兒童梅克爾憩室的CT診斷價值

陳園園,張嫣,王霞,張若仙,江肖松,李鴻恩

梅克爾憩室(Meckel′s diverticulum,MD)是兒童常見的先天性消化道畸形之一,為胚胎發(fā)育時期卵黃管(或臍腸系膜管)的回腸端未閉合所致。在MD人群中,4.2%的患者會在一生中的某個時間點發(fā)病,50%的患者多發(fā)生于20歲之前,男性的發(fā)病率高于女性[1]。研究者為方便記憶,將MD的流行病學(xué)特點總結(jié)為“二原則”,即發(fā)病率約2%、長約2英寸(5 cm)、多位于回盲瓣以上2英尺(61 cm)的回腸內(nèi)、并且多于2歲前發(fā)病[2]。臨床上MD患者常因急腹癥(如血便、腹痛、嘔吐)而就診,但其臨床表現(xiàn)常與闌尾炎、腸炎和腸梗阻等相似,因此必須借助影像檢查來進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。在影像檢查方法的選擇上,消化道造影檢查多應(yīng)用于成人,兒童因配合度差、腸氣干擾多等原因,檢查效果往往不理想[3];由于兒童腸道氣體的干擾,超聲和MRI檢查對本病的準(zhǔn)確診斷難度較大[4];放射性核素要求檢查前腸道必須準(zhǔn)備充分,且容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果[5]。近年來低劑量CT檢查對兒童MD的診斷價值逐漸得到認(rèn)可。本研究回顧性分析和總結(jié)在本院經(jīng)手術(shù)病理證實的Meckel′s憩室患兒的臨床及CT資料,旨在提高對MD的認(rèn)識和診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2013年1月-2022年12經(jīng)手術(shù)病理證實的36例MD患兒的臨床及CT資料。患兒年齡3天～12歲,除去2例產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)的病例,余34例的發(fā)病年齡為平均3.58±2.62歲;男29例,女7例;病程1天-6個月;以血便為主訴就診者22例,其中10例合并腹痛、4例合并嘔吐、1例合并發(fā)熱;12例以腹痛、嘔吐就診;另外2例系產(chǎn)前診斷為胎兒腹部腸重復(fù)畸形1例及小腸梗阻1例,此2例出生后1和3天分別行CT增強(qiáng)檢查。

2.檢查方法

檢查前對5歲以內(nèi)不能配合檢查的患兒給予10%水合氯醛溶液口服進(jìn)行鎮(zhèn)靜,劑量為(0.25～0.50 mL/kg)。

使用Siemens Somatom Definition AS 128層螺旋CT機(jī) (33例)或Toshiba Aquilion TSX-101A 64排CT機(jī)(3例)進(jìn)行腹部CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描。患兒取仰臥位,平掃范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù):兩者機(jī)型管電壓為100～120 kV,自動管電流調(diào)節(jié),掃描層厚0.6 mm,螺距0.8,重建層厚和層間距均為2.0～3.0 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注,對比劑為碘海醇(300 mg I/mL),注射流率(R)按照公式(1)進(jìn)行計算:

R=體重×劑量/注射時間

(1)

其中,體重的單位為kg,劑量為2～3 mL/kg,注射時間為20～25 s。注射對比劑后行雙期增強(qiáng)掃描,動脈期和靜脈期延遲時間分別為20～25和60～70 s。

3.圖像評價

由2位有豐富影像診斷經(jīng)驗的高年資放射科醫(yī)師共同分析所有患兒的CT圖像。本研究中將MD的形態(tài)分為兩種類型:囊袋狀和指狀;重點觀察MD與小腸黏膜強(qiáng)化程度的差異;分段測量MD的長度;對MD的CT表現(xiàn)與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照分析,重點觀察異位黏膜組織的強(qiáng)化表現(xiàn),憩室壁是否有局部增厚或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

結(jié) 果

本組36例MD中,2例為小腸梗阻,1例為胰腺炎并腹膜炎,1例為產(chǎn)前MRI提示小腸梗阻,出生后CT檢查未發(fā)現(xiàn)小腸梗阻但發(fā)現(xiàn)MD。36例中,病變位于右下腹部17例,右中腹部7例,中下腹部近中線處7例,左中下腹部5例。憩室的形態(tài):主要為2種表現(xiàn),即囊袋狀和指狀。表現(xiàn)為囊袋狀擴(kuò)張者11例(圖1),盲端擴(kuò)張明顯,另一端呈窄頸連于回腸;MD的長度為1.5～4.1 cm,寬度0.8～1.7 cm;增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化,動脈期強(qiáng)化程度明顯高于小腸黏膜。MD呈指狀結(jié)構(gòu)者25例(圖2),一端為盲端,一端與回腸相連,管腔自回腸端至盲端逐漸變細(xì),長度2.2～5.2 cm,寬度0.5～1.0 cm,管腔內(nèi)壁毛糙,腔內(nèi)可見少量液體,部分內(nèi)壁貼合;增強(qiáng)后動脈期MD與回腸連接部及MD壁的強(qiáng)化程度明顯高于鄰近的小腸黏膜。36例中23例合并腸系膜淋巴結(jié)腫大,24例合并不同程度的腹水。

