老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素

李紅 彭永強(qiáng) 陳大鵬

(亳州人民醫(yī)院乳腺外科，安徽 亳州 236800)

腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌可有效切除病灶組織，清掃淋巴區(qū)域，利于控制病情復(fù)發(fā)，延長患者生命〔1〕。但胃癌根治術(shù)中出血量較多，加之老年患者體質(zhì)較差，自身恢復(fù)速度慢，術(shù)后極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量〔2〕。腹腔出血為胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致劇烈腹痛、腹腔感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命安全〔3〕。因此，早期發(fā)現(xiàn)老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。有研究顯示，腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間等因素可能會(huì)加重器官損傷，影響胃癌術(shù)后恢復(fù)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。但針對(duì)上述因素行積極預(yù)防措施后，腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)仍未見改善，仍需探索其他因素進(jìn)一步降低腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬分析老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集亳州人民醫(yī)院2017年4月至2021年4月收治的100例老年胃癌患者臨床資料，其中男70例，女30例；年齡61～70歲，平均(65.54±1.26)歲；腫瘤直徑3.1～4.6 cm，平均(3.88±0.24)cm；病理類型：腺癌62例、腺鱗癌38例；分化程度：中低分化48例；高分化52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查、病理學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查確診為胃癌；均在本院完成腹腔鏡D2根治術(shù)，且獲得1個(gè)月隨訪結(jié)果；原發(fā)性病灶，且未侵犯鄰近器官；術(shù)前未接受過放化療；術(shù)前1個(gè)月未服用過抗凝類藥物；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性凝血功能障礙；合并消化道梗阻；合并消化道穿孔；合并急性腹腔感染；合并動(dòng)脈瘤；既往有腹腔鏡手術(shù)史。

1.2腹腔出血評(píng)估及分組方法 所有患者術(shù)后接受為期1個(gè)月隨訪，評(píng)估患者腹腔出血發(fā)生情況，判斷方法：患者術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀；出現(xiàn)非心源性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象；腹腔持續(xù)引流出新鮮血液，且24 h引流量≥100 ml。將發(fā)生腹腔出血患者納入發(fā)生組，未發(fā)生腹腔出血患者納入未發(fā)生組。

1.3臨床資料收集 查閱資料，統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，(1)一般資料：年齡、性別、腫瘤直徑、病理類型(腺癌/腺鱗癌)、分化程度(中低分化、高分化)、吻合方式(胃-食管吻合/Roux-en-Y吻合)、手術(shù)時(shí)間；(2)主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前采集患者空腹外周靜脈血4 ml，3 500 r/min離心10 min取血清(離心半徑為10 cm，離心機(jī)購自江蘇康健華醫(yī)療用品有限公司，型號(hào)：KJH80-2A)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清白蛋白(Albumin，ALB)、白細(xì)胞介素(IL)-6、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平，試劑盒購自安諾優(yōu)達(dá)基因科技(北京)有限公司，上述操作均遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 100例老年胃癌患者，腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血16例(16.00%)；未發(fā)生腹腔出血84例(84.00%)。發(fā)生組Roux-en-Y吻合方式占比多于未發(fā)生組，血清ALB水平低于未發(fā)生組，IL-6、MMP-9水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

2.2單因素分析 將老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量，其中吻合方式：1=Roux-en-Y吻合，0=胃-食管吻合。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9過表達(dá)可能是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB過表達(dá)可能是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 將老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中P值放寬至<0.15，納入符合條件的變量(腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生情況單因素分析

表3 胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生情況多因素分析

3 討 論

腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但胃癌根治術(shù)需切除大部分胃組織，術(shù)后易誘發(fā)各種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后〔5〕。有研究顯示，胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%～18.7%，其中出血是最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一〔6〕。本研究胃癌患者術(shù)后腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)較高，探索其中影響因素至關(guān)重要。

本研究經(jīng)單項(xiàng)及多元Logistic回歸分析顯示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素，血清ALB過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的保護(hù)因素，逐個(gè)分析原因，(1)Roux-en-Y吻合：Roux-en-Y吻合是胃癌根治術(shù)中常用的吻合方式，但術(shù)后1 w左右易發(fā)生十二指腸殘端漏現(xiàn)象，進(jìn)而引起一系列癥狀〔7〕。十二指腸殘端漏出的消化液中含有大量消化酶，易腐蝕周圍組織及血管，造成周圍器官和血管損傷〔8〕；還易導(dǎo)致吻合口出血，進(jìn)而誘發(fā)腹腔出血〔9〕。對(duì)此建議，臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，選擇更加安全性的吻合方式，降低十二指腸殘端漏風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)IL-6：IL-6是由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)生成的促炎因子，參與全身炎癥反應(yīng)，尤其對(duì)術(shù)后炎癥損傷有一定評(píng)估價(jià)值〔10〕。IL-6過表達(dá)可誘導(dǎo)其他炎癥因子向手術(shù)區(qū)域募集，加重手術(shù)區(qū)域損傷，影響術(shù)區(qū)愈合〔11〕；還可加重血管內(nèi)皮損傷，提高血管通透性，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，進(jìn)而影響吻合口愈合，增加吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔出血〔12〕。對(duì)此建議，術(shù)后應(yīng)給予一定抗感染治療，抑制IL-6水平，以減輕炎癥反應(yīng)，降低腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)MMP-9：MMP-9是一種細(xì)胞外基質(zhì)降解酶，參與血管損傷、炎癥反應(yīng)及潰瘍形成等病理反應(yīng)〔13〕。MMP-9過表達(dá)可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致胃黏膜結(jié)構(gòu)損傷并失去完整性，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍面形成，誘發(fā)吻合口潰瘍，增加吻合口漏、吻合口出血等風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致腹腔出血〔14〕。此外，MMP-9過表達(dá)可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞浸潤、促進(jìn)炎癥因子分泌，加重手術(shù)區(qū)域炎癥損傷，進(jìn)而影響吻合口愈合，增加吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致腹腔出血〔15〕。對(duì)此建議，圍術(shù)期應(yīng)積極行對(duì)應(yīng)措施，抑制MMP-9水平，預(yù)防潰瘍形成、減輕炎癥損傷，以降低腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)ALB：ALB是由肝臟合成的蛋白，不僅與人體營養(yǎng)狀況有關(guān)，還與惡性腫瘤患者預(yù)后有關(guān)。ABL低表達(dá)表明肝臟儲(chǔ)備功能下降，肝功能受損，易影響凝血因子合成，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，增加術(shù)后腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。此外，ALB低表達(dá)還可誘發(fā)低蛋白血癥，一旦發(fā)生低蛋白血癥，可導(dǎo)致生理功能受限，血漿膠體滲透壓降低，自身免疫功能下降，進(jìn)而影響術(shù)后組織愈合，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。有研究顯示，低蛋白血癥還可引起炎癥反應(yīng)綜合征，加重術(shù)區(qū)損傷，影響吻合口愈合，最終誘發(fā)腹腔出血〔18〕。對(duì)此建議，圍術(shù)期應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持，改善ALB水平，維持患者營養(yǎng)均衡，以預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生，降低腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的影響因素，血清ALB過表達(dá)是老年胃癌患者腹腔鏡D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的保護(hù)因素。