高原反應(yīng)相關(guān)的可逆性胼胝體壓部病變病例1 例

韋紅偉，陳 罕，張 穎

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130000；2.長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130000；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130000）

可逆性胼胝體壓部綜合征（RESLES）是一種多個病因引起的以胼胝體壓部可逆性的病變?yōu)樘卣鞯呐R床影像綜合征。1999 年Kim 等學(xué)者[1]首次在口服抗癲癇藥物患者的研究中報道該病，2011 年Garcia Monc 等學(xué)者[2]在文章中對這一綜合征進行了詳細的描述。該病的病因相對復(fù)雜，大多數(shù)可能與感染、抗癲癇藥物的服用、中毒或代謝異常、自身免疫性疾病等有關(guān)，其中感染與癲癇相關(guān)因素可能是導(dǎo)致該疾病的主要病因[3]。與高原反應(yīng)相關(guān)的可逆性胼胝體壓部病變目前國內(nèi)報道病例相對較少。本例病例具有明確的高原活動經(jīng)歷，患者臨床表現(xiàn)以發(fā)作性意識喪失、頭暈為主。

1 病例資料

患者為20 歲女性、在校大學(xué)生，未婚，因“發(fā)作性意識喪失伴頭暈8 天”入院；患者入院前8 天無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行清醒，共發(fā)作數(shù)次，入院前5 天再次發(fā)作1 次；發(fā)作過程中無肢體抽搐，無口吐白沫。發(fā)作后伴有持續(xù)頭暈，呈昏沉感，與體位變化無關(guān)；病程中無頭痛、惡心、嘔吐，無視物模糊及視物旋轉(zhuǎn)，無飲水嗆咳及吞咽困難；否認特殊藥物、毒物接觸史；因上大學(xué)有西藏居住史半年，此次發(fā)病為本學(xué)期剛開學(xué)。當?shù)蒯t(yī)院就診情況如下：查體未見明顯陽性體征；血細胞分析、肝功十四項、電解質(zhì)七項均未見明顯異常。頭部CT：顱內(nèi)未見明顯異常，雙側(cè)副鼻竇炎癥考慮，鼻咽后壁軟組織粗糙；我院門診給予頭部核磁平掃+彌散（圖1）：胼胝體壓部可見卵圓形稍長T1 稍長T2 信號影，邊界清晰，大小約19 mm×9 mm×14 mm，DWI 呈高信號，ADC圖呈低信號。腦室、腦池、腦溝及腦裂形態(tài)、大小、位置未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中。心臟彩超未見明顯異常；入院查體：神志清楚、言語流利，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常；入院檢查及檢驗結(jié)果：頭部增強MRI 直接增強顯示：胼胝體壓部未見明顯異常強化影。頸部血管彩超、腦電圖、頭部MRA 未見明顯異常；貧血五項：維生素B12148 pg/mL ↓（參考值范圍：180 ～914 pg/mL）；血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、免疫常規(guī)、甲功五項、肝功、腎功、離子、心肌酶、心肌損傷標志物、BNP、血糖、血脂、血管炎組合、類風濕組合、ANA 譜、血沉、免疫球蛋白、風濕三項、補體C3 C4、血清輕鏈KAPPA LAMBDA 均未見明顯異常。入院診斷：可逆性胼胝體壓部病變綜合征、維生素B12缺乏；治療上給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、補充維生素B12等對癥支持治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)；入院1 周后復(fù)查頭部核磁平掃+彌散（圖2）：胼胝體壓部未見明顯的異常信號影。

圖1 頭部核磁平掃+彌散

圖2 復(fù)查頭部核磁平掃+彌散

2 討論

RESLES 是一種多個病因引起的以胼胝體壓部可逆性的病變?yōu)樘卣鞯呐R床影像綜合征。該臨床-影像綜合征的特點為頭部核磁可出現(xiàn)胼胝體壓部的非強化的圓形或卵圓形病灶[4]。大多數(shù)的情況下，對癥治療后其病灶可以完全消失。本病缺乏臨床特異性，一般不會遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不需特殊治療。

