基于癥狀管理理論的全方位護理對原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓病人TIPS術(shù)后康復(fù)效果、免疫功能、心理狀態(tài)、并發(fā)癥的影響

李 明,徐 亞,周紅杰

門靜脈高壓(portal hypertension,PHT)是原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)病人常見的合并癥,常引起失血性休克,術(shù)后易復(fù)發(fā),易造成感染,危及病人生命[1-2]。目前頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治療PHT常用且療效較好的方法,可顯著改善PHT引發(fā)的食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性腹腔積液等臨床癥狀,但TIPS術(shù)治療PHC伴PHT過程可能發(fā)生肝功能衰退、腹腔積液、肺炎、肝性腦病等并發(fā)癥,影響治療效果及康復(fù)進程[3-4]。另外,大部分PHC伴PHT病人對疾病及 TIPS術(shù)缺乏認知,導(dǎo)致病人治療過程伴隨著焦慮、恐懼等負性情緒,影響病人的治療依從性,也不利于術(shù)后康復(fù)[5]。TIPS圍術(shù)期常規(guī)護理效果是基于病人病情進行護理,但臨床應(yīng)用效果有限。PHC伴PHT行TIPS術(shù)治療的圍術(shù)期做好科學(xué)、有效的護理干預(yù),對減少并發(fā)癥風險、增強病人自身免疫力,對術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[6]。癥狀管理理論是一種較新的結(jié)合理論知識,根據(jù)病人臨床癥狀進行的個性化、全面化、科學(xué)化的理論[7];基于癥狀管理理論的護理方案在各種疾病手術(shù)中有一定的應(yīng)用,且取得一定的成效,但其在行TIPS術(shù)的PHC伴PHT病人中應(yīng)用比較少見[8]?；诖?本研究選取許昌市人民醫(yī)收治的90例行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人為研究對象,探討基于癥狀管理理論的全方位護理在行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的PHC伴PHT病人90例作為研究對象,均行TIPS術(shù)治療,通過隨機抽簽法將病人分為全方位護理組和常規(guī)護理組各45例。常規(guī)護理組男13例,女32例;年齡28～52(38.42±4.02)歲。巴塞羅那肝癌分期[9]A級10例,B級13例,C級22例;肝功能Child-Pugh分級[10]A級12例,B級12例,C級21例;全方位護理組男14例,女31例;年齡29～54(39.22±4.78)歲。巴塞羅那肝癌分期A級13例,B級12例,C級20例;肝功能Child-Pugh分級A級14例,B級13例,C級18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(批號:S2021-040-01)。納入標準:1)經(jīng)臨床診斷確診為PHC伴PHT;2)認知功能正常;3)具有TIPS術(shù)指征;4)病人及家屬同意本研究手術(shù)及護理方案,簽署同意書。排除標準:1)合并重要臟器嚴重病變或自身免疫性相關(guān)疾病;2)合并凝血功能障礙或全身感染性病變;3)存在認知、語言、溝通功能障礙;4)存在精神相關(guān)疾病。

1.2 方法

兩組均在全身麻醉下行TIPS術(shù),均由同一手術(shù)團隊實施手術(shù)。

1.2.1 常規(guī)護理組

TIPS圍術(shù)期采用常規(guī)護理干預(yù)。術(shù)前常規(guī)宣教TIPS術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)注意事項,協(xié)助病人完成術(shù)前常規(guī)檢查,按手術(shù)醫(yī)師要求禁水、禁食,做好備皮準備;術(shù)中監(jiān)測病人各項生命體征,配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作;術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測病人生命體征,做好并發(fā)癥護理,用藥、飲食、鍛煉等指導(dǎo)工作。

