側臥位對骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人單側PKP骨水泥分布的影響

白云峰 李明哲 宋睿嘉 袁若婷 雷智軒 史默涵 曹書暢 吳濤

骨質疏松癥是一種主要影響老年女性健康的疾病,特征是骨密度降低,骨脆性增加[1-2]。隨著疾病的進展,骨折的風險顯著增加[3]。即使在輕微創傷后,胸腰椎也經常發生骨折[2]。骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF)開放性手術療效雖好,但也有局限性。首先,病人的健康狀況不佳會增加手術風險。其次,低骨密度容易導致各種并發癥,如螺釘誤置和拔出[4-5]。

經皮椎體球囊擴張后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是一種治療OVCF的微創手術,研究證明,該手術創傷小、恢復快,彌補了開放式手術的缺陷[6-9]。多項研究進一步證明,單側PKP療效與雙側PKP相似,但手術時間更短,失血更少[10-12]。然而在臨床實踐中發現,單側PKP骨水泥容易分布在注射點周圍,無法到達椎體的對側,導致脊柱應力分布不對稱。雖然這對PKP手術的短期療效無影響,但會導致遠期并發癥。為改善單側PKP的骨水泥分布,我們在骨水泥注入前將病人位置改變為側臥位,借助重力誘導骨水泥流向對側。本研究旨在觀察單側PKP手術中體位對骨水泥分布的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧分析了2018年1月至2022年1月在南京醫科大學第二附屬醫院脊柱外科擇期行單側PKP治療的190例OVCF病人的臨床資料。納入標準:(1)年齡>65歲;(2)經MRI檢查確診為新鮮胸腰椎壓縮性骨折,VAS評分>6分;(3)經骨密度雙能X線儀器檢測確診骨質疏松癥(T值低于-2.5);(4)局部麻醉下對OVCF病人進行單側PKP術;(5)具有完整的圍手術期資料及隨訪資料。排除標準:(1)病理性骨折與椎體后緣有破損的病人;(2)爆裂性骨折伴椎管狹窄、脊髓及神經損傷的病人;(3)合并有對疼痛認知有影響的神經內科基礎疾病,如阿爾茨海默病、血管源性癡呆等。所有病人術前均確定體位為俯臥位,當術中注入骨水泥前病人不能耐受俯臥位時,病人被告知旋轉到側臥位。最終根據體位的不同將所有病人分為側臥位組(n=94)和俯臥位組(n=96)。

1.2 手術過程 所有手術均由同一診療組醫生在局麻下進行,均通過“C”型臂X光機(GE公司,OEC 9800系列,美國)透視進行監測。側臥位組:病人首先處于俯臥位,體位墊支撐使腹部懸空,目標椎體定位準確后,在皮膚上標記目標椎弓根的投影點,并施加適當的壓力,使傷椎復位。本研究采用的穿刺針和套管系統由上海凱利泰醫療科技股份有限公司提供。首先穿刺針在椎弓根外側緣進針,以大約20°的外展角插入椎體后1/3處,矢狀位上平行于椎體的上終板,更換工作套管,置入球囊,連接球囊擴充壓力泵,撐開椎體,直到椎體高度幾乎恢復或球囊壓力過高。然后,病人在醫生的指導下改為側臥位,注意保持無菌,并讓病人彎曲腿以保持穩定。退出球囊,將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯,Polymethyl Methacrylate,PMMA)緩慢地注入到椎體中。如果水泥面積不再擴大或水泥從椎體泄漏,則終止注射。俯臥位組:水泥以俯臥位單側注入,其他手術過程與上述相同。

1.3 癥狀和影像學評估 收集每位病人在初次就診和每次隨訪時的所有癥狀和影像學數據并進行整理分析。通過正側位X射線評估由椎體后凸角和椎體高度組成的影像學參數。

1.3.1 椎體后凸角:沿椎體的上終板與其下終板各畫一條線,兩者之間夾角即為椎體后凸角,見圖1。正值用于表示脊柱后凸,負值用于表示脊柱前凸。

圖1 側位X射線上測量椎體后凸角

1.3.2 椎體高度:在正位X射線上測量雙側椎弓根處的椎體高度,見圖2。

圖2 正位X射線上雙側椎弓根處測量椎體高度

1.3.3 骨水泥分布分級:根據骨水泥在椎體內的分布情況分為3個等級:Ⅰ級,骨水泥僅分布在椎體的注入側;Ⅱ級,骨水泥穿過椎體中線,但沒有到達對側椎弓根的內緣;Ⅲ級,骨水泥穿過對側椎弓根的內緣。

1.3.4 VAS評分和Oswestry殘疾指數(Oswestry Disability Index,ODI[13])評分:用于評估癥狀嚴重程度。

2 結果

2.1 2組一般資料及手術情況比較 側臥位組中位隨訪時間為2.4年,俯臥位組中位隨訪時間為2.5年。2組間骨密度、年齡、性別比差異無統計學意義(P>0.05)。側臥位組手術時間長于俯臥位組,水泥注射體積大于俯臥位組,差異有統計學意義(P<0.05)。在隨訪期間,側臥位組中有7例病人發生鄰近椎體再骨折,俯臥位組中9例病人發生鄰近椎體再骨折,2組間椎體再骨折率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料及手術情況比較