相關(guān)常見病因：（1）感染。兒童和青壯年的RESLES 常由感染引起，男女患病率無差異。腦炎或者腦病是該病的臨床主要表現(xiàn)，大多數(shù)患者的臨床癥狀比較輕[4]。病毒感染是該病最常見的感染，細菌感染次之，其中最為常見的病毒為流感病毒。感染其他病原體，如腺病毒、大腸桿菌和嗜肺軍團菌、葡萄球菌、鏈球菌、瘧疾、無菌性腦膜炎或腦炎等也都可以引發(fā)RESLES[5]。（2）代謝紊亂。口服降糖藥物或者胰島素治療所引起的嚴重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥、低鈉血癥、高氨血癥、肝性腦病等。（3）高原性腦水腫。高原性腦水腫是可逆性胼胝體壓部病變的重要病因，高原性腦水腫病變并不僅僅出現(xiàn)在胼胝體，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)的對稱性水腫是常伴有的影像學(xué)表現(xiàn)[5]。（4）癲癇發(fā)作和抗癲癇藥的使用。癲癇發(fā)作和抗癲癇藥的使用是最常見的原因。撤藥時更容易出現(xiàn)，其中卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪最常見[4]。（5）其他原因。①應(yīng)用抗腫瘤的藥物（順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等）。②應(yīng)用抑制食欲的擬交感神經(jīng)藥。③抗精神分裂癥的奧氮平和西酞普的聯(lián)合應(yīng)用。④Banu Aksu[6]等學(xué)者在2015 年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療過程中患者可能出現(xiàn)RESLES。一些疾病可以引起RESLES，包括：神經(jīng)性厭食癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和子癇、川崎病、有先兆的偏頭痛、維生素B12缺乏、草銨膦中毒、抗精神病藥物引發(fā)的惡性綜合征。

3 發(fā)病機制

（1）細胞毒性水腫（興奮性神經(jīng)毒性細胞水腫）：感染、炎癥、外傷等導(dǎo)致炎癥細胞及炎癥因子激活，星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生大量谷氨酸，谷氨酸為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，激活膠質(zhì)細胞表面NMDA 受體、鈉鉀泵及水通道蛋白，導(dǎo)致水進入星形膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元，從而導(dǎo)致細胞毒性水腫。（2）髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙水腫[7]：胼胝體壓部相對于周圍組織含水量較多，其中水電解質(zhì)的代謝和離子的轉(zhuǎn)運異常導(dǎo)致胼胝體自我調(diào)節(jié)保護不足，從而使水分子彌散受限（新生兒髓鞘未發(fā)育依然可以發(fā)生[7]），引發(fā)腦血流自主調(diào)節(jié)功能障礙。（3）病毒性腦炎導(dǎo)致低鈉血癥，滲透壓改變（病毒、抗癲癇藥破壞血腦屏障）。（4）短暫性炎癥反應(yīng)[7]：炎癥細胞浸潤，細胞間隙變窄（不能解釋壓部受累小腦卻不受累、壓部受累時間長于白質(zhì)及壓部以外其他部位）。（5）能量耗竭。（6）遺傳因素。Imamura等人[8]在研究中報道了2 例關(guān)于兄弟姐妹的RESLES，這提示種族或遺傳因素可能參與RESLES患者的發(fā)病機制。

