老年髖部骨折合并肌少癥病人修訂版奧塔戈運(yùn)動(dòng)方案的初步構(gòu)建

王琦 徐慧萍 時(shí)慕華 張敏 朱金雨 柏赟

髖部骨折是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重骨傷疾病。肌少癥是一種與增齡相關(guān)的肌肉力量與質(zhì)量進(jìn)行性、全面性下降的綜合征[1]。既往研究顯示,老年男性髖部骨折病人合并肌少癥的患病率為21%～74%,女性為12%～68%[2-4]。老年人常因跌倒發(fā)生髖部骨折,骨折后的老年人是再發(fā)跌倒損害的超高危人群,合并肌少癥又進(jìn)一步加重了跌倒風(fēng)險(xiǎn)及損害程度,造成老年人致傷、致死及人力物力的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[5]。運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是預(yù)防跌倒及改善肌力的有效措施[6]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(Otago Exercise Programme,OEP)是一項(xiàng)通過(guò)循序漸進(jìn)的個(gè)體化肌力與平衡力鍛煉,改善肌力,提高機(jī)體平衡能力,預(yù)防跌倒發(fā)生的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[7]。但OEP中部分運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目并不適合老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后康復(fù)期使用,特別是術(shù)后早期,如“8”字行走、腳尖-腳跟行走、腳尖行走等。目前國(guó)內(nèi)外為不同的老年人“量身定制”的OEP似乎更有前景[8-10]。本研究構(gòu)建修訂版OEP,使之與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合并適用于老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后康復(fù)期。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共12名成員,包括骨科博士生導(dǎo)師1名,護(hù)理博士生導(dǎo)師1名,康復(fù)治療師2名,骨科醫(yī)師2名,骨科專科護(hù)士2名,護(hù)理學(xué)骨科方向研究生4名,其中副高級(jí)及以上職稱者3名,中級(jí)職稱者5名,小組成員均為碩士及以上學(xué)歷。研究小組負(fù)責(zé)檢索及分析文獻(xiàn)、擬訂修訂版OEP、遴選函詢專家,編制、發(fā)放、回收、整理、分析函詢問(wèn)卷,根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行修改、補(bǔ)充或刪除。

1.2 文獻(xiàn)分析法初擬方案

1.2.1 獲取OEP原稿:以“奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”、“Otago Exercise Programme”為檢索詞,檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果整理、歸納并記錄OEP的內(nèi)容、步驟和過(guò)程。

1.2.2 研究文獻(xiàn)檢索:以“髖部骨折”、“康復(fù)鍛煉”、“肌少癥”、“抗阻運(yùn)動(dòng)”、“hip fracture”、“rehabilitation exercise”、“sarcopenia”、“resistance training”為檢索詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月10日。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選及納入排除標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為老年髖部骨折病人或肌少癥病人(≥60歲);(2)研究?jī)?nèi)容為髖部骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉或肌少癥抗阻運(yùn)動(dòng)的RCT研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)容相同或無(wú)法獲得全文;(2)語(yǔ)言類型非英文或中文。共檢索1535篇,根據(jù)文獻(xiàn)的篩選標(biāo)準(zhǔn),最終共納入了6篇RCT[11-16]。

1.2.4 形成修訂版OEP初稿:基于文獻(xiàn)檢索結(jié)果,進(jìn)行小組討論,結(jié)合老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后功能恢復(fù)特點(diǎn)及小組成員的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)OEP中條目進(jìn)行修改,初步形成運(yùn)動(dòng)方案初稿,包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等3個(gè)一級(jí)項(xiàng)目、27個(gè)二級(jí)項(xiàng)目。

1.3 采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢修改干預(yù)方案

1.3.1 遴選專家:本課題的專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)碩士及以上學(xué)歷,副高級(jí)及以上職稱;(2)研究方向?yàn)楣强啤⑴R床護(hù)理、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等,且工作10年及以上;(3)具有科研經(jīng)歷,對(duì)本研究具有一定的積極性,能完成2輪函詢工作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)積極性不高,未能按時(shí)返回修改意見(jiàn)者;(2)函詢問(wèn)卷質(zhì)量較低者。

1.3.2 專家函詢:于2020年4—6月期間,采用電子郵件或面訪的形式,施行了兩輪專家咨詢。課題組成員對(duì)回收的結(jié)果、意見(jiàn)進(jìn)行匯總、分析和修改,保留重要性評(píng)分>4.0、變異系數(shù)(CV)<0.2的條目。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn),最終本研究共納入15名專家。函詢專家來(lái)自多個(gè)省市的三級(jí)甲等醫(yī)院,年齡35～57歲,均為碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱,分布于護(hù)理學(xué)(27%)、外科學(xué)(骨科)(20%)、老年醫(yī)學(xué)(20%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(33%)等4個(gè)領(lǐng)域,工作年限均>10年,理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。

2.2 專家積極程度及權(quán)威性 第一輪函詢問(wèn)卷的有效回收率為100%,第二輪函詢問(wèn)卷回收率為93.3%,專家積極程度較高。專家熟悉程度為0.933,專家判斷依據(jù)為0.953,專家權(quán)威系數(shù)為0.943。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度Kendall’sW取值范圍為0～1,協(xié)調(diào)系數(shù)W值越接近1,表示條目協(xié)調(diào)程度越好,結(jié)果越可靠。本研究?jī)奢唽＜液僈endall’sW分別為0.244(χ2=95.261,P<0.001)、0.334(χ2=120.295,P<0.001)。

