細支氣管腺瘤/纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤的影像學表現及臨床特征

劉統,孟慶成

細支氣管腺瘤/纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤(bronchiolar adenoma/ciliated muconodular papillary tumor,BA/CMPT)是2021年第5版胸部腫瘤WHO分類中肺上皮性腫瘤的新增類型[1]。BA/CMPT是起源于細支氣管黏膜上皮的一種外周型肺腫瘤[2]。由于此病種被提出的時間相對較短,其發病率暫未見文獻報道。患者的預后較好,僅需隨診或亞肺葉局部切除治療,但其術前影像診斷準確性并不高,而且術中冰凍切片檢查時經常被誤診為腺癌[2,3]。因此,提高對BA/CMPT的影像學認識,與肺部惡性腫瘤進行準確的鑒別,對診療方案的選擇至關重要。本文回顧性分析和總結了14例BA/CMPT患者的臨床及影像學資料,旨在提高臨床及放射科醫師的診斷水平,以期降低術前誤診率。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2018年9月-2023年1月在本院經手術后病理證實的14例BA/CMPT患者的病例資料,包括術前影像學資料及臨床病理資料。查閱電子病歷系統,記錄患者的主訴、年齡、性別和吸煙史等信息。

本研究為回顧性研究且經本院倫理委員會批準(倫理號2021-KY-0022),豁免患者知情同意。

2.CT檢查方法

使用Philips iCT 64排/256層或Siemens Cardiac 64排CT機進行胸部CT檢查。掃描范圍為自胸腔入口至肋膈角以下水平,包括腋窩及兩側鎖骨上區。掃描參數:120 kV,管電流自動調節(35～90 mA),視野180 mm×180 mm,矩陣為512×512。注射對比劑后30和60 s分別啟動動脈期及靜脈期增強掃描。掃描結束后對病灶所在層面采用1 mm層厚和B60f骨算法進行薄層重建并上傳至PACS。

使用GE Healthcare或Siemens Biograph Vision PET-CT機。檢查前患者禁食6 h,監測空腹血糖濃度小于8.0 mmol/L。掃描參數:50 mAs、120 kV(CT機);PET-CT一個床位掃描時間為1.5 min。使用放射化學純度≥98%的18F-FDG藥物,劑量0.15 mCi/kg,經手背靜脈注射,藥物代謝1 h后進行PET-CT檢查。

3.圖像分析

在肺窗(窗寬1200 HU、窗位-600 HU)圖像上,評估孤立性病變的位置(肺、葉、段;中央型、外周型;與肋胸膜的垂直距離)、長徑(橫軸面圖像上腫瘤最大徑)、病灶類型(實性結節、混雜磨玻璃密度結節、純磨玻璃密度結節);在縱隔窗(窗寬360 HU、窗位40 HU)圖像上,測量和評估病灶的實性成分百分比(實性成分最大徑/腫瘤最大徑×100%)、邊緣(清晰、模糊)以及伴隨征象(血管征、細支氣管充氣征、空泡征);于PET-CT圖像上測量和記錄病灶最大標準攝取值(maximum standardized uptake values,SUVmax)。

4.統計學分析

使用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。對定性資料的描述采用例數(百分比);正態及近似正態分布的定量數據以均數±標準差描述,對不符合正態分布的數據采用用M(IQR)描述。

結 果

1.一般資料

14例中,女8例(57.1%),男6例(42.9%),年齡32～73歲,中位年齡59.5歲。臨床表現:10例無臨床癥狀(85.7%),其中4例因體檢發現、6例因其它疾病就診時偶然發現;4例有咳嗽、咳痰、胸部不適或痰中帶血絲等癥狀。4例有長期吸煙史(28.6%),其中1例戒煙10余年;4例有惡性腫瘤病史(28.6%),其中1例為右腎透明細胞癌切除術后伴右肺下葉轉移,1例為左乳癌切除術后,2例為肺腺癌。所有患者術后隨訪1.5～15.0個月,均未見局部復發或遠處轉移。

2.CT影像表現

①病灶位置:14例病灶均為周圍型,10例(71.4%)位于肺下葉(位于右肺下葉和左肺下葉各5例),2例位于右肺上葉(14.3%),1例位于右肺中葉(7.1%),1例位于左肺上葉(7.1%);病灶外緣距肋胸膜的垂直距離0～41 mm,平均(6.4±10.3) mm,其中13例病灶與胸膜間距離≤20 mm,僅1例病灶與胸膜間距離>20 mm。②病灶大小:長徑5～30 mm,長徑≤10 mm者4例,10 mm<長徑≤20 mm者8例,20 mm<長徑≤30 mm者2例。③病灶類型:實性結節6例(圖1),混雜磨玻璃密度結節6例(圖2),純磨玻璃密度結節2例(圖3),其中混雜磨玻璃密度結節的實性成分百分比為9%～71%。④病灶邊緣:邊緣模糊7例,清晰7例。⑤伴隨征象:10例病灶內可見血管征(圖4),3例有細支氣管充氣征(圖5),3例有空泡征(圖6)。有2例術前CT檢查診斷為肺惡性病變,12例被診斷為惡性暫不除外并均建議結合穿刺活檢。

