免疫功能低下對重癥監護病房患者 獲得性多重耐藥菌定植、感染及病死率的影響

李俊紅，王 娟，江穎儀，勞穗華，俞朝賢

（廣州市胸科醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510095）

重癥監護病房（ICU）患者病情危重，長時間停留人工管道，易引起院內感染。防治院內感染，尤其是多重耐藥菌感染是當前ICU 的一大挑戰。多重耐藥菌（MDRO）是對臨床常規使用的三類或三類以上抗生素呈耐藥的細菌[1]。MDRO 的定植也會增加感染的暴露風險，是感染的獨立危險因素[2]，近年來入住ICU 的免疫功能低下者占比越來越高，此類患者更容易發生院內感染，其中很大一部分是由MDRO 引起[3]。本研究針對免疫功能低下者是否更易發生MDRO 定植、感染展開探討，從而尋找更有效的干預措施以減少免疫功能低下者MDRO 的感染。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2023 年5 月入住廣州市胸科醫院ICU 的成人患者117 例為研究對象。納入標準：住院時間大于48 小時且入院48 小時后行病原學分析并進行病原菌藥敏試驗。排除標準：住院治療期間行姑息治療；孕產婦。免疫抑制組符合下列條件之一：活動的實質性或血液惡性腫瘤；長期服用免疫抑制劑或類固醇激素；HIV 感染和遺傳免疫缺陷，符合上述任何一條則納入免疫抑制組[4]，共58 例。無上述免疫抑制特征的納入免疫正常組，共59 例。

1.2 研究方法

收集所有入組患者的基本臨床特征：年齡、性別、急性生理及慢性健康Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、病原學及藥敏試驗結果。根據《醫院感染診斷標準（試行）》中MDRO 感染診斷標準[5]，判定為感染與定植。主要觀察指標MDRO 定植率、感染率及病死率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料以±s 表示，進行獨立樣本的t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用logistic 回歸進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點的比較

兩組患者的性別、年齡、總住院時間、住ICU 時間等資料均沒有明顯差異。免疫抑制組的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分明顯高于免疫正常組（17.91±4.87vs13.98±3.16，6.67±2.22vs4.88±1.85），差異有統計學意義（P＜0.001，P＜0.001 ）。

2.2 兩組MDRO 定植率、感染率的比較

免疫抑制組MDRO 定植、感染的發生率明顯高于免疫正常組（37.93%vs18.64%，48.28%vs27.11%），差異有統計學意義（χ2=5.37,P=0.02；χ2=5.58，P=0.02），見表1、表2。

表1 兩組MDRO 定植發生率的比較

表2 兩組MDRO 感染率的比較

2.3 兩組間相關因素的多因素回歸分析

多因素logistic 回歸分析，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、耐藥菌定植、耐藥菌感染這四個因素進入回歸方程。免疫功能越差，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分越高，耐藥菌定植和感染的風險就越高。見表3。

表3 兩組多因素分析

2.4 兩組住院患者病死率的比較

免疫抑制組的病死率明顯高于免疫正常組（ 67.24%vs 40.68 %），差異有統計學意義（χ2=8.30，P=0.02）。

3 討論

MDRO 在衛生系統中的負擔是一個全球性問題，并且是一個日益嚴重的問題。細菌耐藥性已對全球公共衛生造成日益嚴重的威脅，人類可能要面對針對多重耐藥菌無藥可用的局面。ICU是最容易出現院內感染的場所，也是多重耐藥菌檢出率最高的場所。有研究已經證實微生物耐藥性與患者的年齡、免疫狀態、抗生素的過度使用或濫用及反復住院有關[6]。免疫低下人群更容易患感染性疾病，如結核、病毒、真菌[7]等。機體在免疫功能低下時，免疫防御較差，合并肺部感染時早期在影像學表現不典型，病灶進展迅速，易延誤疾病的診治。越來越多的證據提示免疫功能低下患者患多重耐藥菌的比例在增加。多重耐藥菌的感染可給患者造成嚴重的不良結果，增加其病死率，而針對多重耐藥菌的治療，也增加了患者的經濟壓力。多重耐藥菌的感染問題一直是重癥監護病房中最亟待解決的問題。

本研究中免疫抑制組ICU 的MDRO 定植、感染的發生率明顯高于免疫正常組，風險是免疫正常組的4.59倍、10.90 倍。證實了免疫低下的患者更容易發生MDRO的定植、感染。這與國外一項觀察性研究MDRO 更常見于免疫低下的患者[8]的結論一致。免疫功能低下這類人群，由于機體免疫防御反應差，攜帶病原體時間較長，易導致細菌發生耐藥性，且住院及入住重癥監護病房概率高，這也是獲得多重耐藥菌的定植率、感染率高的原因。免疫抑制組的病死率明顯高于免疫正常組。MDRO 已成為ICU 患者不良預后的一個重要原因。導致這種情況出現的原因可能與臨床上針對MDRO 的治療藥物極少，救治難度高有關；或是針對MDRO 救治的經濟壓力，迫使患者家屬不得不放棄積極救治等。德國一項研究發現即使沒有發生MDRO 感染，住院費用增加也與MDRO 定植有關[9]。匈牙利一項研究發現MDRO 感染患者的死亡率更高，且住院時間明顯延長[10]。本研究中免疫抑制組患者總住院天數、ICU住院天數與免疫正常組無明顯差異，考慮可能因為重癥監護病房的患者往往合并肺結構性改變，臨床救治難度均較高，住院天數均較長。另外免疫抑制組的患者病情危重，住院后病情進展快，導致住院治療的時間縮短。

目前針對MDRO 的治療手段極少，免疫功能抑制此類特殊人群應高度重視隔離消毒措施，減少MDRO 的定植和感染。有研究發現加強環境清潔和消毒可以減少環境MDRO 積累并抑制ICU 中MDRO 的定植，加強醫務人員培訓、提醒預防MDRO 的知識，可以降低ICU 中的MDRO 傳播率，從而減少院感并改善患者的不良預后[11]。

綜上，免疫功能低下患者更容易發生重癥監護病房多重耐藥菌定植、感染，且病死率較高。應盡早進行MDRO 定植的識別及干預，減少發生醫院內感染，從而改善患者的不良預后。