超聲、DSA 和手術在治療自體動靜脈內瘺狹窄或閉塞中的對比研究

劉書玉，孫龍，馬蘇亞

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方式，通過清除血液中多余代謝廢物、水分，維持機體的酸堿平衡，可有效延長患者生存期。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）為血液透析的主要血管通路，相較于其他血管通路，該通路具有對生活影響小、并發癥少、使用壽命長等優點，利于維持透析過程中血流通暢，以確保血液透析能夠順利進行[1]。動靜脈內瘺可因長期、反復的血管穿刺或局部受壓出現狹窄或閉塞。目前臨床治療AVF 狹窄或閉塞主要有超聲引導下經皮腔內血管成形術（perctuaneous transluminal angioplasty，PTA）術、DSA 引導下PTA 術及外科開放重建術3 種方法[2-4]。本研究探討不同手術方式治療AVF 狹窄或閉塞的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021 年1 月至2022 年8 月到寧波市鄞州區第二醫院進行自體動靜脈內瘺狹窄治療的139 例慢性腎功能衰竭患者為研究對象。結合患者的健康狀態、合并的基礎疾病及臨床醫生的專業知識和手術經驗，綜合選擇治療方案。按不同手術方式分為超聲引導下PTA 術組（超聲組，65例），DSA 引導下PTA 術組（DSA 組，34 例），外科手術內瘺重建組（手術組，40 例）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

納入標準：（1）內瘺成熟；（2）滿足AVF 狹窄的診斷標準[5]；（3）血流量差，不能行透析治療；（4）無法觸診到內瘺震顫或震顫減弱，無法聽診到血管雜音；（5）內瘺吻合方式為橈動脈與頭靜脈吻合。排除標準：（1）心、肺等主要臟器功能較差；（2）有惡性腫瘤疾病者；（3）瘺管感染患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）對比劑過敏者；（6）因死亡或其他原因失訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲組 術前行超聲檢查（意大利百勝超聲儀，探頭為血管探頭LA523，探頭頻率4 ～12 MHz）確定AVF 狹窄情況。患者取平臥位，對皮膚進行消毒，2%利多卡因行局部麻醉，選擇合適的頭靜脈/橈動脈入路，以改良Seldinger 技術穿刺，逐層進入血管，進入超硬導絲（日本Terumo），拔出穿刺針，置入5F/6F穿刺鞘，拔出超硬導絲，靜脈注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘進置入超滑導絲（日本Terumo），通過狹窄部位；根據實時超聲顯示的狹窄情況，進而選擇合適的球囊[3 ～8 mm 直徑Mustang 球囊（美國Boston Scientific）]，沿導絲送入球囊并推至狹窄遠端部位，緩慢加壓至目標值（一般達到20 個大氣壓左右）后保持1 min 左右，然后釋放壓力，反復操作2 ～3次，至球囊切跡完全消失；再次測量原狹窄管徑，血流通暢后依次取出球囊導管、血管鞘，5-0 血管縫合線對穿刺口進行荷包縫合并用彈力繃帶加壓包扎。術后觀察穿刺部位有無出血，詢問患者有無不適癥狀。

1.2.2 DSA 組 在DSA 引導下（SIEMENS ArtisZe ego III系統），注入對比劑（注射速度為2 ml/s），明確狹窄部位。患者取仰臥位，患側肢體暴露良好，消毒皮膚，鋪巾，取2%利多卡因局部浸潤麻醉，找到合適的穿刺點，穿刺針逐層進入血管，進入超硬導絲，拔出穿刺針，置入5F/6F 穿刺鞘，拔出超硬導絲，靜脈注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘進入超滑導絲，通過狹窄部位，沿導絲進入球囊，根據狹窄部位具體情況選擇合適的球囊[3 ～8 mm 直徑Mustang 球囊（美國Boston Scientific）]，通過狹窄部位，然后開始緩慢增壓直至工作壓而小于爆破壓，在1 min 后開始緩慢減壓，2 min后對以上操作進行重復，退出球囊，進行2 ～3 次的擴張，結束后造影顯示狹窄段改善，血流良好，可觸及內瘺震顫，將穿刺鞘拔出，5-0 血管縫合線荷包縫合，無活動性出血，使用敷料進行包扎，返回病房。術后觀察穿刺部位有無出血，詢問患者有無不適癥狀。

1.2.3 手術組 術前明確AVF 通路情況及狹窄部位并標記，使用1%利多卡因臂叢神經麻醉后，于腕關節動靜脈內瘺吻合口上方縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露原動靜脈內瘺吻合口并向近心端分離出頭靜脈及橈動脈，于嚴重狹窄或鈣化的頭靜脈上方進行橫斷，結扎近吻合口頭靜脈斷端。修剪近心端頭靜脈，并在相應位置切開橈動脈側壁，與頭靜脈行端側吻合。血管吻合口處無滲血，橈動脈和頭靜脈無血管扭轉，內瘺可捫及震顫，確認血流通暢后，依次縫合皮下組織、皮膚。

