狼瘡腎炎患者血清補(bǔ)體水平與疾病活動(dòng)度及腎功能進(jìn)展的相關(guān)性分析

蔡慧，蔣峰

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）較為常見且臨床癥狀較重的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查顯示，25%～60%的SLE 患者伴有LN，且10%～30%的患者在出現(xiàn)腎損傷狀態(tài)的10 年后進(jìn)展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）[2-3]，給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療體系帶來巨大負(fù)擔(dān)。LN 的發(fā)生發(fā)展與由多種途徑導(dǎo)致的血清補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活及調(diào)節(jié)失衡密切相關(guān)[4-5]，其中補(bǔ)體C3 是補(bǔ)體激活途徑中經(jīng)典途徑和旁路途徑中的關(guān)鍵因子，C4 為凝集素途徑的重要成分，C3 和C4 不僅為上述補(bǔ)體激活途徑中的重要激活標(biāo)志，還可起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的作用[6]。血清補(bǔ)體H因子（complement factor H，CFH）是補(bǔ)體系統(tǒng)中的重要負(fù)向調(diào)控因子，可抑制補(bǔ)體旁路途徑的激活，已被應(yīng)用于IgA 腎病發(fā)生的臨床診斷[7]。目前血清補(bǔ)體的表達(dá)水平常用于評(píng)估LN 治療藥物的臨床療效[8]，但鮮見其與LN 患者疾病活動(dòng)度及腎功能進(jìn)展的相關(guān)性報(bào)道。本研究探究血清補(bǔ)體C3、C4 及CFH 與患者疾病活動(dòng)度及腎功能進(jìn)展之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1 月至2023 年1 月于湖州市第三人民醫(yī)院就診并確診為LN 的患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且臨床診斷腎活檢確診為LN；（2）未接受過維持性腎臟替代治療；（3）無癥狀血尿和/或蛋白尿者腎組織樣本鏡檢結(jié)果腎小球數(shù)量≥10 個(gè)；（4）臨床資料完整；（5）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他腎臟疾病或自身免疫性疾病者；（2）合并心肝等臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；（3）妊娠期婦女；（4）近3 個(gè)月內(nèi)服用過影響腎功能藥物者；（5）隨訪期間失聯(lián)者。其中男25例，女74例；年齡20～70歲，平均（39.6±8.3）歲。本研究獲得湖州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 收集患者一般資料、生化指標(biāo)、疾病活動(dòng)度及腎功能進(jìn)展水平。（1）一般資料：包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），以及患者入院第2 天晨起檢測(cè)的平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）生化指標(biāo)：采集患者入院第2 天晨起空腹外周靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心5 min，分離血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）、血尿素氮（BUN）、血清IgA、血清IgG、2 微球蛋白（ 2MG）、血沉（ESR）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4、CFH 水平；使用腎臟病飲食改良公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。（3）腎功能進(jìn)展：患者首診日起，至末次隨訪時(shí)間之間，若出現(xiàn)Scr倍增（Scr水平持續(xù)升高至基線水平2 倍及以上）或進(jìn)展為ESRD[10]，即判定為腎功能進(jìn)展。（4）疾病活動(dòng)度：綜合患者臨床表征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，通過系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分表（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）[11]評(píng)分對(duì)LN 患者疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)SLEDAI 評(píng)分將進(jìn)展組患者分為重度活動(dòng)組6 例（SLEDAI 評(píng)分≥15 分）、中度活動(dòng)組10 例（SLEDAI 評(píng)分為10～14 分）及輕度活動(dòng)組15 例（SLEDAI評(píng)分≤9 分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic 模型回歸分析；通過回歸方程y=1－1（/1+e－1）建立預(yù)測(cè)模型，模型穩(wěn)定性驗(yàn)證采用十字交叉驗(yàn)證法；疾病活動(dòng)度影響因素分析采用多因素Logistic模型回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定組和進(jìn)展組LN患者臨床資料比較 隨訪期間，腎功能進(jìn)展31 例，占31.1%。穩(wěn)定組和進(jìn)展組性別、BMI、MAP、TC、C4、ESR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組年齡、病程、Hb、TG、ALB、Scr、SUA、BUN、IgA、IgG、C3、CFH、eGFR、2MG 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 穩(wěn)定組和進(jìn)展組狼瘡腎炎患者臨床資料比較

2.2 LN 患者腎功能進(jìn)展的多因素分析 以LN 患者在隨訪6 個(gè)月期間是否發(fā)生腎功能進(jìn)展作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以年齡、病程、Hb、TG、ALB、Scr、SUA、BUN、IgA、IgG、C3、CFH、eGFR、2MG為自變量。結(jié)果顯示：年齡、補(bǔ)體C3、CFH、Scr、SUA、2MG、IgA為LN患者腎功能進(jìn)展的影響因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 LN 患者腎功能進(jìn)展的多因素Logistic 回歸分析

2.3 補(bǔ)體C3、CFH 對(duì)疾病活動(dòng)度預(yù)測(cè)價(jià)值 補(bǔ)體C3、CFH 預(yù)測(cè)LN 患者疾病活動(dòng)度上升風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積（AUC）分別為0.747、0.749，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 為0.853，高于單獨(dú)指標(biāo)，見表3。

