老年失智癥的作業(yè)治療:基于指南的范圍性綜述

張玉婷 賀加貝 朱麗葉 田玲玲 王任杰 許驚飛 劉沙鑫

失智癥是以認知功能下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)退行性疾病。根據(jù)DSM-5診斷標準,失智癥病人的神經(jīng)認知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力、學習、注意力、執(zhí)行力、語言、知覺運動功能和社會認知功能六大領(lǐng)域[1]。研究者認為,失智癥病人的認知功能障礙與精神心理癥狀,照顧者照護技巧、社會和醫(yī)療系統(tǒng)支持,是造成失智癥病人及照顧者壓力的主要原因之一[2]。目前全球老齡化日益嚴重,據(jù)估計,截至2050年全球失智癥病人將達到2,700,000人,中國65歲以上老年人中失智癥發(fā)生率為1.77%～2.40%[3]。為應(yīng)對失智癥高發(fā)病率對社會和醫(yī)療系統(tǒng)的挑戰(zhàn),全面綜合管理至關(guān)重要[4]。

已發(fā)表的失智癥指南有助于幫助臨床工作者制定決策與干預(yù)方案。然而,因各指南的證據(jù)推薦系統(tǒng)差異化,且尚無針對指南中非藥物管理方案的系統(tǒng)整合與綜述,指南使用者在參考多種指南時,面臨同一種干預(yù)方式在不同指南中的推薦意見不同,為實踐造成困境[4],整合指南意見至關(guān)重要。作業(yè)治療是失智癥病人綜合管理方案中不可或缺的一環(huán)[5],其在人-環(huán)境-作業(yè)活動(person-environment-occupation, PEO)模型中,強調(diào)須以病人為中心地關(guān)注個體P、E、O及其動態(tài)交互的作業(yè)活動表現(xiàn)(occupational performance, OP)。該模型為擴展實踐領(lǐng)域和干預(yù)選擇提供系統(tǒng)化的框架[6]。本文基于已發(fā)表的國際指南,從作業(yè)治療角度,基于PEO模式,總結(jié)并整合失智癥的非藥物干預(yù)手段,以期為綜合作業(yè)治療干預(yù)模式在失智癥病人中的應(yīng)用提供支持。

1 方法

1.1 文獻檢索 于Embase、Medline、SPORTDisucs、PsycINFO、CINAHL、CNKI數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索,檢索策略及英文關(guān)鍵詞為(dementia* or Alzheimer* or cognitive impairment*) and (rehabilitation* or nondrug* or nonpharmacolog* ) and (guideline* or recommend* or evidence* or best*),中文檢索關(guān)鍵詞為(“失智癥”或“癡呆”或“認知障礙”)和(“指南”或“證據(jù)”或“推薦”),納入近6年(2016—2022年)與失智癥康復作業(yè)治療相關(guān)的指南或推薦意見。同時對相關(guān)指南、系統(tǒng)評價的參考文獻進行人工檢索。此外,對失智癥相關(guān)國際協(xié)會網(wǎng)站進行網(wǎng)絡(luò)檢索,納入近6年與失智癥相關(guān)的指南。

2.2 納入標準和排除標準

2.2.1 納入標準:本文納入2016年1月至2022年1月經(jīng)過循證研究、專家共識或?qū)＜乙庖姸⒌闹杏⑽闹改稀＜{入指南未對失智癥嚴重程度(如MCI)、分型(如AD、血管性癡呆等)或受試者年齡、性別進行限制。若指南有版本更新,僅納入最新版本的指南。