圖1 患兒男,1歲4個月,因排血便2天入院,手術(shù)病理檢查提示憩室炎并異位胰腺組織。a)CT增強(qiáng)動脈期示右下腹部腸系膜側(cè)可見一囊袋狀異常結(jié)構(gòu),盲端呈袋狀,管壁可見腸系膜血管供血(箭);b)囊袋狀結(jié)構(gòu)盲端可見出血灶呈斑片狀稍高密度影(箭)。 圖2 患兒男,1歲4個月,因暗紅色血便3天入院,手術(shù)病理檢查提示憩室慢性炎癥。a)CT增強(qiáng)動脈期示CT圖像顯示中下腹部腸系膜根部可見一迂曲指狀結(jié)構(gòu)(短箭),壁增厚,有明顯強(qiáng)化,周圍脂肪間隙不清晰(長箭);b)矢狀面重組圖像顯示腸系膜根部可見彎曲的指狀結(jié)構(gòu)呈C形(箭),上方可見腸系膜分支血管供血。 圖3 患兒男,5歲3個月,腹痛伴陣發(fā)性哭鬧、無血便,手術(shù)病理提示憩室炎合并黏膜層及黏膜下層出血和局部壞死。a)CT增強(qiáng)動脈期示CT圖像顯示左中下腹部套疊的腸管內(nèi)可見一彎曲的指狀結(jié)構(gòu)(箭),管壁增厚、有明顯強(qiáng)化,黏膜層欠連續(xù);b)矢狀面重組圖像顯示指狀結(jié)構(gòu)(箭)牽拉小腸套入腸管內(nèi)。

本組1例為MD引起腸套疊,CT除了表現(xiàn)出典型的“小腸套小腸”樣改變之外,還可以直接看到MD突入套管內(nèi),在腔內(nèi)液體的襯托下,清晰顯示出指狀形態(tài),并可見與小腸腸管相連,由于合并憩室炎,局部有出血壞死,表現(xiàn)為憩室壁局部欠連續(xù)(圖3),后經(jīng)病理證實合并憩室炎但無異位黏膜組MRI織。

本組1例產(chǎn)前MRI診斷為腸重復(fù)畸形,在出生后的CT圖像上,可以看到右側(cè)中腹部囊性病變,呈類圓形,大小約1.3 cm×1.2 cm,囊壁薄且均勻,增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化,與周圍的小腸黏膜強(qiáng)化程度相仿,病變與周圍小腸的關(guān)系緊密但未見到直接相通(圖4)。初步診斷為腸重復(fù)畸形,后來手術(shù)證實為MD,未合并憩室炎,2例由MD引起的小腸梗阻病例,其中1例在CT上可以看到典型的低位小腸梗阻改變,小腸擴(kuò)張非常明顯,在左下腹擴(kuò)張腸管及中腹部腸系膜根部,可以見呈指狀形態(tài)的MD,有明顯強(qiáng)化,后經(jīng)病理證實MD并憩室炎;另1例也是小腸低位梗阻改變,且左下腹部可見條索狀強(qiáng)化,形成“橋”,小腸在此處卡頓(圖5),后經(jīng)病理證實為MD并憩室炎。

圖4 患兒男,出生后1天,產(chǎn)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)腹部占位,診斷為腸重復(fù)畸形,手術(shù)病理檢查提示MD憩室無明顯炎癥表現(xiàn),憩室管腔擴(kuò)張,管壁變薄。a)CT增強(qiáng)動脈期示顯示右中腹部可見一囊性病變(箭),囊壁較薄、輕度強(qiáng)化;b)矢狀面重組圖像顯示顯示該囊性病變(箭)與上方腸管相連續(xù)。 圖5 患兒男,7歲,腹痛3天伴惡心嘔吐、無血便,手術(shù)病理檢查提示慢性憩室炎并出血壞死。a)CT增強(qiáng)動脈期示顯示左下腹部可見條索狀結(jié)構(gòu)(箭),跨越擴(kuò)張的小腸,形成“橋”樣表現(xiàn);b)另一層面顯示該索帶結(jié)構(gòu)的前端可見一指狀結(jié)構(gòu)(箭)。