1.2.2 全方位護理組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用基于癥狀管理理論的全方位護理干預(yù)。1)建立全方位護理小組。成員由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長、責任護士、心理醫(yī)生組成;小組成員查找PHC伴PHT疾病及TIPS術(shù)治療和護理相關(guān)資料,結(jié)合病人的臨床癥狀、心理狀況、既往臨床護理經(jīng)驗,初步制定圍術(shù)期干預(yù)方案,判定初稿原則:具有針對性,同時早期活動需保障有效性,并結(jié)合病人實際狀況控制活動強度,以免運動過度引起損傷或者增加并發(fā)癥風險。2)專家咨詢。利用面談、郵件等形式咨詢專家,完善圍術(shù)期護理方案,直到確定最終護理方案。3)培訓(xùn)、考核。由主管護師以上的高年資護士擔當責任護士實施干預(yù)措施。對責任護士開展為期7 d培訓(xùn),包括癥狀管理理論概念、應(yīng)用、流程與操作技能,待培訓(xùn)結(jié)束予以理論、技能考核,考核結(jié)果合格后上崗。4)干預(yù)措施。癥狀評估:術(shù)前通過量表、溝通等評估病人臨床癥狀、心理狀況,并分析產(chǎn)生原因;術(shù)后評估病人生理狀況,例如呼吸功能、肢體活動等。癥狀干預(yù):小組設(shè)評干預(yù)路徑表,由責任護士依據(jù)路徑表實施護理措施;首次干預(yù),責任護士于床邊予以示范指導(dǎo),干預(yù)期間由責任護士與管床醫(yī)生予以協(xié)助,以保障安全性。具體措施見表1。效果評估:責任護士評估康復(fù)效果,根據(jù)康復(fù)效果調(diào)整干預(yù)措施。兩組持續(xù)干預(yù)至出院。

表1 基于癥狀管理理論的全方位護理干預(yù)措施

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組病人免疫功能指標比較 單位:%

表4 兩組病人心理狀況評分比較 單位:分

表5 兩組病人護理滿意度比較 單位:例(%)

1.3 觀察指標

1)術(shù)后恢復(fù)情況。主要包括住院時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間。2)免疫功能指標。干預(yù)前后采集病人5 mL空腹肘靜脈血,置于肝素抗凝管中搖勻,采用流式細胞分析儀測定CD3+、CD4+、CD8+水平。3)并發(fā)癥。干預(yù)期間記錄病人發(fā)生腹腔積液、切口感染、肺炎等并發(fā)癥情況。4)心理狀況。干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)[11]、抑郁自評量表(SDS)[12]評估病人的焦慮和抑郁狀況。SAS、SDS均包含20個項目,其中正向評分15個、反向評分5個,每個項目0～4分,各項目得分總和得到粗分,粗分×1.25=標準分(取整數(shù)),總分0～100分,得分與焦慮、抑郁程度成正比。5)護理滿意率。干預(yù)后,采用本院自制護理滿意度調(diào)查問卷評估護理滿意率。該調(diào)查問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.837,效度系數(shù)為0.860,具有較高信效度。調(diào)查問卷包括基礎(chǔ)護理服務(wù)、健康教育、心理指導(dǎo)等,共20個選項,每個選項1～5分,總分20～100分,≥90分為十分滿意,60～89分為比較滿意,<60分為不滿意。護理滿意率為十分滿意率與比較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)期間,全方位護理組發(fā)生腹腔積液2例、肺炎2例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45),常規(guī)護理組發(fā)生腹腔積液4例、切口感染4例、肺炎3例,并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%(11/45);全方位護理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(χ2=3.920,P=0.048)。

3 討論

PHC伴PHT是臨床常見的危重癥之一,目前TIPS術(shù)是療效較好的手術(shù)方案。TIPS術(shù)作為一種侵入性的手術(shù)操作,具有一定的創(chuàng)傷,術(shù)后可能引起病人下肢水腫、消化道出血、肝性腦病、心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥,影響病人康復(fù),還會增加其死亡風險[13-14]。常規(guī)護理主要針對病人病情進行圍術(shù)期護理,重在檢測病人生命體征,缺乏對病人并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀況等關(guān)注,護理效果不顯著[15]。因此,TIPS圍術(shù)期進行系統(tǒng)化、科學(xué)化的護理干預(yù)對減少病人術(shù)后并發(fā)癥、改善其生活質(zhì)量具有重要意義[16-17]。

