基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練在促進鎖骨骨折術后病人肩胛骨功能恢復中的應用價值

宋君麗,王亞飛

鎖骨骨折是骨科的常見骨折類型之一,鎖骨骨折發生后由于劇烈疼痛且肩關節功能無法得到正常發揮,嚴重影響到病人的生活質量[1-2]。臨床中主要采用手術治療,成功率高,但術后的制動可能會造成肩胛胸壁關節粘連僵硬,從而導致肩關節整體功能障礙。鎖骨骨折術后病人由于未能接受合理性、科學性的康復訓練,其肩關節及上肢功能很難得到更快更好的恢復,從而影響病人預后[3-4]。在常規康復治療下,醫護人員會做出適當康復訓練指導,但其治療效果并不顯著[5]。神經肌肉本體感覺促進(PNF)技術是指合理運用肌肉的不同收縮方式,并且將收縮方式進行編排組合應用到身體的不同部位,從而滿足不同的治療目的[6]。本研究探討基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練在促進鎖骨骨折術后病人肩胛骨功能恢復中的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2020年7月—2022年11月收治的鎖骨骨折術后病人89例作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組(n=44)和觀察組(n=45)。納入標準:1)年齡18～59歲;2)符合鎖骨骨折的診斷標準;3)病程≥1個月。排除標準:1)合并心、肺等器官功能障礙;2)精神異常或認知障礙;3)既往鎖骨骨折病史。兩組病人性別、年齡、骨折位置、體重等一般資料對比均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準(倫理批號20200708)且經過病人、家屬同意。樣本量計算方法:采用定性資料樣本量估計公式[7],n=(uα/2×б/δ)2,假設α=0.05,則uα/2=1.96。選取相關文獻[8]結果分析可得б=16.5。當要求容許誤差不超過0.80分時,即δ=0.80。在研究對象脫落允許范圍內增加樣本含量10%,最終得出本研究的樣本量為89例。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

對照組給予常規康復治療,包括肢體擺放、運動療法(肩關節松動、被動運動)、物理療法(電針灸、按摩),每項10 min,每次30 min,每天2次,連續治療6周。

觀察組在對照組基礎上給予基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練,具體內容如下。1)前方上提訓練:病人取仰臥位,指導其肩胛骨由后下至前上的運動,肩胛骨自向上、向前、向外方向旋轉。2)后方上提訓練:病人取仰臥位,指導其肩胛骨由前下到后上的運動,肩胛骨向上、向后、向外方向旋轉。3)前方下壓訓練:病人取仰臥位,指導其肩胛骨由后上到前下的運動,肩胛骨向下、向前、向內方向旋轉。4)后方下壓訓練:病人取仰臥位,指導其肩胛骨由前上到后下的運動,肩胛骨自向下、向后、向內方向旋轉。以上訓練結合節律性啟動、重復、等張組合等PNF技術。每次30 min,每天2次,連續治療6周。康復訓練時頭頸部一直處于中立位,緩慢發力,以感到疼痛為上限,盡量達到最大主動活動范圍。每個動作至少保持1秒。每組動作結束后,休息2 min再開始下組訓練。所有病人的訓練均由同1名康復治療師指導。

1.3 觀察指標和評價標準

鎖骨骨折術后一般在4～6周可達到骨折臨床愈合的標準,如果不需要患側上肢進行負重,可以恢復正常工作[9]。同時有研究表明,PNF組在接受6周的腓腸肌牽張訓練,能改善踝關節的背屈活動范圍[10]。因此,本研究選擇觀察周期為6周,對比兩組病人以下指標。

1.3.1 臨床愈合率

記錄6周后兩組病人骨折愈合情況,判斷標準為X線見骨折對位、形成連續骨痂,同時病人無壓痛、叩擊痛并且肢體功能基本正常。

1.3.2 肩關節功能

采用關節活動度(ROM)評定,術后2、6周時測量患側肩關節在前屈、外展、后伸3個方向的最大主動活動范圍,各測量3次,取平均值。每次測量應在同一時間、地點。所有測量、記錄由同一人完成,測量儀器為BWP-JDC型角度尺(南京碧旺科技公司)。

1.3.3 上肢功能恢復情況

采用DASH-Chinese上肢功能評分量表評定,量表包括A、B兩部分共30項內容,A部分有23項,每項內容根據完成能力分為5個等級,以1～5分對應“無困難、有點困難、明顯困難但能做到、很困難、不能做到”;B部分有7項,每項內容按癥狀嚴重程度分為5個等級,以1～5分對應“無、輕微、中度、重度、極度”。DASH值=[(A+B分值總和)-30]/1.20。0分表示上肢功能完全正常,100分表示上肢功能完全受限。記錄術后2、6周時的評定結果。

1.3.4 二次骨折率

記錄在術后康復訓練6周內再次發生骨折的例數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人臨床愈合率對比(見表1)

表1 兩組病人臨床愈合率比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人肩關節功能比較(見表2)