2.2.2 排除標準:排除僅包含藥物治療、外科治療或其他侵入性治療的指南。排除動物實驗相關(guān)指南。

指南題目和摘要由4位研究人員獨立評審,進一步全文評審后納入符合上述標準的指南,納入過程中的不同意見由團隊商討共同決定。

2.3 作業(yè)治療證據(jù)整合 整合納入的失智癥指南中的作業(yè)治療相關(guān)評估及干預(yù)方式。根據(jù)PEO模型,對納入指南中的評估量表和非藥物干預(yù)方式進行分類,總結(jié)指南中各干預(yù)方式的證據(jù)等級、推薦力度和適用人群。因各指南中所用的證據(jù)等級和推薦力度評分系統(tǒng)不同,參考Larmer等[7]綜合加權(quán)評分標準對證據(jù)進行加權(quán)評分和整合(+4至-4分),同一種干預(yù)方式在多個指南中若加權(quán)評分不同,采取中位數(shù)進行綜合評分。兩位研究人員根據(jù)綜合加權(quán)評分標準獨立對指南中各干預(yù)方式進行記錄和加權(quán)評分,由第三位研究人員進行加權(quán)評分整合。若指南數(shù)量為偶數(shù),或有高質(zhì)量指南推薦意見不同時,由團隊根據(jù)指南質(zhì)量及推薦意見商討共同確定評分。

2 結(jié)果

2.1 指南納入 數(shù)據(jù)庫Medline(1290篇)、Embase(1532篇)、PsycINFO(621篇)、SPORTDiscus(73篇)、CNKI(31)、網(wǎng)頁及參考文獻(17篇)檢索后共納入3564篇文獻,篩除重復文獻2332篇,根據(jù)題目和摘要篩除文獻1097篇,經(jīng)全文篩查后共9篇指南符合納入排除標準。其中1篇因非藥物治療部分未列出證據(jù)等級和推薦力度而在意見總結(jié)中排除。意見整合最終納入8篇指南[8-15]。

2.2 失智癥作業(yè)治療評估 指南中推薦認知篩查工具見表1,篩查的認知功能領(lǐng)域主要包含視空間、執(zhí)行功能、命名、注意力、計算力、語言能力、記憶力、定向力等。其中MMSE和MoCA是國內(nèi)常用的綜合認知評估工具。研究表明,MMSE在綜合或社區(qū)醫(yī)院中對篩查失智癥老人有較高的敏感性和特異性(大于80%)[16]。而MoCA在篩查輕度認知功能障礙(MCI)病人方面有較高的敏感性和特異性。以26分作為分界值,MoCA在中國農(nóng)村及城市社區(qū)篩查MCI病人方面有90.4%的敏感性。

表1 失智癥常用認知篩查工具

按PEO模型分類整合NICE[9]指南中作業(yè)治療療效評價工具,見表2。

表2 失智癥作業(yè)治療評估功能和推薦量表

2.3 失智癥作業(yè)治療證據(jù)等級及推薦力度 各指南中列出的干預(yù)方式詳見表3。對各個干預(yù)方式的證據(jù)等級評價,除了常規(guī)的證據(jù)等級和推薦力度評價(A、B、C、D)外,美國國立衛(wèi)生研究院(NICE)[8]的推薦力度分為offer(推薦)、consider(考慮)和do not(不推薦);澳大利亞國家醫(yī)學研究會(NHMRC)[9]的推薦力度有3級,分別為基于證據(jù)的推薦(evidence based recommendation, EBR)、基于專家共識的推薦(consensus based recommendation, CBR)、無證據(jù)支持的實踐推薦(practice point, PP);WHO[10]推薦等級為conditional(有條件的)和strong(強烈)。根據(jù)各指南中對各項作業(yè)治療措施的證據(jù)等級和推薦力度,對6大類24種非藥物干預(yù)方式進行整合,其中8種治療不推薦,15種治療推薦,1種治療強烈推薦。失智癥作業(yè)治療推薦意見見表3。

表3 根據(jù)PEO模式分類總結(jié)失智癥作業(yè)治療綜合推薦意見

認知功能相關(guān)干預(yù)中,推薦為輕度至中度失智病人提供集體認知刺激療法,可考慮對輕度到中度失智病人進行群體緬懷治療。個體化作業(yè)活動中,建議根據(jù)病人需求與喜好,提供一系列個性化的作業(yè)活動來促進生活質(zhì)量與健康。個體化活動被證明對病人ADL、生活滿意度、情緒等有效,但沒有證據(jù)支持能夠有利于改善認知功能。照顧者教育中,包含為失智癥病人的照顧者提供技能培訓、心理支持及行為干預(yù)。環(huán)境支持中,強調(diào)為病人建立友好型支持社區(qū),為提高病人作業(yè)活動表現(xiàn)、預(yù)防風險提供輔助器具及環(huán)境改造相關(guān)干預(yù)。

