乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫塊大小與多模態(tài)超聲及免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析

李文肖,曹春莉,馬婷,石麗楠,王子靜,李軍

根據(jù)最新癌癥相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),乳腺癌在全球女性癌癥發(fā)病率中位居首位,且近幾年來發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)增長的趨勢,嚴(yán)重威脅著女性的生命健康安全[1,2]。乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤,具有侵襲性高且容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特征[3]。乳腺癌的組織學(xué)形態(tài)及類型眾多,不同病理類型的乳腺癌具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)、組織學(xué)分級(jí)、生物學(xué)指標(biāo)及進(jìn)展預(yù)后特點(diǎn)[4,5]。既往研究表明不同乳腺癌的超聲表現(xiàn)與其分子生物學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后密切相關(guān)[6-7]。然而不同研究結(jié)果顯示浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)的超聲特征及免疫組化指標(biāo)的改變并不一致,超聲檢查對于不典型IDC存在一定的漏診。目前,在臨床實(shí)踐中多聯(lián)合運(yùn)用常規(guī)超聲(conventional ultrasound,CUS)、超聲彈性成像及超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)等多項(xiàng)超聲技術(shù)對患者進(jìn)行診斷,一定程度上可減少漏診及誤診。本研究中回顧性分析了106例IDC患者的臨床和影像資料,對比分析多模態(tài)超聲聯(lián)合生物學(xué)指標(biāo)對不同大小(>2 cm與≤2 cm)IDC的診斷準(zhǔn)確性,旨在為臨床治療提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2017年1月-2022年5月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的106例IDC患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者術(shù)前行CUS、CEUS及聲觸診組織成像量化(virtual touch tissue imaging quantification,VTIQ)技術(shù)超聲檢查,在超聲影像工作站中可以獲得完整的影像視頻及圖像資料;②手術(shù)后有完整的病理檢查及免疫組化檢測結(jié)果;③手術(shù)前未接受過穿刺檢查及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料及超聲檢查資料不全者;②未獲得明確病理學(xué)診斷結(jié)果;③有超聲造影檢查禁忌證。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(KJ2020-059-01),且所有患者簽署了知情同意書。

2.超聲檢查方法

使用Siemens ACUSON S3000彩色多普勒超聲診斷儀,配有VTIQ成像軟件及超聲造影分析軟件,選用9L4線陣探頭進(jìn)行掃查,頻率為4～9 MHz,機(jī)械指數(shù)0.08。超聲對比劑為SonoVue,加入0.9%的生理鹽水5 mL進(jìn)行稀釋。

CUS及CEUS檢查步驟:囑患者平臥位或者側(cè)臥位,雙上肢上舉,充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩。首先對乳腺腫塊行CUS檢查,記錄腫塊CUS超聲特征位置、縱橫比、后方回聲衰減、邊緣毛刺征和Adler血流分級(jí)。CUS掃查后,選擇圖像最清晰且血流最豐富的切面進(jìn)入CEUS模式。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注4.4 mL造影劑后,緊接著注入5 mL 0.9%的生理鹽水沖管,同時(shí)按下計(jì)時(shí)器和存儲(chǔ)按鈕。囑患者平靜呼吸,實(shí)時(shí)觀察造影動(dòng)態(tài)視頻至少2 min并儲(chǔ)存圖像及視頻,記錄病灶CEUS超聲特征的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)速度、增強(qiáng)后有無灌注缺損、增強(qiáng)范圍增大與否以及放射狀匯聚。