2.2 2組骨水泥分布和滲漏情況比較 與俯臥位組相比,側臥位組骨水泥分布分級更優(P<0.05),骨水泥泄漏率較低(13.8%比26.0%,P<0.05)。見表2。

表2 2組骨水泥分布和滲漏情況比較(n,%)

2.3 2組癥狀和影像學結果比較 從手術后第1周到最后一次隨訪(2023年1月1日),2組VAS評分及ODI評分均明顯降低。此外,術后1周時側臥位組的VAS評分顯著低于俯臥位組(P<0.05)。1周后2組病人兩側的椎體高度都獲得了顯著的恢復(P<0.05),但在最后一次隨訪中均出現了顯著的下降(P<0.05),且俯臥位組對側椎體高度明顯低于側臥位組,差異具有統計學意義(P<0.05)。術后2組病人椎體后凸角顯著減小(P<0.05),但末次隨訪時顯著增加(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組VAS評分、ODI評分、椎體后凸角比較

表4 2組PKP術后椎體高度比較

3 討論

OVCF治療的主要目標包括緩解疼痛癥狀,恢復椎體高度及生活自理能力,掌握預防骨折的必要措施[7]。在治療的同時還需要考慮風險和并發癥,PKP以低風險和罕見的并發癥等優勢實現上述大多數目標,是OVCF病人的首選治療方式。單側和雙側PKP對OVCF均有明顯的效果,而單側入路更容易實施。有研究發現,單側PKP較雙側PKP對OVCF病人是同樣安全有效的,且可以減少輻射劑量,縮短手術時間[11-12]。一些Meta分析提出了類似的觀點,并表明在治療OVCF方面,單側PKP優于雙側PKP[14-16]。然而,一些研究報告中提出的幾個局限性引起了對單側PKP并發癥的擔憂。比如經常出現的骨水泥滲漏,尤其是當骨水泥呈雙邊分布時[17]。為了使水泥流向對側,在單側注入水泥時需要更早的注入時機和更快的注入速度,這雖可使骨水泥注射體積增大,但同時也增加了骨水泥泄漏的風險。鄰近節段椎體再骨折是單側PKP的另一個局限性[10]。這主要歸因于偏心水泥分布引起的椎體應力不對稱[18-19]。為規避這些弊端,曾有人提出單側經橫突-椎弓根入路的手術方法,但由于其苛刻的穿刺要求,該方法并未被廣泛應用。據報道,低模量聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥是解決此問題的另一種潛在方法[20],但這種PMMA水泥并不容易實現。因此,我們試圖找到一種簡單的方法來改善單側PKP病人的骨水泥分布。我們提出了一個假設,即當骨水泥注入發生在側臥位時,重力可以誘導液態的骨水泥流向另一側,優化骨水泥的分布。

本研究結果表明,2組病人術后癥狀和影像學指標均明顯改善,之后也可以觀察到進一步的改善。這意味著側臥位的骨水泥注射對單側PKP的手術結局有一定的積極作用。而且側臥位組中可以看到更大的水泥體積和更好的水泥分布,支持重力可以誘導液態骨水泥在側臥位時向對側彌散的觀點。此外,在骨水泥注入過程中需要的壓力較小,這就解釋了為什么在側臥位受試者中水泥泄漏發生率較低。我們還發現,側臥位組病人急性期疼痛明顯減輕。這是由于其獲得了更大的水泥體積和更好的水泥分布,在術后立即更好地恢復了骨折椎體的穩定性。在最后一次隨訪中,側臥位組對側椎體高度明顯高于俯臥位組,可能是因為側臥位有更好的骨水泥分布,椎體穩定性更好,可以避免術后椎體塌陷。本研究中2組鄰近節段椎體再骨折發生率差異無統計學意義。

本研究的一個潛在局限性是其回顧性研究的本質以及隨訪時間短(側臥位組中位隨訪時間為2.4年,俯臥位組中位隨訪時間為2.5年)。再者,由于文獻中缺乏客觀定義,骨水泥分布分級是根據我們的經驗主觀定義的。最后,盡管2組VAS評分和椎體高度在統計學上存在差異,但差異很小,臨床意義較小。

4 結論

側臥位可有效地改善單側PKP病人的骨水泥分布,對病人遠期疼痛癥狀的緩解作用與俯臥位相似,但對急性期疼痛的緩解作用要優于俯臥位,并且降低了骨水泥滲漏率以及遠期對側椎體高度塌陷的程度。盡管該手術過程更耗時,但對于單側PKP病人,尤其是外展角較小時,在骨水泥注入前建議將體位切換為側臥位。