1.3 觀察指標（1）收集患者基本資料及手術相關資料（患者術前及術后狹窄處內徑、肱動脈流速、肱動脈平均血流量）。（2）隨訪患者術后1、3、6、9、12個月AVF 的通暢情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據，正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，兩組比較采用采用秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用2檢驗或Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組基本資料比較 3 組患者性別、年齡、內瘺部位、透析齡、內瘺使用時長及原發病差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 不同手術方式患者基本資料比較

2.2 3 組手術時長、出血量及一次手術成功率比較超聲組手術時長、出血量均低于DSA組和手術組（均P ＜0.05）：3 組一次手術成功率差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 不同手術方式患者手術時長、出血量及一次手術成功率比較

2.3 3 組療效比較

2.3.1 超聲組PTA 術前后參數比較 與術前相比，術后AVF 狹窄處血管內徑明顯增大，狹窄處流速降低，肱動脈平均血流量明顯增加（均P＜0.05），見表3。

表3 超聲組PTA 術前后參數比較

2.3.2 DSA 組PTA 術前后參數比較 與術前相比，術后AVF 狹窄處血管內徑明顯增大，狹窄處和肱動脈流速下降，肱動脈平均血流量明顯增加（均P ＜0.05），見表4。

表4 DSA 組PTA 術前后參數比較

2.3.3 超聲組與DSA組治療前后參數比較 超聲組與DSA 組術后狹窄處內徑增加值，肱動脈平均血流量增加值，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 超聲組與DSA 組治療前后效果比較

2.3.4 手術組術前后參數比較 內瘺重建術后肱動脈平均血流量值[（622.32±127.56）ml/min]高于術前[（213.02±137.88）ml/min]，差異有統計學意義（t=25.89，P ＜0.05）。

2.3.5 3 組術后通暢率比較 3 組術后1、3、6 個月通暢率差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；手術組術后9 個月通暢率高于DSA 組（P ＜0.05）；手術組術后12 個月通暢率高于DSA 組和超聲組（均P ＜0.05），見表6。

表6 不同手術方式患者通暢率比較 例（%）

3 討論

終末期腎病患者的首選治療方案為血液透析，血管通路是血液透析患者的“生命線”。AVF 狹窄是造成血管通路功能喪失的主要原因，占AVF 患者的一半以上[6]。PTA 術具有簡單易行、治療效果確切、可反復進行等特點，可以最大限度地保留內瘺血管和透析穿刺點[7]。此外，其可在放射介入或超聲引導下進行。隨著超聲設備及技術的飛速發展，越來越多的國內外學者采用超聲引導下PTA 術治療血液透析患者AVF 狹窄[8]。

本研究回顧性分析超聲、DSA 和手術在治療AVF狹窄中的差異，結果顯示超聲組在手術時長、手術出血量方面優于DSA 組和手術組（均＜0.05）。這提示超聲具有更大的優勢。超聲引導下能夠實時觀察到血管情況，且無輻射，提升了手術的安全性。

超聲組與DSA 組治療后狹窄處內徑均明顯增大，狹窄處流速均下降，肱動脈血流量均明顯增加（均＜0.05）。超聲組與DSA 組治療后狹窄處內徑增加值，肱動脈平均血流量增加值差異均無統計學意義（均＞0.05）。由于外科手術是將狹窄部分的血管切除修剪后重新吻合，因此手術組無法比較治療前后狹窄處內徑值、狹窄處流速等值，但內瘺重建術后肱動脈平均血流量值高于術前（＜0.05）。本研究結果與文獻[9-10]的治療研究結果相似。這提示超聲、DSA、手術3 種方法對于AVF 狹窄的治療均有較好的療效。

本研究結果顯示，3 組術后1、3、6 個月AVF 通暢率差異無統計學意義（均＞0.05）；超聲組、手術組通術后9 個月暢率高于DSA 組（均＜0.05）；手術組術后12 個月通暢率高于DSA 組和超聲組（均＜0.05）。外科手術治療AVF 狹窄遠期通暢率較高，卻不能節約血管資源，手術適應證相對受限，且存在手術禁忌，若病變的狹窄靜脈距離原內瘺吻合口較遠，則手術很難進行，也不能解決狹窄問題。DSA 引導下PTA 術在成像上更具整體觀，但存在一定輻射安全性問題，對比劑會加重代謝負擔。超聲引導下PTA 術不需要注射對比劑，減輕了患者腎臟負擔。

本研究的局限性為患者病例數較少，且是回顧性研究，觀察時間較短，有待于今后更多的前瞻性研究及多中心多樣本量的研究隨訪。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突