3 討論

本文對近6年失智癥指南中非藥物干預(yù)方法進行分類,并借鑒作業(yè)治療PEO模型進行分類[6],強調(diào)在失智癥管理中以病人為中心、多角度綜合干預(yù)的重要性。本文參考Larmer等[7]的研究,根據(jù)指南中的證據(jù)等級和推薦力度,對不同干預(yù)方式進行綜合加權(quán)評分,以期得到綜合推薦意見。

3.1 失智癥指南的差異 全球失智癥相關(guān)指南的證據(jù)、推薦系統(tǒng)的差異化為臨床實踐中干預(yù)方式的選擇造成困境。指南中干預(yù)方式差異的原因包括指南針對對象的年齡段、疾病診斷、認知功能障礙嚴重程度不同。其中CCCDTD 2020年頒布的指南僅針對血管性癡呆[11],JSN 2017年頒布的指南中包含針對年輕人和內(nèi)科疾病引發(fā)的認知障礙的干預(yù)[12]。相對來說,WHO 2019年發(fā)布的失智癥指南適用于不同類型的失智癥人群,適用人群較廣,指南中包含針對AD、血管性癡呆、路易體癡呆等不同種類的干預(yù)措施,且其療效按PICO(population, intervention, comparison, outcome)原則進行羅列,對臨床操作的參考性較強[10]。部分指南,如JSN[12]和NHMRC[9],對作業(yè)治療不同領(lǐng)域(PEO)、不同對象(病人、家屬)、疾病不同階段的干預(yù)做出了推薦。

值得注意的是,并非所有指南制定成員組成均有康復治療相關(guān)人士(如作業(yè)治療師)。NHMRC[9]及NICE[8]發(fā)布的指南成員組成中明確有作業(yè)治療師的參與,WHO[10]、JSN[12]、MOHM[14]、CCCDTD[11]發(fā)布的指南未明確顯示有康復治療人士參與,其中JSN[12]中有較詳細的作業(yè)治療干預(yù)方式描述。AAN[16]、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會的指南制定成員中無作業(yè)治療師的參與[17-19]。而失智癥指南非藥物干預(yù)中包括作業(yè)治療干預(yù)方式(如認知訓練、ADL訓練、環(huán)境改造等),提示在指南制定或更新專家組時,作業(yè)治療師的加入有助于豐富指南內(nèi)容和內(nèi)涵。

失智癥指南的差異與多樣性提示使用者在參考指南時,可根據(jù)失智癥指南的特點及目標參考內(nèi)容進行選擇,如預(yù)開展認知相關(guān)臨床試驗,或建立失智癥臨床干預(yù)評估體系,可參考WHO 2019年發(fā)布的失智癥指南,根據(jù)指南制定過程中,納入試驗PICO原則中的目標人群、干預(yù)方案、對照組特點、評價指標進行方案制定[10]。JSN[12]和NHMRC[9]有助于指導指南使用者開展多領(lǐng)域的綜合失智癥干預(yù)。