在本組CT顯示的36例中,21例伴急性或慢性憩室炎,占58.3%(21/36);18例伴異位黏膜組織,占50.0%,其中14例合并異位胃黏膜組織,占38.8%(14/36),4例合并異位胰腺組織組織,占11.1%(4/36)。23例腸系膜淋巴結(jié)腫大,占63.9%(23/36),24例合并腹水,占66.7%(24/36)。

合并與未合并異位黏膜組織與便血、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹水、憩室形態(tài)和憩室炎的關(guān)系詳見表1,2。卡方檢驗結(jié)果提示,合并與未合并(異位黏膜組織)組之間便血、腹水和憩室炎出現(xiàn)率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036、0.026、0.037);而兩組之間憩室形態(tài)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.053)。

表1 是否合并異位黏膜組織與便血及其它伴隨征象的關(guān)系 /例

表2 便血組與無便血組伴隨征象的比較 /例

有便血組與無便血組之間腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹水、是否合并異位黏膜組織、憩室炎和憩室形態(tài)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018、0.047、0.036、0.034、0.044)。

有憩室炎組,憩室呈指狀形態(tài)者占61.9%(13/21),在無憩室炎組,呈指狀形態(tài)者占80.0%(12/15),有或無憩室炎組之間憩室形態(tài)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。

總體而言,合并異位黏膜組織的MD更容易發(fā)生出血;合并異位黏膜組織組及便血組MD的炎性反應(yīng)更加明顯,憩室炎、腹水、腸系膜淋巴結(jié)腫大的出現(xiàn)率更高,且憩室的形態(tài)是以指狀為主。

討 論

1.MD的流行病學(xué)特點及臨床特點

文獻(xiàn)報道MD好發(fā)于4歲以內(nèi)的兒童,隨著兒童年齡的增大,消化系統(tǒng)的發(fā)育逐漸完善,發(fā)病率逐漸降低,男性發(fā)病率高于女性[1]。本研究中男31例,女7例,男性所占比例明顯高于女性;患兒平均年齡為3.56歲,與文獻(xiàn)報道相符[6]。文獻(xiàn)報道約67%的MD發(fā)生在右側(cè)腹部,少部分位于近臍部[7],本組資料中CT顯示MD位于右腹部占66.7%(24/36),少數(shù)位于左腹部及中下腹部近中線處,占33.3%(12/36),這與文獻(xiàn)報道相符。文獻(xiàn)報道大部分MD患者無明顯癥狀,多因其它并發(fā)癥而就診[8-9]。本組病例中除了2例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)病變,其余34例均以MD并發(fā)癥就診,其中以腸出血導(dǎo)致的血便最多見,占61.1%(22/36),病史長短不等,最長時間半年。有學(xué)者對比成人和兒童MD并發(fā)癥的發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)腸出血更容易發(fā)生在兒童,腸梗阻和憩室炎更容易發(fā)生在成人,其它的并發(fā)癥如腸結(jié)石、MD扭轉(zhuǎn)和腫瘤均很少見[10]。本組資料中憩室炎占58.3%(21/36),腸梗阻占5.5%(2/36),腸套疊占2.8%(1/36)。曾國飛等[11]報道的MD患者中合并憩室炎占58.8%,合并其它病變者占17.6%,與本研究結(jié)果基本一致。可見憩室炎在兒童中也比較常見。成人MD患者中可見到糞石[1],但是本組兒童MD中均未見出現(xiàn)。

2.MD胚胎發(fā)育形成過程

MD屬于先天性發(fā)育畸形,胚胎早期中腸與卵黃囊相通,之間的腔形成卵黃腸管,此后卵黃管可自行閉塞,卵黃管臍端退化形成細(xì)纖維索帶或部分消失形成盲端,則形成MD,另一端與回腸相通。本組病例中MD的形態(tài)大致有兩種,即指狀及囊袋狀,國內(nèi)曾國飛等[11]報道成年人的MD形態(tài)與本研究中大致相同,但是單獨(dú)提出來了團(tuán)塊狀的形態(tài),但本研究兒童中未明確顯示。文獻(xiàn)報道[12]最長的MD長約17 cm,呈囊袋狀改變,與憩室炎有關(guān),表現(xiàn)出更高概率的腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻的風(fēng)險。筆者認(rèn)為指狀形態(tài)為MD原本的形態(tài),而囊袋狀形態(tài),多為憩室炎形成的進(jìn)多出少的改變,且有可能因為內(nèi)容物的排出,而后呈現(xiàn)出指狀形態(tài)。另外,本組病例2例MD引起的小腸梗阻均可以看到此纖維束狀結(jié)構(gòu),其中一例可在纖維束的前端看到指狀形態(tài)的MD,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(見病例5)。此外因MD的形態(tài)多呈彎曲狀,因此測量較困難,本研究的測量是一個粗略的測量方法,即將彎曲段位于幾個線段進(jìn)行測量,最后相加得到。文獻(xiàn)報道MD的供血血管對于診斷有幫助[8,9,13]。MD來自于腸系膜上動脈分支供血,但由于兒童血管分支較細(xì),往往很難直觀重建出MD直接的供血血管,筆者認(rèn)為其診斷意義有限,但對臨床手術(shù)有指導(dǎo)意義。

