核醫學檢查在評估中低危分化型甲狀腺癌患者術后淋巴結轉移中的價值

陳波 黃際遠 張偉 高海燕

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院核醫學科,四川 成都 610072)

分化型甲狀腺癌(Diferentiated thyroid cancer,DTC)主要包括甲狀腺乳頭狀癌(Papilary thyroid cancer,PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(Follicular thyroid carcinoma,FTC),其發病率占甲癌的90%[1],盡管大多數DTC患者預后良好,死亡率較低,但是約30%DTC患者會出現復發或轉移[2],其淋巴結轉移率高達94%[3]。頸部淋巴結轉移不僅會增加DTC局部復發和遠處轉移的風險[4-6],而且殘留的轉移性淋巴結是DTC持續和復發的最常見部位[7]。關于甲狀腺功能指標中與淋巴結轉移的關系,研究較多的為甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)[8]。關于吸碘率、131I最大計數與淋巴結轉移的關系,以及吸碘率、Tg與131I最大計數之間的關系,類似研究鮮少。本研究通過收集我院182例中低危DTC術后患者,旨在分析甲狀腺吸碘率、功能及殘留甲狀腺SPECT/CT 131I最大計數在中低危DTC患者術后刺激狀態下評估淋巴結轉移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月—2018年12月就診于我院臨床資料齊全的中低危分化型甲狀腺癌術后患者182例,均欲行131I治療,包括PTC 108例,FTC 74例,其中男性49例,女性133例,中位年齡(44±12.82)歲。所有患者甲狀腺癌病灶均經病理學確診為DTC,已行甲狀腺全切除術或近全切除術,欲行131I治療前停用優甲樂3～4周,均簽署知情同意書。

1.2 方法 131I治療前進行甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能(血清TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb、Tg)及頸部超聲,治療四天后進行131I全身掃描,對殘留甲狀腺以外區域有131I異常攝取的患者進行頸部SPECT/CT斷層顯像。結合術后病理、頸部超聲、頸部SPECT/CT斷層顯像及臨床隨訪來最終確定頸部淋巴結是否發生轉移。轉移患者65例(轉移組),非轉移患者117例(非轉移組)。甲狀腺吸碘率：采用MN-6110甲狀腺功能測定儀,只記錄24 h吸碘率值。甲功檢測：采集3 mL空腹靜脈血清,采用雅培儀器i2000,進口配套雅培試劑,化學發光免疫法檢測TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb,TPOAb。131I掃描：131I由成都欣科醫藥有限公司提供,采用SIEMENS Symbia T2 SPECT/CT 儀,配置高能準直器。患者于服藥四天后行前后位全身掃描及頸部斷層顯像,全身掃描采集能峰364keV,窗寬15%,矩陣 256×1024,床速10cm/min。利用工作中處理程序對攝取131I的殘留甲狀腺進行勾畫感興趣區(ROI),記錄其最大計數。

1.3 統計學分析 采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析。將年齡、性別、吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數對淋巴結轉移構建二元Logistic回歸模型,分析診斷淋巴結轉移的危險因素;并將對轉移的危險因素進行ROC曲線處理,獲得AUC值及相關診斷效能;對患者所有計數資料包括吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數進行偏相關性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數評估淋巴結轉移的意義 二元Logistic回歸分析結果顯示,中低危分化型甲狀腺癌術后刺激狀態下頸部淋巴結轉移與甲狀腺吸碘率(P=0.048)、Tg(P=0.048)、131I最大計數(P=0.049)有關,而與TSH(P=0.256)、FT3(P=0.516)、FT4(P=0.827)、TgAb(P=0.351)、TPOAb(P=0.389)無關(表1)。將吸碘率、Tg、131I最大計數對轉移進行ROC處理,三者中吸碘率診斷效能最高,131I最大計數效能最差,吸碘率、Tg的臨界值分別為1.5、5.28時對評估淋巴結轉移有統計意義,131I最大計數臨界值為727,但無統計學意義,見圖1,表2。

圖1 吸碘率、Tg、131I最大計數對頸部淋巴結轉移的ROC曲線

表1 中低危分化型甲狀腺癌術后刺激狀態下與頸部淋巴結轉移的有關因素

表2 吸碘率、Tg、131I最大計數對評估淋巴結轉移情況的診斷效能

2.2 甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能與131I最大計數相關性 偏相關分析顯示吸碘率、TSH、FT3、FT4、TgAb均與131I最大計數有關,其中吸碘率、FT3、FT4與131I最大計數呈正相關,TSH、TgAb與131I最大計數呈負相關(P<0.05),見表3。