VTIQ檢查方法:CUS檢查后啟動(dòng)VTIQ模式,取樣范圍4.0 cm×2.5 cm。當(dāng)質(zhì)量模式圖呈現(xiàn)均勻綠色時(shí)進(jìn)入速度模式,以病灶內(nèi)部呈現(xiàn)紅色或黃色、周邊呈現(xiàn)淺綠或淺藍(lán)色為標(biāo)準(zhǔn),獲取VTIQ剪切波成像速度模式圖像。將取樣框(1 mm×1 mm)分別置于腫塊的剪切波速度(shear wave velocity,SWV)最高和最低區(qū)域、腫塊周邊區(qū)域及最高區(qū)域同水平的正常腺體區(qū)域,當(dāng)腫塊的SWV超過最大速度上限10 m/s時(shí)記錄為10 m/s。記錄VTIQ特征:剪切波速度最大值(SWVmax)、最小值(SWVmin)、周邊平均值(SWV周邊AVG)、腫瘤SWV最大值與同切面正常腺體SWV最大值的比值(maxSWVR腫瘤/正常乳腺)、最大值與最小值的比值(SWVRmax/min)。所有數(shù)據(jù)重復(fù)測量3次后取平均值。測量時(shí)探頭與腺體保持垂直且不施壓,避開鈣化或液化壞死區(qū)CUS、VTIQ及CEUS檢查均由兩位具有7年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行讀片分析,當(dāng)意見不一致時(shí),需由另外一位具有副高及以上職稱的醫(yī)師參與討論,并最終達(dá)成一致意見。

3.免疫學(xué)檢查

手術(shù)切除標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行HE染色,并采用免疫組織化學(xué)染色法檢測雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人類表皮因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)和Ki-67的表達(dá)情況。ER、PR陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)均為每個(gè)高倍鏡視野內(nèi)陽性細(xì)胞數(shù)占比≥10%,<10%為陰性;Ki-67表達(dá)水平的判斷標(biāo)準(zhǔn):每個(gè)高倍鏡視野內(nèi)陽性細(xì)胞數(shù)占比≤14%定義為低表達(dá),>14%定義為高表達(dá);HER-2表達(dá)情況的判斷標(biāo)準(zhǔn):將陰性和+定義為陰性結(jié)果,定義為陽性結(jié)果,若HER-2為則進(jìn)行熒光原位雜交檢查,如果HER-2基因擴(kuò)增則判斷為陽性,反之則定義為陰性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)腫塊大小,將患者分為>2 cm組(55例)和≤2 cm組(51例)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),不服從者則以M(Q25,Q75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson或Spearman檢驗(yàn)分析兩組之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床和病理資料

本研究中共收集106個(gè)乳腺IDC。其中>2 cm組有55個(gè),包括IDC 38個(gè)、IDC伴其它癌17個(gè)(原位癌10個(gè)、髓樣癌4個(gè)、黏液癌2個(gè)、小葉癌1個(gè));≤2 cm組有51個(gè),包括IDC 33個(gè)、IDC伴其他癌18個(gè)(原位癌13個(gè)、髓樣癌2個(gè)、黏液癌2個(gè)、小葉癌1個(gè))。>2 cm組及≤2 cm組中患者的年齡分別為52.0(47.0,61.0)歲和51.0(47.0,56.0)歲,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.032,P=0.302>0.05)。