4 診斷標準

（1）神經(jīng)功能受損；（2）頭部核磁表現(xiàn)為胼胝壓部病變，之后可完全消失或顯著改善。

5 鑒別診斷

（1）胼胝體梗死：老年患者最常見，其常見的梗死部位是胼胝體的壓部。胼胝體具有雙側(cè)供血的特點，由于這一特點梗死病灶大多具有偏側(cè)性、局灶性分布的特征；存在動脈粥樣硬化等高危因素時，常合并其他腦葉梗死；治療后病灶可吸收變小，預(yù)后較好。（2）多發(fā)性硬化：在中青年里以女性患者最為常見，大多數(shù)患者都具有發(fā)作性加重和自發(fā)性緩解的特點，激素治療有一定效果，其病灶多位于側(cè)腦室周圍且垂直于腦室壁，主要的病理改變是炎性脫髓鞘的過程，典型征象，Dawson's Finger 征、煎蛋征、暈圈征、開環(huán)征。累及到胼胝體時可有條紋征、點線征，累及壓部時可有倒逗號征，MRI增強可以提示病變處于活動期還是緩解期[9]。（3）可逆性胼胝體后部腦病綜合征：通常伴隨有原發(fā)病，如高血壓、腎臟疾病、子癇等，MRI 示病變位于大腦的后部，DWI 上一般呈低或等信號，ADC 高信號，無強化。（4）胼胝體變性：MRI 呈現(xiàn)出胼胝體內(nèi)的局限性彌漫性的異常信號，異常信號通常位于胼胝體的體部及膝部中層，少有累及胼胝體壓部，特點是對稱性分布；病變的急性期以細胞水腫為主，DWI 為高信號，ADC 為低信號，在亞急性期主要表現(xiàn)為血管源性水腫，在矢狀位T2WI 序列，出現(xiàn)“三明治”改變[9]；病變的慢性期的表現(xiàn)為胼胝體的萎縮、變薄及中層病灶處囊腔的形成。（5）彌漫性軸索損傷：常有外傷史，臨床癥狀嚴重，常典型地累及到CC（其中CC 后部是最常受累的區(qū)域）、中腦（特別是其背外側(cè)部）和腦葉白質(zhì)（最常見于灰白質(zhì)結(jié)合部）。小的彌漫性軸索損傷病灶常為單側(cè)、偏向中線；大病灶常為雙側(cè)對稱性，有時累及整個CC。

檢驗結(jié)果提示患者維生素B12水平下降，而脊髓亞急性聯(lián)合變性是維生素B12缺乏最常見的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，此病是由于機體對維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝出現(xiàn)一系列的障礙而引起體內(nèi)的含量不足，進而引起中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)是其病變主要累及的地方[10]。

發(fā)病機制為：神經(jīng)髓鞘生成有依賴維生素B12的甲硫氨酸合成參與，因此維生素B12的不足會引起中樞及外周神經(jīng)的髓鞘脫失和髓鞘變性。類脂質(zhì)代謝也受維生素B12的影響，神經(jīng)髓鞘腫脹、斷裂均可因類脂質(zhì)代謝障礙引起，進而引起軸突變性[11]；維生素B12是DNA 和RNA 合成時必需的輔酶之一。維生素B12的缺乏會導(dǎo)致RNA 合成不足，RNA 是神經(jīng)細胞胞質(zhì)所需的核蛋白，核蛋白合成不足可導(dǎo)致神經(jīng)軸突變性，尤其是容易累及長軸突的脊髓后索、長軸突的脊髓側(cè)索。其臨床表現(xiàn)為：貧血、下肢感覺異常、感覺共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓等[11]。影像學(xué)主要表現(xiàn)為八字征（即反兔耳征或倒V 字征，以脊髓后索受累為主）等。維生素B12缺乏影像學(xué)亦可表現(xiàn)為RESLES，但目前相關(guān)病例較少，且患者無維生素B12缺乏的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，故暫不考慮維生素B12缺乏導(dǎo)致RESLES。

6 總結(jié)

RESLES臨床缺乏特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為：認知障礙、頭暈、頭痛、意識模糊或抽搐等，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，頭部核磁具有特征性表現(xiàn)：主要位于胼胝體壓部，呈T1等或低信號、T2高信號、DWI高信號、ADC低信號，多為類圓形或橢圓形結(jié)節(jié)樣改變，增強無明顯異常強化，影像學(xué)異常改變可在兩個月內(nèi)消失，71%在一周內(nèi)消失。

患者為年輕女性，曾有高原居住史，且患者發(fā)病前無感冒、腹瀉、發(fā)熱、服用特殊藥物及毒物史，患者血常規(guī)、血沉、血管炎組合、ANA 譜、類風濕組合等檢驗結(jié)果未出現(xiàn)異常，感染、癲癇或抗癲癇藥物、特殊藥物、毒物等致病可能性就大大降低了。患者有高原居住史，考慮此次發(fā)病與高原性腦水腫的關(guān)系較大。

患者實驗室檢查發(fā)現(xiàn)維生素B12水平降低，但患者血同型半胱氨酸水平正常，且患者神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，目前關(guān)于維生素B12缺乏導(dǎo)致的RESLES 病例報道較少，結(jié)合患者現(xiàn)有臨床資料，仍考慮本患者出現(xiàn)RESLES 與高原性腦水腫關(guān)系較大。

由于該病的自限性，在治療方面針對病因、去除誘因、對癥治療即可，很少有患者預(yù)后過差[12]，所以該病不需要特殊治療。