3.MD并發(fā)癥的病理特點及CT表現(xiàn)

MD的壁也具有回腸壁的3層結(jié)構(gòu),故MD屬于真性憩室,其內(nèi)壁常被覆異位胃黏膜或胰腺組織,這些異位的黏膜組織來自于胚胎時期,在腸旋轉(zhuǎn)過程中由分支芽脫落所形成。Celebi等[14]的研究中異位胃黏膜組織和異位胰腺組織的占比分別為62%和2%。本組病例中,相應(yīng)的占比分別為38.8%(14/36)和11.1%(4/36),與文獻(xiàn)報道差異較大,筆者分析可能因為本組病例數(shù)有限,也可能與病理取材有關(guān)。有文獻(xiàn)報道異位黏膜組織多位于MD頂部,表現(xiàn)為散在或團(tuán)片狀的黃白色顆粒,CT增強(qiáng)上表現(xiàn)為局部憩室壁增厚或結(jié)節(jié)樣隆起,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化[9]。本組病例的CT表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報道相仿,但是發(fā)現(xiàn)在無合并異位黏膜組織的MD中也可以出現(xiàn)類似的征象,因此筆者認(rèn)為增強(qiáng)后管壁的不規(guī)則增厚及結(jié)節(jié)樣隆起可能更多地與憩室炎相關(guān),也可能與MD的腸壁黏膜為非充盈狀態(tài)有關(guān)。MD常因異位黏膜組織分泌的酸性黏液腐蝕憩室的黏膜而導(dǎo)致潰瘍和憩室炎等,病理表現(xiàn)為黏膜充血水腫,多種炎癥細(xì)胞浸潤。本組病例中合并憩室炎者占58.3%(21/36),其中9例伴有黏膜異位組織,占42.8%(9/21)。新生兒癥狀性MD罕見,多為MD并發(fā)腸穿孔的個案報道[15]。新生兒MD穿孔多是憩室炎引起,少數(shù)為憩室處肌層缺損。本研究中的2例新生兒MD均無臨床癥狀,均為產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)病變。

MD合并憩室炎在CT上表現(xiàn)為動脈期MD的腸壁強(qiáng)化程度顯著高于正常小腸腸壁,這是因為憩室壁內(nèi)因炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)充血水腫所致。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例,認(rèn)為憩室壁相對于正常小腸壁的明顯強(qiáng)化是憩室炎的有力證據(jù)[8],也是CT診斷的病理基礎(chǔ)。本組中有1例病理檢查僅提示MD壁間質(zhì)充血,在CT增強(qiáng)掃描中也可見到MD壁的強(qiáng)化程度在動脈早期高于周圍腸壁,可見MD的血供增多也會出現(xiàn)其壁的顯著強(qiáng)化,原因可能與異物刺激等因素有關(guān)。

本組病例中MD的形態(tài)主要有兩種:呈囊袋狀,一端呈窄徑連于回腸;或呈小指狀或C字形,盲端逐漸變細(xì),一端連于回腸,管腔內(nèi)壁毛糙。本組中表現(xiàn)為囊袋狀的病例合并憩室炎者占54.5%(6/11),可見憩室炎并不是形成此結(jié)構(gòu)的決定因素。筆者認(rèn)為MD是具有蠕動功能的真性憩室,呈囊袋狀擴(kuò)張可能為暫時的改變。本組中1例病變在CT上表現(xiàn)為指狀改變,但是手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)病變呈囊袋狀。本組病例中大部分MD呈指狀,筆者認(rèn)為這是MD原本的形態(tài),顯示出逐漸退化變細(xì)的盲端,但本組病例中MD的CT形態(tài)改變,與憩室炎及異位黏膜組織有關(guān),而非正常狀態(tài)的MD形態(tài)。另外因為本組病例是回顧性分析,無法對異位黏膜組織進(jìn)行定量分析,有待在今后的研究中加強(qiáng)與病理科的聯(lián)系,進(jìn)行更加細(xì)致和深入地分析。當(dāng)MD周圍伴炎癥浸潤或穿孔時,周圍脂肪間隙模糊,腹腔積液及腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生亦有助于提示病變的位置。

