100 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

馬小玲，謝 靖

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530021）

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮細(xì)胞的最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)及其他國(guó)家都有著較高的發(fā)病率和死亡率[1]。《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022 版）》認(rèn)為外科手術(shù)仍然是早中期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)因其精準(zhǔn)微創(chuàng)、安全性高、有效性好，正在被越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生所采用[3]。圍手術(shù)期護(hù)理是一種具有系統(tǒng)性、全面性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)模式，可有效保證患者手術(shù)治療過(guò)程中生理、心理的護(hù)理需求均可獲得良好滿(mǎn)足[4-5]，在護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升、手術(shù)安全性提高、患者康復(fù)促進(jìn)等方面均發(fā)揮重要作用[6]。目前，關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)有待積累。我院胸外科2021 年7 月至2022 年12 月收治100 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肺癌手術(shù)患者，通過(guò)圍手術(shù)期的精準(zhǔn)護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年12 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的肺癌患者為研究對(duì)象，其中男40 例，女60 例；年齡29 ～80歲，平均年齡（55.52±11.70）歲；病程3 ～8 年，平均（4.27±0.24）年；病理類(lèi)型包括腺癌（70 例）、鱗癌（22 例）、腺鱗癌（8 例）；病理分期包括Ⅰ期（54 例）、Ⅱ期（42 例）、Ⅲa 期（4 例）。

1.2 手術(shù)方法

患者采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，取側(cè)臥、雙肢屈曲抱枕狀折刀位，以達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)孔位采用“8857”孔位，即：入鏡孔位于腋后線(xiàn)第8 肋間，操作孔位于肩胛線(xiàn)的第8 肋間和腋前線(xiàn)前的第5 肋間，輔助口位于腋中線(xiàn)的第7 肋間。主治醫(yī)生通過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器人手臂進(jìn)行操作，先游離下肺韌帶，根據(jù)肺裂的具體發(fā)育情況選擇解剖式或單項(xiàng)式手術(shù)途徑，并取出肺組織標(biāo)本和淋巴結(jié)。術(shù)后留置1 根或2 根胸腔引流管[7]。

1.3 結(jié)果

1.3.1 100 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肺癌手術(shù)患者手術(shù)過(guò)程順利。患者滿(mǎn)意度評(píng)分為（98.52±1.20）分，生活質(zhì)量評(píng)分為（98.12±12.54）分，見(jiàn)表1。

表1 患者滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 患者滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目生活質(zhì)量評(píng)分 98.12±12.54滿(mǎn)意度評(píng)分 98.52±1.20

1.3.2 100 例患者平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（159.25±64.03）min；術(shù)中平均出血量為（42.30±28.44）mL；平均總住院天數(shù)為（6.34±0.67）天，平均術(shù)后住院天數(shù)為（3.34±0.67）天，平均引流天數(shù)為（3.21±0.62）天；術(shù)后第1 天平均疼痛評(píng)分為（2.32±0.55）分，出院時(shí)平均疼痛評(píng)分為（1.15±0.36）分，術(shù)后2 例患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。見(jiàn)表2。

表2 患者的手術(shù)資料（±s）

表2 患者的手術(shù)資料（±s）

項(xiàng)目（n=100）手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）159.25±64.03術(shù)中出血量（mL）42.30±28.44術(shù)后引流天數(shù)（天）3.21±0.62術(shù)后住院天數(shù)（天）3.34±0.67總住院天數(shù)（天）6.34±0.67術(shù)前疼痛評(píng)分（分）0.00±0.00術(shù)后第1 天疼痛評(píng)分（分）2.32±0.55出院時(shí)疼痛評(píng)分（分）1.15±0.36

