超聲引導下連續胸椎旁阻滯在多發肋骨骨折患者術后的臨床應用研究*

劉恒山 謝輝晉 張松林 壽康全 朱高波

(宜昌市中心人民醫院 1.急診與創傷外科;2.心胸外科;3.骨科,湖北 宜昌 443003)

胸部鈍性創傷常導致肋骨骨折,多發性肋骨骨折后骨折斷端刺激胸膜及肋間神經會引起劇烈胸壁疼痛,進而影響患者的呼吸及咳嗽、咳痰,導致呼吸道分泌物難以排出,嚴重者會引起低氧血癥、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發癥[1-2]。阿片類、非阿片類藥物是目前臨床常用的鎮痛措施,然而多發嚴重創傷或伴有顱腦創傷的情況下,這些藥物存在用量大、不良反應多等弊端[3-4]。廣東胸外科行業共識建議在病情允許情況下推薦對創傷性多發肋骨骨折患者行胸椎旁神經阻滯鎮痛作為多模式聯合鎮痛的一部分[5]。胸椎旁神經阻滯是將局部麻醉藥物注射至椎旁間隙,可使單側胸部軀干的感覺神經及部分交感神經阻滯,鎮痛效果良好[6-8],置管行連續性胸椎旁神經阻滯(Continuous thoracic paravertebral nerve block,CTPB)可提供持續的胸壁鎮痛[9-10]。文獻[11-13]報道胸椎旁神經阻滯在乳腺手術、開胸術后顯示出良好的胸壁鎮痛效果。本研究收集2020年1月—2022年1月于我院急診與創傷外科及心胸外科病區行切開復位記憶合金環抱器內固定治療的46例創傷性多發肋骨骨折患者的臨床資料,比較置管行CTPB鎮痛與靜脈自控鎮痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)在創傷性多發肋骨骨折內固定術后的鎮痛效果并觀察其對肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照隨機對照試驗的方式進行,經我院倫理委員會的批準(批號：2019-079-01)。選取2020年1月—2022年1月于我院行切開復位記憶合金環抱器內固定治療的46例創傷性多發肋骨骨折患者,采用隨機數字表法分為CTPB組與PCIA組,每組23例。納入標準：①單側多發肋骨骨折≥3根。②入院后首次靜息狀態胸壁疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale score,VAS)≥6分。③行切開復位環抱器內固定術。④胸部CT檢查提示單側多發肋骨骨折同時存在不同程度的胸腔積液與肺不張,血氣分析正常代償范圍內。⑤年齡>18歲。⑥意識清楚能自主進行疼痛描述和評價。排除標準：①合并嚴重顱腦損傷、嚴重連枷胸、嚴重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活動性出血需要行急診手術者。②病理性肥胖(BMI>35 kg/m2)。

1.2 方法 CTPB組置管阻滯方法：患者手術結束后麻醉蘇醒前,健側臥位。依據患者入院胸部三維CT檢查上確認骨折肋骨對應椎體并計數,選取較為適宜的3個椎旁間隙,共置入3根神經阻滯導管。使用Venue 40超聲診斷儀(GE公司,美國)協助識別肋骨并計數,識別相應的椎旁間隙并標記。標準皮膚消毒鋪巾后,在棘突側面(距正中線3～5 cm)觀察識別橫突及肋骨交界點,并識別肋橫韌帶、胸膜及深部肺組織。將20號8 cm穿刺針(Pajunk醫療科技有限公司,德國)在超聲引導下穿刺致胸椎旁間隙,置入導管退出針芯,皮下隧道置入24G 30 cm導管(Pajunk醫療科技有限公司,德國)固定并貼膜覆蓋。同樣方法分別在預選的其它椎旁間隙內置入導管,連接自控鎮痛(patient controlled analgesia,PCA)泵,藥物配方為1.5 mg/mL羅哌卡因,背景劑量設置為0.1 mL/(kg·h),患者自控鎮痛單次劑量PCA為0.5 mL,鎖定30 min,持續72 h 。 PCIA組：患者手術結束麻醉蘇醒后連接靜脈自控鎮痛泵,靜脈自控鎮痛泵配方為舒分太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg,背景輸注速度為2 mL/h,鎖定30 min,患者自控鎮痛單次劑量PCA為0.5 mL,持續72 h。

1.3 觀察指標 分別于以下時間點術前(T0)、術后3 h(T1)、術后1 d(T2)、術后2 d(T3)、術后3 d(T4)行動脈血氣分析并記錄各時間點動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、氧和指數(PaO2/FiO2)。并記錄各時間點靜息狀態下和咳嗽后VAS。同時使用便攜式肺功能儀(上海益聯醫學儀器發展有限公司)在術前(T0)及術后第3天(T4)在床旁測量第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和FEV1占FVC百分比(FEV1%)。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者性別、年齡、BMI等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間點VAS比較 組內比較：兩組靜息狀態下術后各時間點VAS較T0下降(P<0.05);咳嗽時CTPB組各時間點VAS與T0比較明顯下降(P<0.05),而PCIA組術后各時間點VAS比較差異無統計學意義(P>0.05);與CTPB組比較,PCIA組T0的VAS無差異(P>0.05),在靜息及咳嗽時術后各時間點的VAS均升高(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時間點靜息狀態、咳嗽時VAS比較分]