MD可引起腸套疊,MD可作為小腸的一部分隨內(nèi)翻的腸管一起套疊。本組1例MD引起的腸套疊,在CT圖像上顯示清晰,表現(xiàn)為在擴(kuò)張的腸腔內(nèi)容物的襯托下可見MD的指狀形態(tài)的盲端(圖3),診斷非常明確。MD所致腸套疊可以通過空氣灌腸復(fù)位,對發(fā)病年齡較大、反復(fù)發(fā)病或病史長的腸套疊患兒應(yīng)考慮到MD的可能[16]。文獻(xiàn)報道1例MD引起的腸套疊患兒,半年內(nèi)反復(fù)腸套疊7次,腸套疊復(fù)位后腹部CT于回盲部可見異常強(qiáng)化的MD,冠狀面重組圖像顯示異常腸管很容易向內(nèi)套入回盲部[8]。

MD引起小腸梗阻較少見,本組中僅2例,1例手術(shù)證實為憩室頂端與臍腸索帶壓迫引起腸梗阻,另外1例為憩室頂端粘連于腸系膜,引起腸管梗阻擴(kuò)張。在小腸擴(kuò)張最明顯處多可定位MD。MD引起的腸梗阻多為指狀結(jié)構(gòu)緊貼小腸壁,MD受牽拉明顯,無明顯擴(kuò)張,但是如果MD的腸壁粘合在一起,受索帶的牽拉,無內(nèi)容物的襯托,很容易漏診。

MD合并出血是便血的主要原因,出血灶多位于MD根部小腸黏膜交界處,因為小腸黏膜表面不耐受酸性環(huán)境,因此容易發(fā)生該部位的潰瘍出血[17]。本組有1例(圖1)的CT圖像顯示呈囊袋狀形態(tài)MD內(nèi)有稍高密度的出血灶,大部分病例在CT上出血顯示不明確,可能與出血后血液很快進(jìn)入到蠕動的腸道內(nèi)散開有關(guān)。

4.MD的CT鑒別診斷

如果MD患兒出現(xiàn)便血和腹痛的臨床癥狀,診斷MD的信心更多,如果沒有上述癥狀則通常需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別。①M(fèi)D與急性闌尾炎鑒別:從臨床表現(xiàn)上看,不典型MD(未合并便血)和急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)十分相似,從CT圖像上看,闌尾炎具有固定的發(fā)病部位,多位于右下腹回盲部 ,結(jié)合多平面重組,可觀察到闌尾的結(jié)構(gòu),當(dāng)闌尾出現(xiàn)炎癥時,可見闌尾增粗腫脹,直徑大于6mm,其內(nèi)可見糞石和氣泡影,增強(qiáng)后早期有強(qiáng)化明顯[18]。MD診斷之前先要排除闌尾炎的可能[19],MD的好發(fā)位置更加多樣,當(dāng)發(fā)生在右下腹部時,與闌尾炎需要鑒別,發(fā)生在其它位置時則不需要考慮闌尾炎的可能。②當(dāng)病變呈囊袋狀時,需要與腸重復(fù)畸形鑒別。如果為女性患兒,還要與卵巢囊腫相鑒別。與腸重復(fù)畸形的鑒別診斷要點主要是盲管內(nèi)黏膜是否規(guī)則,黏膜不規(guī)則時應(yīng)優(yōu)先考慮MD,黏膜光滑時則需考慮到腸重復(fù)囊腫。與卵巢囊腫的鑒別需要結(jié)合產(chǎn)前超聲,一般產(chǎn)前超聲可有提示,出生后動態(tài)隨訪發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫一般可自行吸收,持續(xù)存在時應(yīng)注意觀察卵巢的供血動脈,一旦定位明確,診斷卵巢囊腫并不困難。③與單純性腸套疊鑒別:兩者的臨床表現(xiàn)相似,MD引起的腸套疊多有引點牽引,在擴(kuò)張最明顯處的回腸部位應(yīng)該仔細(xì)觀察有無MD,對于可疑短管狀強(qiáng)化的病灶需多平面觀察,單純性腸套疊表現(xiàn)為同心圓改變及腸系膜血管脂肪的嵌入。