基于ABCDE的集束化、個性化護理方案對老年急性A型主動脈夾層病人術后譫妄的影響

祁萍

急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)是一類急性起病的心血管疾病,該病進展快,病死率高[1]。臨床上治療措施以手術治療為主[2],但由于ATAAD手術時間長、術中需經歷深低溫停循環以及選擇性腦灌注,使得ATAAD病人術后譫妄頻繁發生[3-4]。研究顯示,ATAAD病人術后譫妄的發生率高達21.95%～52.00%[5-7]。術后譫妄的發生可以導致呼吸機拔管時間延遲[8],住院時間延長,醫療費用增加,甚至導致術后死亡率增加[9]。研究表明,年齡≥60歲是ATAAD病人術后譫妄的獨立危險因素[10],因此,有效降低老年ATAAD病人術后譫妄的發生率具有重要的臨床價值。

有學者提出ABCDE集束化護理理念,即通過標準化的治療與護理減少ICU譫妄發生的治療理念[11],可有效降低ICU譫妄的發生[12]。但本研究中心在前期實施該方案時發現,老年ATAAD術后病人譫妄的發生率仍較高[13]。因此,本臨床中心自2020年1月開始,為所有病人制定了基于ABCDE集束化護理方案的個性化護理方案,通過前后對照研究,旨在探討該方案能否降低老年ATAAD病人術后譫妄的發生率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性收集2018—2021年在我院行外科手術治療并入住ICU的121例老年ATAAD病人,年齡60～83歲,平均(64.70±4.78)歲,其中2018—2019年入院的60例病人為對照組,2020—2021年入院的61例病人為干預組。納入標準:(1)經主動脈血管成像(CTA)和(或)超聲心動圖證實為ATAAD;(2)年齡≥60歲;(3)急性起病,發病24 h內急診行外科手術治療[主動脈全弓人工血管置換術(孫氏手術)];(4)無語言及智力障礙,能進行正常的溝通。排除標準:(1)有神經系統疾病或精神疾病史;(2)術后合并腦血管意外或缺血缺氧性腦病,神志持續昏迷的病人。本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準(倫理批號:KY2018071302)。

1.2 護理方法 對照組病人采用常規ABCDE集束化護理,包括疾病護理、動態意識評估,常規鎮痛、鎮靜、氣道管理及心理護理,以及限制性的探視制度等。干預組在傳統圍術期護理方法的基礎上,增加基于ABCDE集束化護理方案制定的個性化護理方案,在入院第1天開始實施。由手術科室及ICU成立集束化醫護團隊(包含手術醫師、ICU醫師各1名,呼吸治療師1名,康復治療師1名及責任護士5名),統一接受培訓。

1.2.1 常規的ABCDE集束化護理方案包括[11]:(1)每日喚醒:每日晨07:30在沒有喚醒禁忌的情況下,停用鎮靜藥物,由值班醫師及責任護士評估病人意識狀態。(2)自主呼吸試驗:若喚醒成功,則由ICU醫師與呼吸治療師共同評估病人自主呼吸,觀察病人呼吸情況、呼吸機參數和模式,評估病人脫機拔管時間。(3)鎮靜鎮痛藥物的選擇及使用:基于《2013年美國ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄處理指南》倡導的淺鎮靜原則,加強醫護合作,優先鎮痛治療,合理鎮靜;保持病人鎮靜躁動評分(RASS)在-2～+1之間。(4)譫妄的評估與管理:包括RASS及ICU病人意識模糊評估法(CAM-ICU)量表,每天09:00及15:00進行評估,若RASS評分>-3分,則使用CAM-ICU量表進行測試:①急性發作和波動的病程;②注意力不集中;③思維混亂;④意識水平改變。若符合①和②,加之③或④出現時,就可判斷病人為譫妄狀態。若RASS評分≤-3分,暫不進行譫妄評估,動態監測病人意識狀態,4 h再行譫妄評估。譫妄的管理包括病人睡眠-覺醒周期的改善,模擬生物節律的燈光照射,實施彈性制度的探視以及改善病人缺氧等綜合措施。(5)早期康復活動:對病人病情進行評估,在確保病人安全的前提下,根據病人病情、認知水平等相關情況制定個體化分級化的詳細早期康復運動方案。

1.2.2 個性化護理方案:在常規ABCDE集束化護理方案的基礎上,我們團隊制定了針對老年病人的個性化護理方案,具體措施如下:(1)采用通俗易懂的語言,滿足情感需求:溝通宣教盡可能采用病人所熟知的方言來進行,以通俗易懂的語言促進病人的理解;(2)采用多元化的溝通方式,滿足教育需求:對于相關病情的告知和術后注意事項的溝通,制作幻燈及動畫來幫助病人理解,同時對于暫時無法用語言表達需求的病人,制作常見用語的卡片幫助病人表達自身需求;(3)親身示范,加強康復訓練:對于術后的康復、咳嗽、排痰等均由專業ICU護理人員親自示范演示,并在病人進行時加以輔導及糾正,直至符合標準為止。

