連續(xù)定量晚孕期動脈導管提前收縮胎兒Z-評分的價值研究

勵娜，黃聲岳，陳志鑫，陳立松

胎兒動脈導管提前收縮（DAC）可引起動脈導管（DA）內(nèi)徑變細、血流流速增快，經(jīng)肺動脈流入主動脈血流受阻。雖然絕大多數(shù)DAC 為輕度，并不導致嚴重的血流動力學改變，僅需動態(tài)隨訪觀察，但嚴重的DAC會引起右心循環(huán)壓力明顯升高，從而導致右心衰竭，甚至胎兒宮內(nèi)死亡[1]，故產(chǎn)前及時發(fā)現(xiàn)DAC并進行動態(tài)評估其嚴重程度對于胎兒安全及臨床處理有重要的指導意義。本研究通過超聲心動圖連續(xù)定量晚孕期DAC 胎兒的DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)，并借鑒先前本研究小組建立的DA Z-評分模型[2]，探討晚孕期DAC 胎兒DA 相關(guān)參數(shù)的Z-評分與生物學生長參數(shù)的變化規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2023 年10 月在慈溪市人民醫(yī)院行2 次胎兒超聲心動圖檢查均診斷為DAC 的單胎孕婦15 例（病例組），平均年齡（28.0±4.1）歲；第1 次檢查孕（34.87±1.30）周，第2 次檢查孕（38.80±1.29）周。DAC 的診斷標準[3]：（1）二維超聲心動圖示DA 內(nèi)徑變窄，呈“砂漏”樣改變，小于同平面主動脈弓的內(nèi)徑；伴右心房、右心室增大，肺動脈增寬及三尖瓣反流。（2）彩色多普勒血流顯像（CDFI）示DA 具有連續(xù)湍流，局部呈五彩血流信號，全收縮期三尖瓣反流。（3）脈沖式多普勒（PW）及連續(xù)式多普勒（CW）示收縮期峰值流速（PSV）＞180 cm/s，舒張期峰值流速（PDV）＞35 cm/s。同時納入同期2 次檢查均為正常單胎孕婦100 例為正常組。年齡（26.0±3.3）歲；第1 次檢查孕（31.34±1.56）周，第2 次檢查孕（35.34±1.57）周。本研究經(jīng)慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 超聲檢查采用GE-E8 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5-D 探頭，頻率2 ～5 MHz。多次測量胎兒的雙頂徑（BPD）和股骨長（FL），以確定與孕周（GA）是否相符。胎兒三血管平面向頭側(cè)傾斜可清晰顯示DA，于收縮末期DA 中段測量DA 內(nèi)徑。脈沖多普勒取樣容積置于DA的中段，取樣角度＜15°，取樣容積為1 mm，獲得完整連續(xù)的多普勒血流頻譜，PSV、PDV 至少測量3 次，取平均值。

1.3 觀察指標 參照文獻[4]的方法，并采用之前本研究小組建立的回歸方程，通過Z-評分=（實際測量值－根據(jù)GA預(yù)測值）/預(yù)測的SD，分別計算兩組DA內(nèi)徑Z-評分、PSV Z-評分、PDV Z-評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組超聲心動圖指標情況 病例組15 例DAC胎兒第1 次測量DA內(nèi)徑（2.88±0.44）mm，PSV（183.73±4.62）cm/s，PDV（39.53±4.21）cm/s；第2 次測量DA 內(nèi)徑（2.47±0.42）mm，PSV（192.13±8.81）cm/s，PDV（49.33±5.29）cm/s。連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)均有不同程度的提前收縮加重，且右心功能正常。其中DAC合并右心增大5 例（33.33%），三尖瓣輕度反流5 例（33.33%），未見其他心血管結(jié)構(gòu)異常。均足月出生，出生后3 d內(nèi)行超聲心動圖檢查心臟大小、功能均正常，5 例三尖瓣輕度反流消失，DA均已閉合，預(yù)后良好，見表1。

表1 病例組產(chǎn)前超聲心動圖主要觀測指標及生后超聲心動圖復(fù)查情況

2.2 兩組Z-評分比較 正常組胎兒DA 內(nèi)徑Z-評分、PSV Z-評分、PDV Z-評分2 次檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表2。病例組胎兒DA 內(nèi)徑Z-評分、PSVZ-評分、PDVZ-評分2 次檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表3。兩組胎兒DA內(nèi)徑Z-評分、PSVZ-評分、PDVZ-評分2 次檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表4 ～5。

