踝關節等速被動訓練結合穴位電刺激對腦卒中后踝關節功能障礙病人患側下肢運動功能和步行能力恢復的影響

雷丹毅,劉二萍,石 潔,張建強

腦卒中是一種致殘率較高的腦血管疾病,腦卒中發病后可導致其中樞神經系統運動功能區喪失部分功能,其中踝關節功能障礙是常見的功能障礙之一[1-2],病人表現為踝背伸、跖屈、內翻、外翻無法正常進行,同時,下肢相關關節、肌肉、肌腱功能也受到一定程度影響,導致步態不穩,嚴重影響病人生活質量[3-4]。目前臨床對于腦卒中后踝關節功能障礙尚無特效治療方案,穴位電刺激療法是腦卒中后運動功能障礙的常用方法,具有簡單、便捷、起效快、創傷低等優勢,能夠通過刺激相應穴位改善病人運動功能障礙[5]。臨床實踐顯示,該方法雖有一定作用,但單純進行穴位電刺激治療效果難以達到預期[6-7]。《成年人卒中康復和恢復指南美國心臟協會/美國卒中協會對醫療衛生專業人員發布的聲明》[8]中明確指出,肢體運動訓練是腦卒中后運動障礙病人康復的有效手段。踝關節等速被動訓練能夠對踝關節周圍神經、肌肉功能進行充分鍛煉,有利于運動功能重建[9-10]。基于此,本研究現收集2020年12月—2022年12月收治的129例腦卒中后踝關節功能障礙病人臨床資料,旨在分析踝關節等速被動訓練結合穴位電刺激對腦卒中后踝關節功能障礙病人患側表面肌電測試指標、踝關節運動學參數、下肢運動功能、步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年12月—2022年12月收治129例腦卒中后踝關節功能障礙病人為研究對象,采用隨機數字表法分組。對照組64例,其中男34例,女30例;年齡53～75(60.28±4.97)歲;病程7～60(34.52±7.94)d;左側29例,右側35例。觀察組65例,其中男36例,女29例;年齡52～76(61.01±5.42)歲;病程7～62(35.39±8.33)d;左側32例,右側33例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。選取標準:1)符合腦卒中診斷標準[11];2)研究獲得本院醫學倫理委員會批準,批號:20201101;3)存在患側肢體踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻功能異常;4)病情穩定、認知功能正常、意識清醒、可正常交流;5)均為單側踝關節運動功能障礙;6)簽訂知情同意書。排除標準:1)腦卒中患病前存在踝關節運動障礙;2)合并心、腎、肺等重要臟器功能障礙;3)針刺部位外傷或局部骨折無法進行康復訓練;4)其他疾病引起的踝關節功能障礙;5)中途退出研究。脫落標準:1)研究期間未按照計劃接受干預;2)研究期間出現嚴重不良事件;3)病人研究期間參與其他試驗。脫落情況:對照組無脫落;觀察組研究期間未按照計劃接受干預1例。

1.2 方法

兩組病人均連續干預6周。

1.2.1 對照組

行穴位電刺激療法,取穴:太沖、豐隆、伏兔、解溪、梁丘、懸鐘、足三里。針刺方法:指導病人取仰臥位,對患側肢體進常規消毒后,取一次性不銹鋼灸針(0.25 mm×40 mm)采用平補平瀉刺法,捻轉至得氣,其中太沖穴、足三里各連接一組電極,設置頻率5 Hz,連續波,強度以病人耐受為宜,每次治療30 min,每天1次。

1.2.2 觀察組

增加踝關節等速被動訓練,具體為:采用等速肢體訓練儀,指導病人在訓練期間處于半臥位,保持屈膝60°、屈髖120°,將患側膝關節置于固定托架中,將足部置于等速肢體訓練儀內動力臂所對應的踝足附件上,且需保持中立位,將踝關節的總活動范圍設置為15°背伸至30°跖屈,指導病人在訓練期間借助儀器面板觀察訓練時間、力矩曲線、踏板轉速和運動朝向等數據,運動角速度以每秒10°、5°為標準,同一角速度下需連續鍛煉10次后方可更換不同角速度,20次為1組,每次訓練間隔20 s,每組運動訓練結束后暫停休息2 min,每天共進行6組。

1.3 評估標準

1.3.1 表面肌電測試指標

于干預前和干預6周后,采用表面肌電圖儀檢測兩組病人患側踝關節在最大自主收縮條件下踝關節背屈時的EMG協同收縮率(CR)、最大用力背屈時脛骨前肌積分肌電值(iEMG)水平。

1.3.2 踝關節運動學參數

于干預前和干預6周后檢測兩組病人患側踝關節最大背屈及最大跖屈角度。

1.3.3 下肢運動功能

于干預前和干預6周后采用下肢Fulg-Meyer評分(0～34分)、Tinnetti平衡步態評分(0～28)評估兩組病人下肢運動功能,分值越高提示病人下肢運動功能越強。