圖1 BA/CMPT患者,女,54歲。a)CT肺窗示周圍型實性肺結節(實性占比100%),病變形態欠規則,長徑約30mm,邊緣清晰,血管征陽性,細支氣管充氣征陰性,空泡征陰性;b)病理圖鏡下示肺組織局灶纖維組織增生伴炎細胞浸潤,可見出血,內見細支氣管聚集、增生、個別擴張(HE,×50)。 圖2 BA/CMPT患者,女,69歲。a)CT肺窗示周圍型混雜磨玻璃密度肺結節(實性占比71%),病變形態不規則,長徑約14mm,邊緣清晰,血管征陰性,細支氣管充氣征陰性,空泡征陰性;b)病理圖鏡下示局灶肺泡腔充滿黏液,部分肺泡壁破壞,炎癥細胞及組織細胞浸潤,另見極少量襯覆纖毛柱狀上皮的肺泡腔(HE,×400)。 圖3 BA/CMPT患者,女,40歲。a)CT肺窗示周圍型純磨玻璃密度肺結節(實性占比0%),病變形態不規則,長徑約11mm,邊緣清晰,血管征陰性,細支氣管充氣征陰性,空泡征陰性;b)病理圖鏡下符合細支氣管腺瘤表現,局部伴炎癥細胞浸潤(HE,×50)。 圖4 BA/CMPT患者,男,62歲。CT縱隔窗示周圍型實性肺結節(實性占比100%),病灶形態不規則,長徑約9mm,邊緣清晰,病灶內可見血管征。 圖5 BA/CMPT患者,女,64歲。CT肺窗示周圍型肺結節(實性占比100%),病灶形態不規則,長徑約17mm,邊緣清晰,病灶內可見細支氣管充氣征。 圖6 BA/CMPT患者,男,61歲。CT肺窗示周圍型混雜磨玻璃密度肺結節(實性占比31%),病灶形態規則,長徑約13mm,邊緣清晰,病灶內可見空泡征。

3.PET-CT表現

5例病灶行PET-CT檢查,其中2例病灶內有放射性異常攝取,SUVmax值分別為13.9和1.0 kBq/mL(圖7、8),PET-CT診斷為肺惡性病變;1例病灶放射性攝取輕度升高,SUVmax值為0.6 kBq/mL,且被診斷為惡性病變暫不除外;2例病灶內放射性攝取未見異常,被診斷為肺良性病變。

圖7 BA/CMPT患者,男,32歲。a)PET-CT示椎體右旁周圍型肺結節(箭),放射性攝取增高,SUVmax值為13.9 kBq/mL;b)病理圖鏡下示細支氣管腺瘤,肺組織內有大量炎癥細胞,肺泡腔有黏液潴留(HE,×50)。 圖8 BA/CMPT患者,女,73歲。a) PET-CT示左肺上葉尖后段周圍型肺結節(箭),放射性攝取稍增高,SUVmax值為1.0 kBq/mL;b)病理圖鏡下示細支氣管腺瘤,周圍肺組織內有散在分布的炎癥細胞和泡沫狀組織細胞浸潤,間質纖維組織增生,肺泡上皮增生活躍、呈灶性非典型性(HE,×400)。

討 論

細支氣管腺瘤/纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤為起源于細支氣管粘膜上皮細胞的良性或有低度惡性潛能的腫瘤,根據管腔表面黏液細胞和纖毛細胞的比例,可分為近端型和遠端型。BA/CMPT多見于中老年人且女性居多[4,5],本研究中患者中位年齡為59.5歲且女性占比為57.1%,均與既往的文獻報道相符。患者多在體檢時偶然發現病灶,少數患者因有臨床癥狀(如咳嗽咳痰、胸部不適、痰中帶血絲等)而就診,有吸煙史者相對少見。

1.病理特征

BA/CMPT顯微鏡下可表現為乳頭狀、腺泡狀或平坦狀,連續的基底細胞層及雙層結構是唯一共同特點,其病理學特征是溫和的雙層細支氣管上皮細胞結節性增生,腔面細胞包含纖毛細胞、黏液細胞、Ⅱ型肺泡上皮細胞和Clara細胞等;此外,細胞成分中纖毛細胞和黏液細胞也不是必需的。既往有研究者指出BA/CMPT與浸潤性腺癌的組織學行為(不規則腺樣結構和間質增寬)相似,因此最終診斷依賴于免疫組化檢測。關于BA/CMPT的生物學行為目前存有爭議,因尚未見腫瘤復發或轉移的文獻報道,大部分學者判定其為一種良性腫瘤[6,7]。本研究中所有隨訪病例亦未見復發或轉移。然而,近年來陸續有文獻報道了數例BA/CMPT伴原癌基因突變[8-10],亦有文獻指出BA/CMPT可伴鱗狀化生或與原位腺癌并存[11,12],因而關于BA/CMPT是否具有低度惡變潛能亟待進一步驗證。

