促進自體動靜脈內瘺成熟的循證實踐

劉 秀,劉 暢,馬 駿,朱 妍,鄢建軍,吳會軍,王李勝

自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)被認為是維持性血液透析病人的“生命線”,是病人首選的血管通路[1]。AVF術后靜脈血管在動脈血流壓力影響下擴張和重塑,形成功能良好的AVF需要4～8周的成熟期,但是AVF的成熟受年齡、病人血管條件、糖尿病史、外周中心靜脈置管史等諸多因素的影響[2-3]。研究報道AVF的成熟率為40%～90%[4-5],內瘺不成熟需要置入透析導管來滿足病人透析需求,不僅會導致中心靜脈狹窄閉塞、感染風險加重,而且還會導致病人死亡風險增加[6]。針對以上問題,國內外有很多研究如功能鍛煉、物理治療、藥物治療、手術治療來促進病人AVF的成熟,但是其具體流程不清楚、內容不統一。為促進AVF術后成熟,醫院采取基于證據制定促進AVF成熟的循證實踐方案應用于臨床,取得較好效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月在醫院腎病內科行動靜脈內瘺術且在醫院三院區行血液透析的終末期腎病病人62例為研究對象。納入標準:1)確定為終末期腎病病人,選擇血液透析方式;2)年齡>18歲,沒有認知障礙;3)自愿參加本次研究。排除標準:1)近期有腎移植意愿;2)內瘺術后半年內未行血液透析。

1.2 研究方法

本研究遵循JBI循證實踐模式,首先進行證據匯總及證據應用前的基線審查,然后進行證據應用并進行證據應用后再審查。

1.2.1 證據匯總及基線審查

1.2.1.1 確定問題

使用PIPOST構建循證問題[7],目標人群P:維持性血液透析病人;干預措施I:促進動靜脈內瘺成熟及維護;證據實施P:臨床醫護人員;結局O:動靜脈內瘺成熟率;證據使用場所S:血液透析中心;T證據類型:指南、專家共識、系統評價、證據總結。

1.2.1.2 成立證據應用小組

研究小組成員包括10人,均為中級以上職稱。護士長負責項目整體風險把控及統籌協調;2名循證人員負責檢索證據與分析;3名血管通路護士負責AVF早期鍛煉的康復指導;4名護士負責指標審查、證據應用及數據收集。

1.2.1.3 證據匯總

以“血液透析”“內瘺/自體動靜脈內瘺/動靜脈內瘺/血管通路”“成熟/早期成熟”為中文檢索詞;以“hemodialysis”“internal fistula/autologous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular pathway” “maturity/early maturity” 為英文檢索詞。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國立指南網、加拿大安大略醫學會、美國危重癥學會、美國危重病護士協會、JBI循證衛生保健中心數據庫、新西蘭指南協作網、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、中華醫學會期刊數據庫、維普數據庫等,同時檢索腎內科專業網站如美國腎臟病基金會、英國腎病協會官網、澳大利亞腎病指南網、日本透析學會網等數據庫。檢索時限為2012年6月—2022年6月。最終納入指南5篇[9-13]、專家共識1篇[14]、系統評價5篇[15-19],用2017版更新的英國《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines forResearch and Evalution,AGREE Ⅱ)對納入的臨床實踐指南進行評價[20],采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價標準對專家共識、系統評價進行評價[21]。采用JBI證據分級系統根據研究設計類型進行證據分級[21]。

1.2.1.4 制定審查指標

研究小組根據 FAME結構[22]并結合臨床及專業判斷對證據進行提取及討論,最終獲得10條證據及8條審查標準,見表1。

表1 促進血液透析病人AVF成熟證據總結、審查指標及審查方法

1.2.1.5 證據應用的基線審查

選取2021年1月—2022年12月新入院的用AVF行血液透析病人62例、7名醫生、39名血液透析護士進行基線審查。1)審查指標1,審查對象為血管通路團隊建立、職責;審查指標2～8,審查對象為醫生和護士。2)審查工具:采用自制審查表對審查指標完成情況進行記錄。

