切面顯示髂恥隆起、髂前下棘、股動脈、恥骨肌、腰大肌肌腱；根據平面內穿刺進針法，由外向內實施進針，當針尖達至恥骨支、髂腰肌肌腱間的間隙，定位確認回抽無血后以0.375%羅哌卡因20 ml 注入。SIFI 組：超聲采用高頻（6 ～13 MHz）探頭，置于髂前上棘，識別后探頭旋轉朝肚臍方向，從淺到深顯示解剖結構（皮下脂肪、腹內外斜肌/腱膜、腹橫肌、腰大肌、髂肌與髂骨），探尋旋髂深動脈，通過平面內技術定位髂筋膜間隙，回抽確認無血，由外向內進針以0.375%羅哌卡因30ml注入。

1.3 觀察指標（1）麻醉指標：阻滯操作時間、麻醉起效時間、阻滯持續時間及術后清醒時間。（2）疼痛評分：記錄患者在術前（T0），術后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的靜息（安靜臥床時）和運動（被動直腿抬高15°時）的疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]評分。（3）股四頭肌肌力：觀察T1 ～T4 時點股四頭肌肌力變化，肌力范圍為0 ～5 級[6]。（4）鎮痛指標：記錄術后24 h 內鎮痛泵有效按壓次數、術后鎮痛泵總按壓次數及術后舒芬太尼用量。（5）生活質量：采用歐洲五維健康量表（EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire，EQ-5D）[7]評估。（6）并發癥，包括血腫、感染及神經損傷等。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料正態分布采用均數±標準差表示，采用F檢驗或t 檢驗；非正態分布采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗，不同時間點比較采用廣義估計方程分析。計數資料比較采用2檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（=41）

表1 兩組一般資料比較（=41）

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2.2 麻醉指標比較 PENG 組阻滯操作時間短于SIFI 組，麻醉起效時間快于SIFI 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組阻滯持續時間及術后清醒時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組麻醉指標比較

2.3 VAS 評分比較 PENG 組靜息VAS 評分、活動VAS 評分在T1 ～T4 均低于SIFI 組（均P ＜0.05）。與T0 時點比較，兩組T1 ～T4 時點的靜息VAS 評分、活動VAS 評分明顯降低（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分比較 分

2.4 股四頭肌肌力比較 兩組股四頭肌肌力比較具有時點效應（F時點=111.34，P＜0.05）、組間效應（F組間=55.11，P＜0.05）及交互效應（F交互=11.70，P＜0.05）。PENG組T1、T2 時點的股四頭肌肌力高于SIFI 組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組股四頭肌肌力比較 級

2.5 術后鎮痛相關指標比較 兩組術后24 h 內鎮痛泵有效按壓次數、術后鎮痛泵總按壓次數及術后舒芬太尼用量差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術后鎮痛相關指標比較

2.6 EQ-5D評分比較 兩組EQ-5D評分比較具有時點效應（F時點=951.40，P＜0.05）、組間效應（F組間=22.89，P ＜0.05）及交互效應（F交互=3.90，P ＜0.05）。術前，兩組EQ-5D 評分差異無統計學意義（P ＞0.05），術后1 d 至術后3 個月，兩組EQ-5D 評分均呈降低趨勢，且PENG 組術后1 、3 及7 d 均低于SIFI 組（均P ＜0.05），見表6。

表6 兩組EQ-5D 評分比較 分

2.7 并發癥情況 兩組均未發生穿刺部位血腫、感染、神經損傷、麻醉藥物毒性反應、惡心嘔吐及瘙癢等并發癥。

3 討論

國內崔明珠等[8]研究表明，PENG組靜息與活動VAS 評分在阻滯后24 h 內相比SIFI 組降低，早期鎮痛效果顯著。本研究結果顯示，PENG 組靜息、活動VAS 評分在T1 ～T4 低于SIFI 組；兩組T1 ～T4 時點的VAS 評分相比T0 時點明顯降低。說明兩種方式均具有明顯鎮痛效能，PENG 阻滯鎮痛更顯著。本研究結果顯示，兩組術后鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量差異均無統計學意義（均P ＞0.05），與王根保等[9]觀察結果一致，說明SIFI 與PENG 均能夠提供相對滿意的阻滯鎮痛，臨床可根據個體狀況選擇，而老年患者耐受度下降，PENG 的顯著鎮痛效應為該群體疼痛減輕提供了更好的條件。

股四頭肌肌力的保留有助于術后早期活動，降低再跌倒風險，且對術后生活質量的提高有重要意義[10]。本研究顯示，PENG 組T1、T2 時點的股四頭肌肌力高于SIFI 組，說明PENG 的術后早期運動保留效應顯著。原因為PENG 主要覆蓋感覺神經，對支配髖關節的肌支、皮支并未發生阻滯，因此利于肌力保留[11]。本研究考慮老年患者的機體情況與耐受性，使用0.375%羅哌卡因20ml，具有早期運動保留效應，且無不良反應，提示在老年患者中應用安全有效。

目前多應用EQ-5D 量表評估THA 患者生活質量，Su 等[12]研究表明，EQ-5D 測量的評分可以靈敏地反映THA 患者手術后的康復狀態。本研究結果顯示，PENG 組術后1、3 及7 d 的EQ-5D 評分均低于SIFI組（均P ＜0.05），提示PENG 組術后早期生活質量更高。分析與PENG 明顯減輕了老年THA 患者術后疼痛，一定程度保留了股四頭肌肌力有關。國外Pascarella等[13]研究表明，PENG組THA 術后髖關節活動范圍更大，活動適應時間更短。PENG 超聲引導下髂腰肌腱解剖結構顯示清晰，定位便捷，而SIFI 涉及髂筋膜間隙，顯影定位耗時更長[14]。本研究也提示PENG 組阻滯操作時間短于SIFI 組，相比之下PENG 操作便捷。

綜上所述，PENG 與SIFI 阻滯應用于老年THA患者均安全可靠，但PENG阻滯操作時間更短，麻醉起效更快，且有更好的術后早期鎮痛效果，更有利于術后早期股四頭肌肌力的保留及生活質量的提高。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突