1.3.4 步行能力

于干預前和干預6周后,采用三維步態分析時空步態參數包括步長、步速、步頻。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人表面肌電測試指標比較

表2 兩組病人踝關節運動學參數比較 單位:°

表3 兩組病人下肢運動功能比較 單位:分

表4 兩組病人步行能力比較

3 討論

3.1 腦卒中后踝關節功能障礙病人應用踝關節等速被動訓練的重要性

腦卒中后病人易出現各種功能障礙,約70%的腦卒中病人因下肢運動功能障礙導致獨立生活能力下降[12]。由于踝關節是人體負重關節,是保證人體活動穩定性的樞紐,若踝關節出現功能障礙將會直接導致步行功能下降,加重病人跌倒發生風險[13],需要及時進行干預。電刺激是目前臨床公認的具有促進人體運動功能重建的治療手段,該方法操作簡單、方便、無創,病人接受程度較高[14-15],因此,目前臨床多采用穴位電刺激對此類病人進行干預,通過針刺對應穴位,以固定電流頻率刺激達到誘發神經肌肉活動的目的,緩解病人下肢痙攣狀態,促進病人患肢主動運動功能恢復。該方法雖有一定作用,但其僅能夠誘發肢體活動,無法控制患肢運動狀態,導致干預效果欠佳。而運動訓練注重病人肢體運動狀態,能夠借助等速肢體運動訓練儀針對病人患肢運動狀態進行鍛煉,糾正踝關節運動異常狀態,促進踝關節正常運動功能恢復[9]。因此,考慮在常規穴位電刺激療法基礎上聯合踝關節等速被動訓練,或許能夠進一步提高干預效果,提高病人生活質量。

3.2 踝關節等速被動訓練對腦卒中后踝關節功能障礙病人踝關節下肢運動功能的影響

神經興奮沖動傳遞至肌肉,使肌肉興奮,產生電活動和收縮,從肌肉表面通過電極引導、記錄下來的神經-肌肉系統活動時的生物電信號,即為表面肌電。表面肌電信號受中樞神經控制,可很好地表現肌肉在運動時的發力特征[16]。踝關節作為人體進行下肢運動的重要組成部分,踝關節屈伸肌力不平衡可導致病人患肢痙攣狀態加重,嚴重影響病人下肢運動功能[17]。本研究發現,觀察組干預后下肢Fulg-Meyer評分、Tinnetti平衡步態評分、iEMG水平、患側踝關節最大背屈及最大跖屈角度均高于對照組,CR水平低于對照組,提示聯合踝關節等速被動訓練能夠有效促進患側踝關節神經肌肉運動功能重建,恢復下肢運動功能,研究結果符合預期,與郭京偉等[18]研究結果一致。分析原因在于,穴位電刺激中太沖可通絡止痛;豐隆為氣血匯聚之地,有補益氣血、舒筋利節之效;伏兔有通經活絡之效;解溪可緩解腓神經麻痹;梁丘主治下肢不遂病癥;懸鐘舒筋利脈;足三里通經活絡,主治下肢痿痹。太沖、足三里以電流刺激能夠更好興奮周圍神經,增強對運動信號的傳導,從而改善病人下肢運動功能。但該方法無法控制病人患側肢體的運動狀態,效果欠佳。聯合踝關節等速被動訓練后,能夠借助等速肢體訓練儀對其踝關節周圍肌肉進行牽拉,對其異常運動狀態進行糾正,提高病人對患側踝關節運動的控制能力,最大限度提高踝關節穩定性,從而改善病人下肢運動功能。

3.3 踝關節等速被動訓練對腦卒中后踝關節功能障礙病人步行能力的影響

步行能力下降是腦卒中后踝關節功能障礙對病人產生的最直接影響,嚴重影響病人正常生活[19]。本研究發現,觀察組干預后步長、步速、步頻水平均高于對照組,提示聯合踝關節等速被動訓練能夠有效提高病人步行能力。分析原因在于,穴位電刺激所取穴位有通絡止痛、舒筋利脈之效,對于改善病人患側肢體血運狀態、神經傳導狀態具有積極意義,能夠使局部肌肉恢復正常收縮,提高步行穩定。聯合踝關節等速被動訓練后,通過對患側踝關節進行針對性等速被動訓練,對關節、肌肉中的感受器施加刺激,能夠有效降低踝背屈、趾屈的張力,增強踝關節活動功能,同時能夠預防局部肌肉萎縮和肌腱、韌帶變形,從而增強病人步態穩定性,提高病人步行能力[20]。

綜上所述,對于腦卒中后踝關節功能障礙病人,踝關節等速被動訓練結合穴位電刺激干預效果明顯,能夠有效改善病人下肢運動功能,提高步行能力,具有臨床推廣價值。開展踝關節等速被動訓練旨在增強腦卒中后踝關節功能障礙病人對其患側肢體運動狀態的控制能力,對于快速促進病人步行能力恢復具有重要意義;但本研究周期較短,未能分析踝關節等速被動訓練的遠期效果,將于今后進行更大規模的研究進行驗證。