1.2.2 證據應用

1.2.2.1 組建專業多學科血管通路團隊、完善人力資源配置

組建血管通路醫生、血管通路專科護士、血管通路聯絡員、超聲科醫生為主的多學科團隊,分工明確。

1.2.2.2 制定促進AVF成熟功能鍛煉流程(見表2)

表2 AVF功能鍛煉流程

表3 兩組病人8周內瘺成熟率、內瘺成熟時間比較

表4 兩組病人術后不同時期肱動脈血流量 單位:mL

表5 循證實踐前后審查指標的執行率比較

1.2.2.3 完善系統設備及資源

購置多普勒超聲儀及遠紅外線內瘺照射頻譜儀;制定個體化AVF功能鍛煉運動處方并導入病歷系統;制定AVF功能鍛煉視頻,包括握力球、啞鈴運動及內瘺束臂操,用微信二維碼形式推送給病人;制定AVF功能鍛煉圖片,要求簡單易懂圖文并茂。

1.2.3 證據應用后再審查

選取2021年1月—2022年12月在醫院新入的用AVF行血液透析病人62例、7名醫生、39名血液透析護士進行證據應用后的再次審查。按照時間先后順序及證據應用前2021年1月—2021年12月30例病人為對照組,循證實踐后2022年1月—2022年12月32例病人為試驗組,兩組病人年齡、性別、AVF建立前吻合的動靜脈血管內徑、病程長短、是否合并糖尿病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 內瘺流量

術后第1天、第4周、第6周、第8周有血管通路醫生使用超聲監測AVF的肱動脈血流量。

1.2.4.2 內瘺成熟時間及內瘺成熟率

內瘺成熟根據指南要求,內瘺血流量大于500 mL/min、穿刺血管內徑大于5 mm、距皮深度小于6 mm,即為內瘺成熟[12]。比較AVF術后8周AVF成熟例數。

1.2.4.3 循證時間前后審查指標執行率

采用自制審查指標記錄表,審查表包含(血管通路團隊、AVF術前宣教、體格檢查、超聲檢查、術后超聲檢查、鍛煉處方、鍛煉中成熟指標觀察、紅外線照射)。審查指標執行標記“√”,執行率=執行次數/總次數×100%。

1.3 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 循證實踐可以促進AVF成熟

基于循證AVF功能鍛煉循證實踐可以提高肱動脈血流量。相關研究表明AVF功能鍛煉可以改善病人內瘺血流量。邵彩霞等[22]指導病人進行手部阻力訓練提高了靜脈血流量,促進內瘺成熟。Salimi等[23]在術后24 h給AVF使用止血帶的束臂運動病人血流量由727.92 mL/min提高至870.32 mL/min,差異有統計學意義。束臂運動阻斷回心血量,使血管充盈,握拳使血管內壓力增高,血管壁受壓,使得血管內肌層血管平滑肌增生,促進內瘺成熟。雖然文獻表明,早期的功能鍛煉能夠提高內瘺流量,促進內瘺成熟,但是針對功能鍛煉缺乏相應的操作流程,臨床工作者沒有開具功能鍛煉處方,使病人鍛煉依從性較低。本研究基于循證設立了AVF功能鍛煉處方,規范了病人鍛煉行為,使得AVF流量提高。

3.2 基于證據的循證實踐可以促進AVF成熟

有研究指出,基于證據的審查指標能夠有效指出臨床實踐與證據之間差距,提高臨床規范性,為臨床證據實施提供基礎,通過持續的質量審查與改進,從而提高臨床質量[24]。本研究顯示8項審查指標的執行率從0～46.67%提高到68.75%～100.00%,表明證據在臨床推廣較好,與魏大瓊等[25]研究結果一致。本研究顯示AVF功能鍛煉依從性較低,可能與醫護人員重視程度不夠或病人害怕鍛煉導致AVF失功相關。本研究通過循證依據,分析障礙因素和促進因素,進行針對性改進策略,首先成立多學科血管通路團隊,完善功能鍛煉流程,開具功能鍛煉處方,錄制操作性視頻、繪制圖文并茂的圖片、開展多內容新式健康宣教,使證據條目操作性強,醫護人員有據可依,病人依從性提高。表明基于證據的促進AVF成熟的循證實踐,可提高臨床護理質量。