表2 兩組病人肩關節功能比較 單位:°

2.3 兩組病人上肢功能恢復情況比較(見表3)

表3 兩組病人DASH值比較單位:分

2.4 兩組病人二次骨折率比較

89例病人共發生二次骨折1例,其中觀察組0例,對照組1例,觀察組二次骨折率(0)低于對照組(2.27%),兩組對比差異無統計學意義(χ2=1.034,P>0.05)。

3 討論

在解剖學結構中肩關節是由6個關節構成的,任何一個關節發生損傷會導致肩關節活動障礙,尤其是各類骨折帶來的肩胛骨功能障礙最嚴重[11]。研究發現,在肩關節功能障礙的病因調查中,大約10%的病例是鎖骨骨折術后病人[12]。在臨床常規康復治療中,肩胛骨的運動功能在病人肩關節活動障礙及肩部疼痛治療中的作用往往容易被忽視[13]。早期正確的康復訓練能幫助骨折愈合、防止肌肉萎縮,從而促進患肢功能的恢復。由于鎖骨骨折術后康復周期較長,科學性、合理性的康復訓練有利于保證訓練的持續性和有效性,還能夠幫助病人建立康復信心,提升生活質量[14]。PNF技術的核心在于刺激本體感受器,從而可以影響到感覺神經,調控肌肉張力,促進肌肉的舒縮對病人的肌力進行強化訓練,促進本體感覺恢復,最終達到改善病人身體機能的目的[15]。PNF技術不是一種可以讓病人完全康復的技術,而是讓病人身體的功能狀態達到在機體損傷狀態下的最高水平[16]。

本研究結果發現,觀察組臨床愈合率(88.89%)高于對照組(56.82%),說明基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練與常規康復治療相比,可以提高臨床愈合率。這與張玉倩等[17]研究結果一致,其主要原因是基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練是一種兼具科學性和合理性的康復訓練方式,其可以通過調整感覺神經的興奮性,加速肢體功能恢復,促進鎖骨骨折病人術后的愈合,從而提高臨床愈合率。

ROM是最常用的肩關節功能評估指標[18]。本研究中,兩組病人在6周后最大主動前屈、外展、后伸幅度均上升,且觀察組上升幅度高于對照組,差異均有統計學意義,說明不同的康復治療均能幫助病人改善患側肩關節功能,但是基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練效果更佳。與宋華隆等[19]研究結果一致。本研究通過改良的4個肩胛骨穩定性訓練動作(前方上提、后方上提、前方下壓、后方下壓),結合節律性啟動、重復、等張組合等PNF技術,盡早幫助病人對肩胛骨進行主動運動訓練,取得了較好的效果。這4個訓練動作基本覆蓋了肩胛骨的運動軌跡:前方上提時肩胛骨整體上移,輕度旋轉;后方上提時鎖骨遠端前移、肩胛骨向外旋轉;前方下壓時鎖骨遠端后移、肩胛骨向內旋轉;后方下壓時肩胛骨輕度下移旋轉,鎖骨微動。上提促進肩胛骨外旋,下壓促進肩胛骨內旋,以此建立肩胛帶的正常功能和穩定性,促進肩關節功能恢復,近端的穩定性決定了遠端靈活性,此訓練方式符合人體發育學和運動控制的原理。從研究結果來看,觀察組僅增加了針對肩胛骨的穩定性訓練,但肩胛骨功能情況均好于對照組,可表明基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練對肩關節功能恢復有較好影響,能更好恢復肩胛骨功能。從DASH-Chinese上肢功能評定結果來看,6周后兩組病人DASH值均下降,且觀察組DASH值較對照組更低,差異均有統計學意義,說明兩種康復治療均能改善上肢功能,但觀察組的上肢功能明顯優于對照組,這說明在基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練后,其上肢功能改善更好。肩關節的運動幅度主要體現在盂肱關節和肩胸關節的運動上,在盂肱關節功能基本穩定的情況下康復訓練后的肩關節功能變化則主要與肩胛骨的運動有關[20]。

本研究結果顯示,89例病人共發生二次骨折1例,其中觀察組0例,對照組1例,觀察組二次骨折率(0)低于對照組(2.27%),兩組對比無統計學差異,說明基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練對鎖骨骨折術后二次骨折并無明顯的不良影響。調查研究發現,二次骨折主要發生在老年人、骨質疏松、營養不良及術后臥床時間較長等存在較高跌倒風險的病人,所以在本研究中不管是常規康復訓練還是基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練對二次骨折均沒有明顯影響[21]。

綜上所述,基于PNF技術指導下改良肩胛骨穩定性訓練在促進鎖骨骨折術后病人肩胛骨功能恢復中,能夠有效改善肩關節功能及上肢功能恢復情況,提高臨床愈合率,且二次骨折發生風險低,具有較高的臨床應用價值。本次研究由于樣本量較少,研究時間較短,結果可能存在偏倚,在后續研究中將進一步擴大樣本量,延長研究及隨訪觀察時間,采用多中心及縱向研究,以期達到更好的臨床應用效果。