3.1 基于癥狀管理理論的全方位護理干預(yù)對病人術(shù)后恢復(fù)情況、免疫功能和并發(fā)癥的影響

本研究將基于癥狀管理理論的全方位護理用于行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期,結(jié)果顯示全方位護理組的首次下床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于常規(guī)護理組(P<0.05);干預(yù)后,全方位護理組CD3+、CD4+水平明顯高于常規(guī)護理組,CD8+水平、并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的全方位護理可有效改善行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人術(shù)后恢復(fù)情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,增強病人的免疫功能。劉瑩潔[18]研究結(jié)果也證實,以癥狀管理理論為導(dǎo)向的強化護理干預(yù)可促進胸中下段食管癌病人術(shù)后康復(fù)進程,減少并發(fā)癥的發(fā)生,與研究部分結(jié)果相近,但二者有一定的不同之處,劉瑩潔的研究未探討病人的免疫功能改善情況,且是對食管癌術(shù)后病人的探討,而本文的研究結(jié)果更加全面,探討的是PHC伴PHT病人TIPS術(shù)后康復(fù)情況?？赡苁且驗?本研究采用的基于癥狀管理理論的全方位護理,通過對責任護士采取培訓(xùn)、考核癥狀管理理論概念、應(yīng)用等技能,合格后上崗,采用基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥干預(yù)、早期活動(包括呼吸運動、上肢運動、下肢運動)等措施對病人術(shù)后進行癥狀管理理論護理干預(yù),有助于針對性增加其鍛煉時間,從而改善其術(shù)后恢復(fù)情況,增強其體質(zhì)、免疫功能等;利用面談、郵件等形式的專家咨詢,有助于針對性根據(jù)病人實際狀況,控制其活動強度,從而減少運動過度引起損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 基于癥狀管理理論的全方位護理干預(yù)對病人心理狀態(tài)和護理滿意率的影響

本研究結(jié)果還證實,干預(yù)后全方位護理組SDS、SAS評分明顯低于常規(guī)護理組,護理滿意率明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的全方位護理可有效調(diào)節(jié)PHC伴PHT病人的負性心理狀態(tài),提升護理滿意率。郎小梅[19]研究證實,癥狀管理理論的姑息性護理可改善晚期肝癌介入治療病人的負性心理狀態(tài),提高病人的護理滿意度,與本研究結(jié)果相近,但二者研究的疾病類別不同,目前基于癥狀管理理論的全方位護理用于PHC伴PHT病人TIPS術(shù)的相關(guān)研究不多,本研究有一定的新穎性?？赡苁且驗?多數(shù)病人對TIPS術(shù)缺乏了解,導(dǎo)致TIPS術(shù)治療過程中病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒,影響病人治療依從性,最終影響康復(fù)效果[20]。而本研究采取的基于癥狀管理理論的全方位護理,通過術(shù)前專題講座、床旁宣講、健康教育手冊等健康教育措施給病人講述術(shù)后可能出現(xiàn)問題并答解疑惑,讓病人做好心理準備,并密切關(guān)注病人心理狀況,通過疏導(dǎo)、溝通等方式,有利于緩解病人心理壓力,術(shù)后及時協(xié)助疏導(dǎo)、排泄病人負性情緒,有利于減輕其心理負擔[21];術(shù)后,叮囑病人按時用藥、鍛煉等,并給予活動指導(dǎo),定期進行心理疏導(dǎo)、健康教育等,還有利于提高病人的治療和護理依從性,進而提升護理滿意率。

綜上所述,基于癥狀管理理論的全方位護理用于行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期,可顯著提升病人的免疫功能、改善病人的負性心理狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進術(shù)后快速恢復(fù),進而提升了病人護理的滿意度。但本研究有一定的不足之處,一方面病例數(shù)較少,且病例均來源于本院,屬于單中心研究,研究結(jié)果的可靠性有待進一步驗證;另一方面,本研究未進行長期跟蹤隨訪,缺乏長期干預(yù)效果描述。期待今后有機會與其他醫(yī)院進行合作,進行多中心、大樣本的相關(guān)研究,并進行長期隨訪,進一步驗證該護理方案對病人預(yù)后的影響。