以上干預措施均由專業的胸外科及ICU醫師、經驗豐富的ICU護理人員以及呼吸治療師共同進行。

1.3 數據收集 記錄所有入組病人的一般資料,包括性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分。主要觀察指標為術后譫妄的發生率、發生譫妄的時間點以及譫妄持續時間。次要觀察指標為機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。以病人出院或死亡為研究終點。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 本研究共納入125例ATAAD病人,1例存在精神類疾病病史,3例持續昏迷,最終121例病人完成研究及數據收集。其中男96例(79.3%),女25例(20.7%);對照組60例,干預組61例。2組間基線數據及APACHE Ⅱ評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組主要觀察指標比較 干預組譫妄的發生率明顯低于對照組,譫妄發生的時間點晚于對照組,譫妄的持續時間短于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組譫妄發生情況比較

2.3 2組次要觀察指標比較 對照組機械通氣時間和ICU住院時間明顯長于干預組,差異均有統計學意義(P<0.05),2組間總住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人預后指標比較[M(Q1, Q3)]

3 討論

ATAAD病人往往存在譫妄發生的多種危險因素,包括目前已知的低灌注、炎性反應、手術方式、內環境等。研究表明,ATAAD病人術后譫妄的發生率高達30%～50%,且呈逐年上升趨勢[6]。既往有研究已證實,主動脈夾層病人的年齡與術后譫妄的發生呈正相關,年齡較大的病人譫妄發生率和譫妄持續天數有所升高[13]。因此,針對老年病人,應加強對風險因素的多方面評估,使用有效工具對譫妄進行動態篩查,盡早采取干預措施,預防譫妄的發生。

ABCDE集束化護理采取針對譫妄的危險因素,實施多學科、多方面的綜合非藥物干預,相比于一般的普通護理方案,ABCDE集束化方案通過醫護的合作,執行更為全面、規范的針對誘發譫妄的危險因素的干預措施,彌補了常規僅依靠護士實施的不全面的譫妄干預措施,同時相對于氟哌啶醇、右美托咪定及奧氮平等藥物干預措施,ABCDE集束化管理更為安全。

ABCDE集束化方案是以病人為中心,聯合多學科針對譫妄的綜合管理方案,其效果已被多項研究證實[14-15]。但本研究中心在前期實施該方案時發現,老年ATAAD術后病人收效甚微,這可能與病人自身對于病情認知程度以及術后與醫護溝通的理解受限有關。因此,本中心針對老年ATAAD病人制定了基于ABCDE集束化的個性化術后護理方案。結果顯示,實施該個性化護理方案后,譫妄的發生率和譫妄的持續時間明顯降低,發生譫妄的時間節點也較前延后。并且,干預組機械通氣時間和ICU住院時間也更短,說明該護理方案不僅能有效預防病人譫妄的發生,還能減少機械通氣時間和ICU住院時間。但2組的總住院時間未見明顯差異,這可能與病人自身病情以及后續的康復時間相關。

該個性化護理方案在老年ATAAD術后病人中展現出了良好的效果,原因可能如下:(1)采用通俗易懂的語言,滿足情感需求:以往醫護基本采用普通話交流溝通,但老年病人往往對于語言溝通的理解及表達存在一定的受限,使病人對于自身疾病的理解似懂非懂,使得病人處于未知的恐懼中。同時面對死亡的恐懼,疼痛的刺激,以及經濟上的顧慮,諸多不利的心理活動均可導致交感神經興奮和兒茶酚胺水平增高,引起心率、血壓升高,加重病情。因此,入ICU后溝通宜通俗易懂,結合生活經驗,用病人熟悉的語言進行宣教和解釋問題,可促使病人心理上有積極的反應,緩解焦慮和緊張情緒。(2)采用多元化的溝通方式,滿足教育需求:傳統的健康教育方式是醫務人員講解示范。對于老年病人,由于理解力和接受力有限,需采用幻燈、視頻、動畫等多元化的宣教方式,由淺入深,重點內容不斷強化。同時制作常見用語的動畫小冊子,幫助病人更好地表達自己的意愿和需求。(3)親身示范,加強康復訓練:術后早期活動干預是預防譫妄發生的有力措施。但老年病人對于口頭告知的康復訓練理解及執行能力有限,因此通過醫護人員親身示范,病人模仿訓練,幫助病人消除軀體或精神心理障礙,從而獲得最大生活能力,恢復自信心,加速身體康復。

綜上所述,采用基于ABCDE集束化方案所制定的針對老年ATAAD病人的個性化術后護理方案能有效延長譫妄發生的時間點,降低譫妄的發生率,縮短譫妄的持續時間,減少機械通氣時間和ICU住院時間,值得在臨床推廣應用。