2.4 專家意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)的集中程度指咨詢專家對(duì)于咨詢內(nèi)容意見(jiàn)的一致性,用條目的CV表示,條目的重要程度以專家評(píng)分均分表示。第一輪函詢問(wèn)卷包括運(yùn)動(dòng)方案的27個(gè)條目,專家函詢結(jié)果顯示:各項(xiàng)目重要性均分為2.33～4.73分,滿分率為13%～73%,CV為0.085～0.316,根據(jù)專家意見(jiàn),保留重要性評(píng)分>4.0、CV<0.2的條目,刪除不符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目,如:“軀干運(yùn)動(dòng)”“彈力帶小腿肌群訓(xùn)練”等。綜合第一輪問(wèn)卷函詢結(jié)果,經(jīng)過(guò)小組會(huì)議討論對(duì)干預(yù)條目進(jìn)行修改,并進(jìn)行第二輪專家函詢,結(jié)果顯示:各項(xiàng)目重要性均分為4.13～4.87分,滿分率為37%～93%,CV為0.072～0.116,說(shuō)明專家意見(jiàn)比較集中。最終形成了包含3個(gè)一級(jí)項(xiàng)目、23個(gè)條目的運(yùn)動(dòng)方案,見(jiàn)表1。

表1 修訂版奧塔戈運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案第二輪函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建修訂版DEP的必要性 老年髖部骨折是常見(jiàn)的嚴(yán)重骨傷疾病,具有保守治療效果差、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)[17]。肌少癥不僅會(huì)發(fā)生在病程較長(zhǎng)的慢性疾病過(guò)程中,也會(huì)發(fā)生在疾病急性發(fā)作后,如突發(fā)的髖部骨折后。肌少癥是導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。因而其既可能是老年人髖部骨折的原因,也可能是髖部骨折后的結(jié)果[19]。研究顯示,有跌倒史的老年病人再發(fā)跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高,害怕跌倒的心理和意識(shí)都會(huì)增強(qiáng)[20]。對(duì)老年髖部骨折合并肌少癥病人更是如此,跌倒后的種種負(fù)面情緒為手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)了困難,導(dǎo)致身體平衡和活動(dòng)功能進(jìn)一步失調(diào),可能更易跌倒。對(duì)于已發(fā)生髖部骨折又合并肌少癥的老年病人,其術(shù)后活動(dòng)能力下降、康復(fù)期長(zhǎng)、康復(fù)進(jìn)度慢,極易再發(fā)跌倒損傷,亟需一套有針對(duì)性、提高肌力、預(yù)防跌倒發(fā)生的術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

3.2 修訂版OEP具有科學(xué)性和可靠性 本研究是在OEP的基礎(chǔ)上通過(guò)文獻(xiàn)分析法總結(jié)相關(guān)證據(jù),結(jié)合臨床情景及德?tīng)柗茖＜液円庖?jiàn)構(gòu)建修訂版OEP,研究方法具有科學(xué)性。參與本研究的兩名護(hù)理學(xué)研究生均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)。函詢專家來(lái)自多個(gè)省市的三級(jí)甲等醫(yī)院,均為碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱,分布于護(hù)理學(xué)、外科學(xué)(骨科)、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等4個(gè)領(lǐng)域,工作年限均>10年,理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。基于此,本研究基于OEP結(jié)合文獻(xiàn)分析法,構(gòu)建方案初稿,并通過(guò)德?tīng)柗品ù_定方案,函詢專家的權(quán)威性、積極性較高,專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好,條目均符合納入標(biāo)準(zhǔn),方案具有可靠性。

3.3 修訂版OEP具有針對(duì)性和適用性 OEP是在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上開發(fā)的漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,多項(xiàng)研究已證明了OEP在降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防跌倒發(fā)生的有效性[21-22]。但OEP中部分運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目并不適合老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后康復(fù)期使用。抗阻運(yùn)動(dòng)是一種通過(guò)肌肉主動(dòng)收縮克服外來(lái)阻力的運(yùn)動(dòng)形式,可通過(guò)增加肌肉蛋白質(zhì)合成、提高胰島素敏感性及葡萄糖的利用率,使得肌纖維蛋白合成增加,最終改善肌肉功能。研究提示,適當(dāng)?shù)乜棺柽\(yùn)動(dòng)可有效增加老年人機(jī)體肌肉力量、提高肌肉質(zhì)量,促進(jìn)肌纖維由Ⅰ型向Ⅱ型的轉(zhuǎn)化,并可有效抑制肌少癥的發(fā)生與發(fā)展[23]。本研究構(gòu)建的修訂版OEP,結(jié)合了老年髖部骨折術(shù)后功能鍛煉特點(diǎn)及肌少癥疾病特征,將抗阻運(yùn)動(dòng)融入OEP,針對(duì)老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后康復(fù),使得運(yùn)動(dòng)方案更具針對(duì)性和適用性。

4 小結(jié)

本研究以《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》為導(dǎo)向,針對(duì)老年人群健康狀況,以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向,精準(zhǔn)施策,通過(guò)文獻(xiàn)分析法及德?tīng)柗品?gòu)建的修訂版OEP具有科學(xué)性、可靠性、針對(duì)性和適用性。但本研究目前僅基于文獻(xiàn)結(jié)果初步構(gòu)建運(yùn)動(dòng)方案,后續(xù)的研究將進(jìn)一步探討修訂版OEP對(duì)老年髖部骨折合并肌少癥病人術(shù)后預(yù)防跌倒的影響,并探討其是否能夠進(jìn)一步擴(kuò)大適用人群。