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前階段

2.1.1 術(shù)前宣教 由責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者年齡、受教育程度等通過(guò)壁報(bào)展示、書(shū)面/口頭講解等方式講解手術(shù)的操作流程與方法、術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事項(xiàng)、呼吸功能鍛煉的方法等內(nèi)容。通過(guò)成功的病友案例分享來(lái)減輕患者術(shù)前焦慮，增強(qiáng)患者手術(shù)信心。告知患者入住監(jiān)護(hù)室需準(zhǔn)備的生活物品，與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好交接。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 配合醫(yī)生積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如肺部CT 檢查、腹部B 超檢查、肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋皇中g(shù)前一天完成備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、交叉配血、血型鑒定、腸道準(zhǔn)備等工作。

2.1.3 個(gè)性化的心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者和家屬可能因?yàn)椴涣私馐中g(shù)的情況以及手術(shù)的成功率而對(duì)其存在恐懼和疑慮。應(yīng)耐心向患者和家屬解釋治療方案，介紹科室的技術(shù)水平，幫助患者建立安全感并獲得其信任。提供積極的心理支持，以消除患者的恐懼和焦慮情緒，并鼓勵(lì)他們積極配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)室內(nèi)的溫度保持在22℃～24℃，濕度維持在50%～60%。加強(qiáng)術(shù)中裸露部位覆蓋，以避免不必要的暴露[8]。為了控制麻醉藥物劑量，應(yīng)盡量縮短術(shù)后拔管時(shí)間，并將術(shù)中補(bǔ)液控制在1500 mL以?xún)?nèi)。在手術(shù)過(guò)程中，及時(shí)調(diào)整并保持適宜溫度，使用保溫箱內(nèi)的液體進(jìn)行輸液和沖洗，以防止低體溫發(fā)生。

2.3 術(shù)后階段

2.3.1 休息與活動(dòng) 麻醉未清醒患者取平臥位，清醒后生命體征平穩(wěn)者改為半臥位。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，按照“快速康復(fù)”的理念，術(shù)后24 小時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并督促患者保證每天活動(dòng)的時(shí)間在6 小時(shí)以上。對(duì)于術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助的患者，由護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。在確保多模式鎮(zhèn)痛有效減輕胸科患者術(shù)后疼痛的前提下，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.3.2 疼痛管理 疼痛會(huì)限制患者進(jìn)行咳嗽、排痰和早期活動(dòng)，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生采用口服止痛藥（氨酚羥考酮）、靜脈推注止痛藥（氟比洛芬酯注射液）以及使用止痛貼（氟比洛芬酯膏貼）等多種鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛；指導(dǎo)患者運(yùn)用深呼吸和分散注意力等方法來(lái)緩解疼痛。每天使用視覺(jué)評(píng)分尺對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄并向醫(yī)生反饋。結(jié)果顯示患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分為（2.32±0.55）分，出院時(shí)疼痛評(píng)分為（1.15±0.36）分。患者疼痛得到有效控制，符合《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）》的要求，即VAS 評(píng)分＜3 分。本科室沒(méi)有采用傳統(tǒng)的阿片類(lèi)止痛藥物，可避免引起惡心、嘔吐、腹脹和便秘等不良反應(yīng)，從而增加患者舒適度[10]。

2.3.3 病情觀察 全麻清醒后，給予胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、術(shù)后3 小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓等。觀察引流液性狀、顏色及量，判斷是否有活動(dòng)性出血，是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等。

2.3.4 管道護(hù)理 胸腔閉式引流管是術(shù)后排除積血積氣的關(guān)鍵途徑。為了確保引流管通暢，每小時(shí)應(yīng)進(jìn)行2 次交替擠壓，以避免血塊阻塞。為預(yù)防感染，應(yīng)保持引流裝置的無(wú)菌狀態(tài)，引流口距離地面的高度保持在60 ～100 cm，水封瓶?jī)?nèi)管保持在水面下3 ～4 cm。還需要觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化情況。正確地記錄液體的顏色、性質(zhì)和量，并向醫(yī)生報(bào)告。留置尿管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，預(yù)防尿路感染。