表2 正常組DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評分 分

表3 病例組DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評分 分

表4 兩組第1 次DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評分比較 分

表5 兩組第2 次DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評分比較 分

3 討論

DA是胎兒期連接肺動脈和降主動脈的大血管，是構(gòu)成胎兒心血管循環(huán)的重要生理通道[5]。DAC 常發(fā)生于晚孕期，研究發(fā)現(xiàn)與前列腺素下降及孕婦服用非甾體類抗炎藥物有關(guān)[6-7]。本研究病例組孕婦均無服用非甾體類抗炎藥物史，不伴有其他心臟結(jié)構(gòu)的異常，因此考慮為自發(fā)性DAC。DAC 致DA 內(nèi)徑變窄，流入主動脈血流受阻，彩色多普勒及頻譜多普勒呈現(xiàn)為DA 收縮期及舒張期高速血流頻譜，肺循環(huán)壓力增高，右室壓力負荷增大，心肌受損，一旦出現(xiàn)DA 早閉，可迅速發(fā)生右心心力衰竭，胎死宮內(nèi)，因此早期診斷DAC 具有重要意義。DA 在晚孕期走行逐漸延長，增長速度相對較不平穩(wěn)，并會出現(xiàn)折角和彎曲現(xiàn)象，且由于胎兒個體差異，不能用簡單的線性相關(guān)關(guān)系來描述易，容易出現(xiàn)假陰性或假陽性。因此，準確定量DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)變化，及時分娩能減小胎兒右心負荷，降低對肺血管的損害[8]，有利于胎兒臨床預(yù)后。

Z-評分目前廣泛應(yīng)用于胎兒心血管的研究[9]，可以更精確地量化胎兒心臟大血管參數(shù)及偏離的嚴重程度，更準確動態(tài)的反映參數(shù)變化規(guī)律。童小貞等[10]通過對300 例正常胎兒和106 例主動脈狹窄（AS）胎兒的主動脈進行對比研究，發(fā)現(xiàn)AS 胎兒的主動脈Z-評分值明顯異常減小，主動脈Z-評分＜－3 對診斷AS 有重要意義，與傳統(tǒng)的百分位相比，Z-評分更有優(yōu)勢。彭源等[11]研究了107 例肺動脈狹窄（PS）胎兒，結(jié)果顯示PS胎兒肺動脈主干的Z-評分＜－0.98，肺動脈瓣環(huán)的Z-評分＜－1.01，診斷PS 的特異度為65.0%，靈敏度為96.8%，對定量評估PS 病變情況，早期診斷PS 有重要意義。郭河清等[12-13]分別研究了29 例PS 胎兒與34 例AS 胎兒的前后2 次Z-評分變化，結(jié)果均顯示PS 組及AS 組Z-評分隨著GA 的增大明顯減小，均提示PS 及AS 胎兒宮內(nèi)進行性加重。Z-評分不僅能準確定量評估胎兒心血管發(fā)育情況，更能對其進行連續(xù)監(jiān)測，為及時臨床干預(yù)提供重要參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，正常組胎兒超聲心動圖2 次檢查的Z-評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），表明正常胎兒DA 相關(guān)參數(shù)隨GA 的增長在一定范圍內(nèi)增長，與生物學指標呈正相關(guān)。DAC 組胎兒超聲心動圖2次檢查的DA Z-評分、PSV Z-評分及PDV Z-評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），DAC 胎兒的連續(xù)定量監(jiān)測發(fā)現(xiàn)DA 提前收縮進行性加重，提示DAC 的隨訪監(jiān)測中DA 相關(guān)定量參數(shù)具有重要意義。本研究病例組DAC 胎兒伴右心增大5 例，三尖瓣輕度反流5 例，并未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓及右心功能不全，故動態(tài)隨訪觀察至足月出生。進一步研究發(fā)現(xiàn)，DAC 組胎兒超聲心動圖第1 次檢查的DA內(nèi)徑Z-評分較正常組小，PSV Z-評分及PDV Z-評分較正常組大，可用于病例組與正常組的鑒別。DAC組第2 次檢查時DA Z-評分、PSV Z-評分及PDV Z-評分仍然異常，DAC 組DA 內(nèi)徑Z-評分較第1 次明顯減小，PSV Z-評分及PDV Z-評分較第1 次明顯增大，提示隨著GA 的增加，胎兒DAC 進展性加重。本研究小組[2]及國內(nèi)作者[14]研究均證明，正常胎兒DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)的Z-評分在晚孕期保持相對恒定，DAC 胎兒在晚孕期連續(xù)定量監(jiān)測發(fā)現(xiàn)DA 內(nèi)徑Z-評分進行性減小、PSV Z-評分及PDV Z-評分進行性增大與胎兒DA 內(nèi)徑變細、血流速度增加有關(guān)。連續(xù)定量晚孕期DAC胎兒Z-評分不僅能準確評估DA發(fā)育情況，提供DA 病變程度的定量信息，更能對臨床進行及時有效的產(chǎn)前管理提供重要參考依據(jù)。

本研究的局限性：（1）病例組樣本量較小，對數(shù)據(jù)的準確性可能有一定影響；（2）未對PS、右心室雙出口并肺動脈狹窄及法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病相關(guān)的DA Z-評分變化進行研究。

綜上所述，Z-評分是評估胎兒心血管結(jié)構(gòu)和功能的重要定量參數(shù)，可連續(xù)動態(tài)評估DA 內(nèi)徑、PSV及PDV的Z-評分變化，更加精準地診斷與連續(xù)評估晚孕期胎兒DAC，有助于優(yōu)化產(chǎn)前管理。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突