2.多模態(tài)超聲特征的比較

>2 cm組與≤2 cm組之間各項(xiàng)超聲征象和指標(biāo)的比較結(jié)果詳見表1,圖1、2。

表1 兩組之間多模態(tài)超聲征象和參數(shù)的比較

圖1 患者女,49歲,病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌(中分化)伴周邊腺病,免疫組化檢測顯示ER陽性、PR陽性、Her-2陽性和Ki-67高表達(dá)。VTIQ超聲圖像顯示腫塊(箭)位于右側(cè)乳腺內(nèi)12點(diǎn)處,大小1.6 cm×1.1 cm,SWVmax=4.20 m/s,SWVmin=2.74 m/s,maxSWVR腫瘤/正常腺體=2.47 m/s,SWVRmax/min=1.53 m/s,SWV周邊AVG=3.66 m/s。 圖2 患者女,51歲,病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌,免疫組化檢測顯示ER強(qiáng)陽性(95%+)、PR陽性、Her-2陰性和Ki-67高表達(dá)。超聲彈性圖像顯示腫塊(箭)位于右側(cè)乳腺內(nèi)11點(diǎn)處,大小2.6 cm×1.2 cm,SWVmax=10.00 m/s,SWVmin=3.04 m/s,maxSWVR腫瘤/正常腺體=3.83 m/s,SWVRmax/min=3.28 m/s,SWV周邊AVG=7.29 m/s。 圖3 患者女,46歲,病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌(中分化),免疫組化檢測顯示ER陽性、PR陽性、Her-2陽性和Ki-67高表達(dá)。CEUS圖像顯示右乳腫塊大小約1.4 cm×1.3 cm,動(dòng)脈期病灶內(nèi)呈快速均勻顯著增強(qiáng),邊緣光整(箭),病灶范圍較增強(qiáng)前無明顯增大。 圖4 患者女,50歲,病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌(中分化),免疫組化檢測顯示ER陽性、PR陽性、Her-2陰性和Ki-67為高表達(dá)。CEUS圖像顯示左乳腫塊大小約2.2 cm×1.6 cm,動(dòng)脈期病灶內(nèi)強(qiáng)化早于周圍乳腺組織,呈不均勻顯著強(qiáng)化,邊緣呈放射狀匯聚(箭),增強(qiáng)后病灶范圍較增強(qiáng)前增大。

在CUS征象中,位置及Adler血流分級(jí)在兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);縱橫比、后方回聲衰減、邊緣毛刺征、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在VTIQ定量指標(biāo)中,SWV周邊AVG、maxSWVR腫瘤/正常腺體和SWVRmax/min在兩組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而SWVmax和SWVmin在兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在CEUS征象中,增強(qiáng)程度、增強(qiáng)后放射狀匯聚和范圍擴(kuò)大在兩組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);增強(qiáng)順序、灌注缺損和增強(qiáng)速度在兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)情況的比較

>2 cm組與≤2 cm組之間腫瘤的各項(xiàng)分子生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)情況的比較結(jié)果見表2。兩組之間Ki-67表達(dá)水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),>2 cm組中Ki-67高表達(dá)腫瘤的占比高于低表達(dá)腫瘤;而ER、PR和HER-2表達(dá)水平在兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 乳腺IDC腫塊生物學(xué)表達(dá)在不同大小的差異性比較 [n(%)]

4.相關(guān)性分析

多模態(tài)超聲征象及分子生物學(xué)指標(biāo)與病灶大小的相關(guān)性分析結(jié)果見表3。

表3 多模態(tài)超聲特征在不同大小乳腺IDC的相關(guān)性分析

乳腺腫塊大小與Adler血流分級(jí)、增強(qiáng)后范圍、增強(qiáng)后邊緣放射狀匯聚、SWVmax、SWV周邊AVG、maxSWVR腫瘤/正常腺體和Ki-67表達(dá)水平均呈正相關(guān)(P均<0.05),與縱橫比呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

乳腺腫塊的大小與位置、后方回聲衰減、邊緣毛刺征、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)速度、灌注缺損、SWVmin、SWVRmax/min以及ER、PR、Her-2的表達(dá)水平之間均無顯著相關(guān)性(P均>0.05)。

討 論

IDC是女性乳腺癌中最常見的類型,臨床上其發(fā)病率占所有乳腺癌的75%以上[8]。不同病理類型乳腺癌的臨床和生物學(xué)特征不同,治療后的反應(yīng)性及預(yù)后也不盡相同[9,10]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南值將≤2 cm且無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌定義為I期乳腺癌,因腫塊較小和/或惡性病變與正常組織混雜存在,對此期腫瘤超聲診斷有較高的誤診率和漏診率[11]。中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)中指出乳腺腫塊大小及所在位置不同治療方式也存在差異[12]。有研究結(jié)果表明隨著腫瘤逐漸增大,其浸潤性生長的特征會(huì)越明顯,超聲檢查時(shí)呈現(xiàn)出典型的惡性特征,而≤2 cm的乳腺癌病灶,周邊的間質(zhì)反應(yīng)帶常常不明顯,因此其惡性征象也不明顯,因而給超聲醫(yī)師的診斷帶來困擾[13]。而多模態(tài)超聲檢查可以為乳腺腫塊特征提供多方位、多角度的定量及定性參數(shù),彌補(bǔ)了常規(guī)超聲特征的單一性。目前,VTIQ技術(shù)及CEUS在乳腺腫塊鑒別診斷中的重要作用已經(jīng)得到多方面的研究和證實(shí),但是目前CUS+VTIQ+CEUS三者聯(lián)合在乳腺IDC中的應(yīng)用研究相對比較少。因此本研究以直徑2 cm為分界,比較不同大小IDC之間常規(guī)超聲、VTIQ、CEUS及免疫組化指標(biāo)的差異性,旨在為術(shù)前診斷IDC提供更多有價(jià)值的影像學(xué)信息。