2.CT影像學特征

①病灶位置:本研究中14例病灶均為周圍型,以下葉及胸膜下區分布主,此表現與BA/CMPT起源于支氣管黏膜上皮細胞相對應。②病灶大小:14例病灶長徑的均值為(14.0±6.7) mm,且12例病灶長徑在20 mm以內。Sun等[5]報道15例BA/CMPT的長徑均值為(10.5±4.5) mm;Cao等[4]報道11例BA/CMPT,病灶長徑的均值為(7.6±1.7) mm。上述文獻報道的結果與本研究結果基本一致。③病灶類型:本研究中7例混雜磨玻璃密度結節中實性成分占比為9%～97%,這或許與病灶中黏液細胞和纖毛細胞的比例不同有關,即黏液細胞占比越高則實性成分占比越高。④病灶邊緣:本項研究中7例邊緣模糊者,既往有研究指出該現象與BA/CMPT間質內有淋巴細胞和漿細胞浸潤有關[2]。此外,該項研究所納入病例中81.8%表現為邊緣模糊,而本研究中僅為50%,這或許與本研究中所納入的病例數偏少有關。⑤伴隨征象:既往研究指出血管征及空泡征對于診斷BA/CMPT極為重要[4],本研究中10例病灶內可見血管征,與文獻報道基本一致;但本研究中空泡征陽性者僅2例,因此,對于此征象需擴充樣本量進一步驗證。

3.PET-CT特征

PET-CT在早期發現腫瘤病灶、協助腫瘤分期、及時發現復發病灶以及鑒別病變良惡性方面具有重要價值。PET-CT是根據18F標記的氟脫氧葡萄糖在細胞中的攝取情況來發現病灶并定性的,但是18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑,任何影響組織糖代謝的因素均可能對18F-FDG PET-CT成像產生干擾,即病灶糖代謝越高、越快則SUV值越高。本研究中5例病灶行PET-CT檢查,其中2例有放射性異常攝取,SUVmax值分別為13.9和1.0 kBq/mL,且均被診斷為肺惡性病變。筆者分析此表現可能與BA/CMPT間質內大量淋巴細胞、漿細胞浸潤有關系。既往亦有研究指出在非小細胞肺癌區域淋巴結診斷中18F-FDG PET-CT將合并有炎癥的陰性淋巴結誤判為轉移淋巴結[13]。本研究另外3例中1例有稍高放射性攝取,被診斷為惡性病變暫不除外,2例放射性攝取未見異常。因而本研究中行18F-FDG PET-CT檢查的病灶中僅40.0%(2/5)表現為高攝取。據我們所知,本研究首次探討了BA/CMPT的PET-CT表現,然而樣本量有限,有待進一步探索驗證。

表現為混雜磨玻璃密度結節或純磨玻璃密度結節的BA/CMPT需與早期肺腺癌及腺樣前驅病變相鑒別[14-17],兩種病變均可見血管征、細支氣管充氣征和空泡征陽性,后者通常表現為混雜磨玻璃密度、邊緣有短毛刺且胸膜凹陷征陽性,本研究中14例病灶邊緣均無短毛刺且胸膜凹陷征均為陰性;然而當病灶較小時,二者之間常難以鑒別。實性BA/CMPT需與炎性結節、結核球和硬化性肺細胞瘤等進行鑒別:①炎性結節,常伴有臨床癥狀(如咳嗽、咳痰)、炎癥標記物升高且在抗炎治療1～2周后會有所縮小;②結核球,常有結核病史或結核接觸史,病灶內部常有鈣化灶、周圍多伴發衛星灶;③硬化性肺細胞瘤,既往被稱為硬化性血管瘤,多無臨床癥狀,常為偶然發現,CT檢查中多為孤立性外周結節,與BA/CMPT鑒別較困難,而病灶邊緣較為清晰或許有助于鑒別診斷;此外,硬化性肺細胞瘤內部常伴有出血,MRI可以顯示出血并有助于鑒別診斷。

綜上所述,細支氣管腺瘤/纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤的CT及PET-CT表現多樣且無特異性的臨床表現,少數病灶SUV值升高,臨床極易誤診為肺惡性病變,因此在臨床工作中需提高對該病的認識并做好鑒別診斷。