3.2 失智癥干預(yù)方案 指南中的認知干預(yù)列舉了認知刺激、認知康復、認知訓練與緬懷治療。認知刺激多為小組形式,其實施的重點是選取老年人感興趣或關(guān)注的主題,并在討論中鼓勵治療師與老年人、老年人之間圍繞主題進行交流與互動。其目標是維持并提高參與者的注意力、記憶力、溝通技巧、社會心理功能等。指南中納入的認知刺激相關(guān)循證意見,推薦為健康老年人、輕度至中度失智癥病人定期開展認知刺激小組治療。群體緬懷療法與認知刺激相似,強調(diào)參與者的互動交流,不同之處為緬懷治療通常通過具有時代特征的多感官刺激為引入點,鼓勵參與者回顧過去的愉悅時光。指南中的認知康復項目,多為多模塊、智能化的綜合康復訓練,項目中包含了對老年人或家屬的教育、以任務(wù)為導向的個體化作業(yè)治療等,旨在提高ADL、工具性日常生活活動能力。虛擬現(xiàn)實與現(xiàn)實增強技術(shù)等在認知康復項目中也有應(yīng)用。指南中針對各認知領(lǐng)域的訓練,如記憶力訓練、注意力訓練、視空間覺訓練等,強調(diào)該類干預(yù)方案具有重復性、進階性特征,旨在提高病人在認知測試中的表現(xiàn)。目前以電腦為載體的認知訓練是開發(fā)與研究的重點之一。作業(yè)治療方案中,除了針對認知功能和行為精神癥狀的干預(yù)外,也提供了照顧者策略、環(huán)境安全、認知障礙預(yù)防和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范等,為作業(yè)治療在不同領(lǐng)域的實踐提供參考。

針對各項認知干預(yù)的推薦等級,多篇指南提出,在實踐中并不推薦向失智癥病人提供特定的結(jié)構(gòu)化的訓練,比如針對不同認知領(lǐng)域的認知訓練[8-15]。以任務(wù)為導向的綜合認知康復,在NICE[8]和CCCDTD[11]指南中強推薦。個體化活動中推薦多模式的運動,如太極、慢跑、瑜伽等。在健康人群和MCI群體中,優(yōu)化生活模式,將運動融入日常生活中,有益于延緩認知功能的下降[8-9,11-12]。個體化作業(yè)治療在提高認知障礙病人社會參與和生活質(zhì)量方面有較高的證據(jù)等級。此外,雖然每項指南都提到了精神心理相關(guān)的干預(yù)措施,但納入指南中的干預(yù)措施的證據(jù)等級并不高。其中一項重要的原因是,精神心理在大規(guī)模臨床隨機對照試驗中所用的評估方式以較主觀或半定量的方式開展[15],提示在認知干預(yù)實踐操作過程中,發(fā)展和應(yīng)用客觀評估方式(如腦電圖、近紅外成像等)評價作業(yè)治療干預(yù)療效,對形成有價值的推薦意見極為重要[8-15]。值得注意的是,實踐參考時需考慮指南數(shù)量,如社交與教育等干預(yù)方式,雖然綜合推薦等級最高(強烈推薦),但僅有一篇指南將其列出。對臨床研究者而言,可進一步增加其臨床試驗數(shù)量和質(zhì)量以被更多指南納入。

既往尚無文獻針對失智癥認知功能及社會參與能力的非藥物管理方案進行總結(jié),本研究的開展有助于臨床工作者建立完善的失智癥綜合管理方案,同時為我國失智癥行動計劃提供支持[20]。本研究的不足之處包括:納入指南的年限為近6年,整合的推薦意見會受干預(yù)方式分類影響。2012—2016年曾發(fā)表的3篇系統(tǒng)評價和綜述,對2016年以前發(fā)表的失智癥指南中行為心理、抑郁焦慮的管理進行了評價和總結(jié)[21-23],且各個機構(gòu)發(fā)布的指南會有定期更新,因此本研究納入2016年及以后發(fā)布的失智癥指南(或更新版本)。

綜上所述,基于作業(yè)治療PEO模式對失智癥指南中非藥物治療的總結(jié),展示了失智癥干預(yù)中以病人為中心的多維度綜合管理模式[24],在實踐過程中,可使用基于作業(yè)治療PEO模式中各領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)化的評估與干預(yù)[25],同時在干預(yù)中強調(diào)個體化的方案設(shè)置。指南中干預(yù)方式的證據(jù)等級和推薦力度的整合,為使用者在實踐過程中,對不同指南中對干預(yù)方式的權(quán)衡和選擇提供參考。