2.3.5 呼吸道的護(hù)理管理 術(shù)后及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。嚴(yán)密觀察患者的呼吸深度、頻率以及血氧飽和度的變化。術(shù)后早期，采取半臥位并輔助進(jìn)行叩背、咳嗽和排痰等重要的措施，有利于預(yù)防肺不張，促進(jìn)肺循環(huán)，改善肺功能和促進(jìn)康復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、咳嗽訓(xùn)練和加強(qiáng)肺部物理治療。具體方法包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸保健操以及咳嗽排痰練習(xí)等。此外，常規(guī)進(jìn)行霧化吸入治療。若上述方法無(wú)法有效咳出痰液，應(yīng)與醫(yī)生合作進(jìn)行檢查并考慮吸痰操作。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 （1）肺不張：肺部手術(shù)后，由于炎癥因子的刺激，支氣管內(nèi)會(huì)積聚大量黏性分泌物。如果患者無(wú)法有效咳嗽、咳出痰液，這些分泌物就會(huì)滯留在支氣管內(nèi)，導(dǎo)致氣道阻塞并引發(fā)肺不張[11]。術(shù)后應(yīng)循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、咳嗽訓(xùn)練以及下床活動(dòng)，以預(yù)防肺部感染和肺不張。（2）胸腔出血、積液：術(shù)后要嚴(yán)密觀察出血情況，特別是胸腔內(nèi)心臟大血管的出血。無(wú)法提供觸覺(jué)反饋，以判斷組織質(zhì)地、彈性和有無(wú)搏動(dòng)等信息，是達(dá)芬奇機(jī)器人最主要的技術(shù)缺陷。因此，護(hù)士在術(shù)后觀察和護(hù)理中仍需關(guān)注心臟大血管的出血情況。如果出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理[12]。此外，還需要密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)等變化。監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓，以及末梢循環(huán)情況，定期進(jìn)行血?dú)夥治觯^察紅細(xì)胞比容是否異常。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的胸腔內(nèi)出血，并立即向醫(yī)生匯報(bào)，以便采取相應(yīng)的處理措施[13]。（3）氣胸：氣胸和肺部手術(shù)后漏氣是胸腔外科最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者的住院時(shí)間，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提升，甚至發(fā)生死亡。密切觀察患者有無(wú)胸悶氣促、皮下氣腫及病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備好急救物品。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持療法。患者宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物，多吃蔬菜水果，可促進(jìn)漏口愈合[14]。

2.4 出院指導(dǎo)

出院前需要指導(dǎo)患者掌握呼吸功能訓(xùn)練的方法，如果出現(xiàn)胸悶、出血、氣促和切口感染等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者攝取高蛋白、高熱量、低脂、富含維生素的易消化食物，避免攝取辛辣、刺激性食物等。此外，要注意避免過(guò)度疲勞，合理安排工作與休息時(shí)間，術(shù)后定期復(fù)查。

3 護(hù)理體會(huì)

當(dāng)今社會(huì)科技發(fā)展日新月異，手術(shù)機(jī)器人在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前世界上最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，用于肺葉切除手術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛減輕和住院時(shí)間縮短等。然而，部分患者術(shù)后存在焦慮心理，對(duì)安置管道感到緊張，以至于不敢早期下床活動(dòng)，影響術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收和傷口恢復(fù)，增加肺不張和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，在圍術(shù)期，護(hù)理人員對(duì)患者的護(hù)理十分重要。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)有效咳嗽和腹式呼吸，可減輕疼痛和咳痰困難。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，可改善肺功能，促進(jìn)肺擴(kuò)張，有效排出積液，降低肺部感染的發(fā)生率[16]。采用多模式鎮(zhèn)痛措施，可提高術(shù)后生活質(zhì)量[17]。

4 小結(jié)

對(duì)于應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者，在臨床護(hù)理工作中我們應(yīng)該結(jié)合有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施，在術(shù)前幫助患者建立積極的信念，促使其積極配合治療；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，從而增強(qiáng)治療效果，有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者快速康復(fù)。