從超聲影像學(xué)特征來講,本研究中發(fā)現(xiàn)>2 cm的乳腺IDC位于外上象限的占比高于≤2 cm組,與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[14-15]。在乳腺外上象限內(nèi)腺體組織較其它象限偏多,乳腺密度相對較高,發(fā)生乳腺結(jié)節(jié)的概率也高。此外,乳腺外上象限腺體組織易受到上肢的活動(dòng)牽拉、壓迫等原因,常導(dǎo)致乳腺外上象限的腺體組織發(fā)生改變,加之女性體內(nèi)激素的改變,導(dǎo)致乳腺癌好發(fā)與此。另由于外上象限腺體層較厚,位于此處的腫塊往往容易被忽略,而IDC是一種高度異質(zhì)性腫瘤,生長速度較快,導(dǎo)致臨床上發(fā)現(xiàn)>2 cm的IDC發(fā)生在外上象限者較多。本研究中當(dāng)乳腺IDC的直徑>2 cm時(shí)其內(nèi)血流更豐富。Son等[16]的研究中指出新生血管生成是腫瘤生長、進(jìn)展以及發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素,并受血管生成蛋白的調(diào)節(jié),如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和抗血管生成蛋白,當(dāng)病灶大小從<1 cm增加至>2 cm時(shí),回歸分析發(fā)現(xiàn)血管評(píng)分提高約0.3倍,充足的血管對腫瘤的發(fā)展和持續(xù)生長至關(guān)重要。

關(guān)于IDC的超聲彈性成像特征,本研究中分析了SWVmax、SWVmin、SWV周邊AVG、maxSWVR腫瘤/正常腺體和SWVRmax/min在>2 cm組與≤2 cm組之間的差異,發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊組織的平均剪切波速度、腫瘤內(nèi)其最高剪切波速度與最低剪切波速度的比值、腫瘤最高剪切波速度與同水平的正常腺體的比值在不同腫瘤大小中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乳腺IDC的腫塊大小與SWVmax、SWV周邊AVG(r=0.244,P=0.012)、maxSWVR腫瘤/正常腺體呈正相關(guān),即腫瘤越大,其周邊組織的平均硬度、腫瘤內(nèi)剪切波速度最高區(qū)域與正常腺體的剪切波速度的比值、以及腫瘤內(nèi)剪切波速度最高與最低的比值越大。既往的研究結(jié)果表明,與IDC彈性成像定量參數(shù)最常見的組織學(xué)特征是腫瘤大小[17,18]。Evans等[19]分析了101例乳腺IDC的超聲彈性成像特征,發(fā)現(xiàn)浸潤性腫瘤的大小和組織學(xué)分級(jí)與平均硬度值呈正相關(guān)。另外兩項(xiàng)研究中均發(fā)現(xiàn)只有超聲檢查測量腫瘤大小或者組織學(xué)檢查獲得的腫瘤大小是影響彈性的獨(dú)立因素[18,20]。Son等[16]研究中指出浸潤性腫瘤的大小是唯一與Emean和Emax獨(dú)立相關(guān)的組織學(xué)參數(shù)。結(jié)合本研究的結(jié)果,不難得出IDC的組織學(xué)硬度與腫瘤大小具有一定的相關(guān)性,且>2 cm組中 IDC的硬度值高于≤2 cm組。