2.3 兩組患者不同時間點血氣分析指標比較 組內比較：兩組PaO2和PaO2/FiO2術后各時間點較T0均升高(P<0.05);組間比較：與CTPB組比較,PCIA組T0的PaO2/FiO2、PaO2無差異(P>0.05),鎮痛后各時間點的PaCO2均降低(P<0.05);兩組內及組間各時間點PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3、4。

表3 兩組患者不同時間點PaO2、PaCO2指標比較

表4 兩組患者不同時間點氧和指數(PaO2/FiO2)比較

2.4 兩組患者不同時間點肺功能指標比較 組內比較：兩組T4的FEV1、FEV1%較T0均上升(P<0.05);組間比較：與CTPB組比較,PCIA組T0的FEV1、FEV1%無差異(P>0.05),T4的FEV1、FEV1%明顯減低(P<0.01),見表5。

表5 兩組患者在T0和T4時間點肺功能比較

2.5 典型病例資料 患者男,58歲,胸部創傷致右側3～9肋骨骨折,入院后胸壁靜息疼痛VAS評分5分、咳嗽VAS評分7分,見圖1。

圖1 58歲男性胸部創傷致右側3～9肋骨骨折CT圖

3 討論

胸部損傷往往伴有肋骨骨折,多發肋骨骨折術后由于肋間神經損傷、胸壁肌肉損傷、胸膜刺激等會導致劇烈胸壁疼痛,此時患者為減輕呼吸疼痛多采用淺快呼吸,這種不良的肺部通氣模式會導致呼吸道分泌物不易排出引起肺不張、肺炎等而導致肺功能受損[14]。同時,創傷性多發肋骨骨折患者多伴有創傷性濕肺、肺不張、肺水腫、肺泡毛細血管震蕩傷等導致肺泡內出血等,因此在有效的鎮痛前提下行深呼吸、咳嗽排痰清除呼吸道分泌物對患者的預后至關重要[15]。近年隨著超聲技術的進步及加速康復外科理念的發展,超聲引導下神經阻滯技鎮痛技術越來越多地應用于臨床各種急性疼痛的鎮痛治療[16-19]。

本研究應用舒芬太尼聯合氟比洛芬酯鎮痛的PCIA組在靜息狀態下鎮痛效果尚可,但在術后咳嗽時VAS大于5分提示存在中度胸壁疼痛鎮痛效果欠佳。兩組間比較,阻滯前VAS評分比較無差異,CTPB組術后各時間點靜息與咳嗽胸壁VAS均顯著低于PCIA組,提示CTPB組胸壁鎮痛效果顯著優于PCIA組。與PCIA組相比,CTPB組的FEV1、FEV1%、PaO2和PaO2/FiO2更高,提示CTPB組術后肺功能優于PCIA組。Katz[20]報道藥物可以通過椎間孔、胸椎旁間隙、椎管擴散至上下間隙,而導致多節段的神經阻滯。Richardson等[21]報道脊神經外僅有一層薄的神經根鞘膜保護,少量局部麻醉藥即可產生良好的阻滯鎮痛效果。本研究于在胸椎旁多間隙置管行連續性阻滯,發現CTPB組較PCIA組在肺功能保護方面顯示出優勢。分析原因首先CTPB在鎮痛作用顯著持久效果確切,術后咳嗽及靜息狀態VAS顯著減低,咳嗽、深呼吸及活動時無痛有利于患者早日活動、咳嗽排痰以及術后呼吸功能鍛煉,從而改善肺功能。其次,PCIA組使用了合成阿片類藥物舒芬太尼,鎮靜、抑制咳嗽等副作用,這些副作用可能不利于胸部創傷患者的康復[22]。再次,有學者報道胸椎旁神經阻滯可使交感神經節前纖維阻滯,使肺血管張力降低,改善通氣/血流比值失調及呼吸氧合功能[23];同時有效的阻滯鎮痛,可以抑制傷害性刺激傳入引起的神經內分泌系統改變,降低應激引起的炎癥介質的釋放,從而改善通氣血流屏障[24-25]。本研究結果顯示,與PCIA組相比,CTPB組的PaO2和PaO2/FiO2升高,肺通氣指標FEV1、FEV1%明顯升高,提示CTPB有利于促進動脈氧合,改善肺通氣,促進患者術后呼吸功能的恢復。

4 結論

多發肋骨骨折術后行椎旁置管連續胸椎旁神經阻滯較靜脈鎮痛效果更好并且可以改善術后氧和功能及肺通氣,可進一步臨床實踐研究。