表3 吸碘率、甲狀腺功能與131I最大計數的偏相關性分析

3 討論

隨著影像學多模態顯像設備的出現,核醫學檢查在腫瘤診斷與治療中發揮著越來越重要的作用,尤其131I SPECT/CT融合顯像能夠對頸部(包括殘留甲狀腺、唾液腺、頸部轉移性淋巴結)的131I攝取灶進行精確定位[9],以準確地識別和定性DTC患者的頸部淋巴結轉移,提高了診斷的靈敏度和準確率。

在甲狀腺癌術后研究中,對于吸碘率評估甲狀腺癌術后淋巴結轉移的報道鮮少。全身131I掃描以及局部斷層顯像可以判斷轉移灶的存在和位置,但關于殘留甲狀腺攝取131I最大計數與轉移風險之間的關系亦無先例。本文結果證實在中低危分化型甲狀腺癌術后刺激狀態下,評估頸部淋巴結轉移的因素有吸碘率、Tg、殘留甲狀腺攝取131I的最大計數,其中吸碘率的預測效能最大,AUC值最大,提示在刺激作用下吸碘率反應程度最大,一定程度反映出在刺激狀態下,高水平攝碘是評估頸部淋巴結轉移的一個重要指標,也可能提示殘留甲狀腺中存在潛在癌性病灶。這與最大計數與轉移灶相關具有一致性,均體現出納/碘轉運體功能增強,且通過偏相關分析證明吸碘率與最大計數成正相關。

除此之外,通過偏相關分析還得知與最大計數相關的因素還有TSH、FT3、FT4及TgAb,其中FT3、FT4與131I最大計數正相關可以理解為因攝碘水平高,合成甲狀腺激素會相應增加,而后者對TSH形成抑制性反饋,則導致TSH與131I最大計數成負反饋。也有報道認為鈉/碘轉運體蛋白往往是不成熟的或缺乏一系列的翻譯后修飾等原因,導致蛋白僅滯留在細胞質內,不能發揮正常的膜蛋白的聚碘和轉運功能,而TSHR蛋白在一定程度上可能對鈉/碘轉運體的表達和運輸起到負調控作用[10];且甲狀腺長期處于TSH高表達刺激下,部分濾泡會逐漸退化導致甲狀腺細胞攝碘功能降低[11]。

關于TgAb與碘全身掃描之間關系的研究未見報道,但有研究證實Tg與碘掃描R值成正比[12-13],Tg反應甲狀腺濾泡上皮細胞漿中微粒體合成蛋白質的功能,而碘掃所反應出的最大計數是甲狀腺濾泡上皮細胞膜鈉碘同向轉移體的功能。既往碘全身掃描研究轉移主要通過SPECT/CT斷層融合顯像,從宏觀及解剖方面診斷轉移淋巴結及其定位,該情況下Tg與其診斷的淋巴結轉移灶有關。而131I最大計數從分子細胞微觀層面來分析攝取碘及合成過程,之所以選擇最大計數是因其不受病灶大小、本底影響,此情況Tg與攝取碘水平無關。本文中TgAb與131I最大計數負相關,考慮該組病例為術后一個月,Tg因合成細胞減少,而因手術創傷導致TgAb成為主導角色,且有多項研究證實TgAb是甲狀腺獨立的腫瘤標志物,對甲狀腺癌復發及轉移具有重要的地位[14-18]。TgAb可能在術后作為對手術本身的一種明顯的免疫反應而短暫升高,也可能在131I治療后升高,且通常在大約3年時消失[19]。TgAb對甲狀腺細胞存在一定破壞力,可降低甲狀腺激素生成,并破壞甲狀腺細胞,促使甲狀腺功能降低[11]。周斯等[20]證明TgAb達到>101.43kU/L時,攝碘率下降,其機制可能與TPOAb對腫瘤的抑制作用有關[21]。以上均提示在甲狀腺癌術后未行131I治療的刺激狀態下,TgAb對轉移的預測價值較Tg更為突出。

本研究病例中轉移患者較少,不能體現更真實的淋巴結轉移比例,還受殘留甲狀腺影響。我們下一步工作將收集131I清甲后患者殘留灶的攝碘計數,增大樣本量,更準確地反映殘留癌灶及轉移灶,包括遠處轉移的計數情況,通過探討最大計數與轉移之間的關系,并求出其診斷轉移的臨界值,將有助于通過131I計數來判定轉移風險。

4 結論

吸碘率、Tg、131I最大計數對淋巴結轉移有一定評估價值;吸碘率、FT3、FT4值越高,131I最大計數越高;TSH、TgAb值越高,對應131I最大計數水平越低。