表3 補(bǔ)體C3、CFH 水平預(yù)測(cè)LN 患者疾病活動(dòng)度上升風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

2.4 補(bǔ)體C3、CFH 與腎功能進(jìn)展的關(guān)系 調(diào)整CFH、Scr、SUA、2MG等混雜因素后，通過平滑曲線擬合C3 與患者腎功能進(jìn)展的關(guān)系，結(jié)果顯示補(bǔ)體C3、CFH 均與患者腎功能進(jìn)展存在明顯的相關(guān)性。當(dāng)C3≤0.49 g/L 時(shí)，隨著C3 的降低，患者腎功能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=0.768，95%CI 0.697 ～0.945，P＜0.05），見圖1A。當(dāng)CFH≤263.14g/L 時(shí)，隨著CFH 的降低，患者腎功能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=0.803，95%CI：0.759 ～0.986，P ＜0.05），見圖1B。

圖1 C3、CFH 與腎功能進(jìn)展的關(guān)系

2.5 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建和驗(yàn)證 通過多因素Logistic回歸模型可得預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展的公式為：P=1－1（/1+e7.278+4.570 C3+0.011 CFH-0.536 Scr-0.021 SUA+0.387 2MG－0.062 年齡），使用回歸方程對(duì)LN患者腎功能進(jìn)展發(fā)生的可能性進(jìn)行計(jì)算。P=0.70 時(shí)約登指數(shù)最大，為0.772，表明模型預(yù)測(cè)效果較好，當(dāng)P ＞0.70 時(shí)，提示LN 患者出現(xiàn)腎功能進(jìn)展，該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為89.30%，敏感度為89.04%，特異度為88.16%。上述預(yù)測(cè)模型的訓(xùn)練集與驗(yàn)證集的參數(shù)十分接近，提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)性能。使用Nagelkerke R2評(píng)價(jià)上述預(yù)測(cè)模型的擬合程度，結(jié)果顯示：Nagelkerke R2=0.612 時(shí)，模型的擬合程度最佳，見表4。

表4 預(yù)測(cè)模型鑒別診斷LN 患者疾病活動(dòng)度上升風(fēng)險(xiǎn)的性能

3 討論

LN的主要發(fā)病機(jī)制為免疫復(fù)合物病變，即當(dāng)患者免疫功能紊亂時(shí)，腎臟沉積大量免疫復(fù)合物無法正常排出，激發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng)，造成腎小球細(xì)胞過度活化，炎癥因子水平升高，對(duì)腎臟局部組織細(xì)胞造成損傷，最終誘發(fā)LN[12]。有研究表明，補(bǔ)體系統(tǒng)在LN 病理機(jī)制中起到重要作用，不僅可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)效果，還會(huì)因過度激活導(dǎo)致LN 患者病情進(jìn)展[13]。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)LN 患者疾病活動(dòng)度提高時(shí)，其C3、CFH水平均出現(xiàn)明顯降低，且患者疾病活動(dòng)度越高，C3、CFH 水平越低。這可能是由于LN 患者疾病活動(dòng)度增加時(shí)，其機(jī)體免疫功能紊亂程度加重，免疫復(fù)合物大量沉積造成補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活，最終導(dǎo)致C3、CFH 水平異常降低。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組LN 患者血清補(bǔ)體C3、CFH 水平明顯低于穩(wěn)定組，這提示當(dāng)LN 患者腎臟損傷程度加重時(shí)，其血清補(bǔ)體C3、CFH 水平降低。且多因素分析結(jié)果顯示，補(bǔ)體C3、CFH 水平為LN 患者腎功能進(jìn)展影響因素，與曹冰等[14]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，除血清補(bǔ)體C3、CFH 外，LN患者年齡、Scr、SUA、2MG 水平均為腎功能進(jìn)展的影響因素。推測(cè)是由于患者年齡越大，其身體各個(gè)臟器功能均出現(xiàn)衰退情況，且機(jī)體恢復(fù)能力較弱，故而誘發(fā)的腎功能損傷更為顯著，這在Tan 等[15]學(xué)者的研究中亦有體現(xiàn)。本研究穩(wěn)定組患者 Scr、SUA、2MG 水平均低于進(jìn)展組，這提示當(dāng)Scr、SUA、2MG 水平異常上升時(shí)，LN 患者腎功能損傷程度也隨之升高，田玉等[16]學(xué)者也在其研究中得出相似結(jié)論。此外，本研究根據(jù)LN 患者腎功能進(jìn)展影響因素，建立腎功能進(jìn)展預(yù)測(cè)模型，并對(duì)該預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了驗(yàn)證，驗(yàn)證結(jié)果表明該模型具有較好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度及穩(wěn)定性。

綜上所述，血清補(bǔ)體C3、CFH 參與了LN 的疾病進(jìn)展，其表達(dá)水平的波動(dòng)提示患者疾病活動(dòng)度的變化；同時(shí)血清補(bǔ)體C3、CFH可與患者年齡、Scr、SUA、2MG水平等指標(biāo)共同輔助評(píng)估LN 患者腎功能進(jìn)展情況。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突