CEUS能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察腫瘤組織的微血管及血流灌注壓等情況,可提高對腫瘤血流顯示的敏感度,進(jìn)一步獲得相關(guān)的生物學(xué)信息。本研究中觀察了IDC的CEUS表現(xiàn),包括增強(qiáng)程度、增強(qiáng)速度、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)后放射狀匯聚、增強(qiáng)后有無充盈缺損及增強(qiáng)后范圍增大與否等,結(jié)果表明>2 cm組的超聲造影特征主要有高增強(qiáng)、增強(qiáng)后有放射狀匯聚和增強(qiáng)后范圍增大,與既往的研究結(jié)果一致[21,22]。呂文豪等[23]研究了50例乳腺癌病灶,分析CEUS征象中乳腺癌腫塊增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大程度與免疫組化指標(biāo)的相關(guān)性,結(jié)果表明CEUS顯示的腫瘤范圍增大程度與HER-2的表達(dá)水平呈正相關(guān)。HER-2與VEGR有密切的關(guān)系,在VEGR的作用下,腫瘤外周組織內(nèi)生成更多的微血管,同時(shí)使周圍組織的抗侵襲保護(hù)屏障受到破壞,致使腫瘤組織不斷向周圍組織浸潤生長。2 cm的IDC腫瘤血供豐富且其周邊組織的浸潤程度嚴(yán)重,CEUS能夠使組織內(nèi)的微血管顯影進(jìn)而進(jìn)一步可以從超聲圖像中觀察到腫瘤內(nèi)的微血管結(jié)構(gòu),所以在>2 cm的IDC腫塊中,超聲造影時(shí)更容易表現(xiàn)為高增強(qiáng)、增強(qiáng)后周邊呈放射狀匯聚、增強(qiáng)后腫瘤的范圍增大,則進(jìn)一步指導(dǎo)我們在臨床工作中對于超聲造影出現(xiàn)高增強(qiáng)、放射狀匯聚、范圍增大的>2 cm的腫塊中更傾向于IDC,為臨床醫(yī)師提供一定的參考依據(jù)。

不同大小乳腺IDC的免疫組化指標(biāo)(ER、PR、HER-2、Ki-67)表達(dá)情況的研究結(jié)果顯示僅Ki-67的表達(dá)水平在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.213,P<0.05)。免疫組化指標(biāo)與不同乳腺IDC大小進(jìn)行相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn),Ki-67與腫瘤的大小呈正相關(guān)(P<0.05)。這與既往的研究結(jié)果一致[3,9,24]。Ki-67是乳腺IDC中最重要的一種腫瘤分子標(biāo)記物[25,26]。既往研究結(jié)果表明Ki-67與細(xì)胞分裂周期密切相關(guān)[27],當(dāng)腫瘤組織內(nèi)處于增殖期的細(xì)胞越多,則Ki-67的表達(dá)水平越高。Ki-67高表達(dá)提示預(yù)后不良,然而在乳腺IDC中Ki-67的表達(dá)與腫瘤大小是否相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少,需進(jìn)一步研究。

本研究存在的局限性:①為回顧性研究,可能存在一定的樣本選擇偏倚;②為單中心研究,尚需進(jìn)行大樣本量的多中心研究 來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果;③CEUS提供的均為定性指標(biāo),可能存在一定的主觀性,仍需進(jìn)一步進(jìn)行定量分析。

綜述所述,>2 cm與≤2 cm組的乳腺IDC的多模態(tài)超聲特征具有一定的差異,乳腺IDC的大小與Adler血流分級(jí)、腫瘤周邊剪切波平均值、腫瘤內(nèi)剪切波速度最高區(qū)域與正常腺體的剪切波速度的比值、以及腫瘤內(nèi)剪切波速度最高與最低的比值、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)后腫瘤周邊放射狀匯聚、增強(qiáng)后腫瘤范圍的變化、Ki-67具有一定的相關(guān)性,不同大小的乳腺IDC的不同超聲特征與免疫指標(biāo)可為臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師在診斷乳腺腫塊診斷及評(píng)估提供參考依據(jù)。