超聲輔助定位椎管內穿刺技術在老年髖部骨折患者蛛網膜下腔阻滯麻醉中的應用

張文超，蔡楠，何冰源，羅太君，趙堯平，鄭少強，王庚

1 首都醫科大學附屬北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035；2 重慶市人民醫院麻醉科

老年髖部骨折患者合并基礎疾病多、生理代償能力差，行手術治療時采用椎管內麻醉更加安全、有效，對全身影響較小［1］。椎管內麻醉包括硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉等，目前臨床上實施椎管內麻醉大多是基于體表標志通過觸診定位行盲探穿刺，而老年患者大多伴有脊柱退行性變、椎管狹窄、韌帶鈣化、生理彎曲度改變、體位改變困難等，常導致椎管內穿刺困難［2-3］。而反復穿刺會導致患者術后腰痛的發生，影響患者術后早期功能鍛煉，并會增加椎管內血腫的發生風險［4-5］。同時，基于體表標志通過觸診定位行盲探穿刺還存在操作技術難度大、穿刺針顯影不清晰、操作準備時間長等不足［6-7］。本研究采用超聲輔助預判椎管旁矢狀位椎間隙顯影圖像空間位置，預判蛛網膜下腔阻滯穿刺間隙及進針角度，觀察超聲輔助定位椎管內穿刺技術在老年髖部骨折患者蛛網膜下腔阻滯麻醉中的應用效果，并總結其操作要點，為該技術的應用推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①影像學檢查確診為髖部骨折并擬于蛛網膜下腔阻滯麻醉下行手術治療；②年齡≥65歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①存在脊柱側彎畸形；②既往有腰椎手術史；③無法正常交流或存在凝血功能異常。選取2022年6月—2023年6月北京積水潭醫院收治且符合上述標準的老年髖部骨折患者90例，采用數字隨機表法分為超聲顯影定位組和旁正中入路組，每組45例。超聲顯影定位組男12例、女33例，年齡（80.40 ± 7.19）歲，BMI（23.19 ± 2.62）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級25例、Ⅲ級17例，棘突解剖定位分型：容易觸及32例、觸摸不清9例、觸摸不到4例。旁正中入路組男11例、女34例，年齡（80.36 ± 6.92）歲，BMI（23.17 ± 2.08）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級24例、Ⅲ級18例，棘突解剖定位分型：容易觸及32例、觸摸不清8例、觸摸不到5例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過北京積水潭醫院評審委員會批準（積倫科審第201907-05號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲輔助定位聯合實時引導麻醉方法 兩組入手術室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、有創動脈血壓（IBP）和血氧飽和度（SpO2）等，開放靜脈通路，面罩吸氧。患者采取患側抬高、胸段升高30°斜坡側臥體位［3］，患側肢體在上。常規消毒皮膚，旁正中入路組按照傳統的體表標志定位法進行定位，即兩側髂嵴最高點連線與后脊柱交點為 L3～4椎間隙。在 L3～4椎間隙正中部位垂直脊柱縱軸向下（向床側）移動 1.0 cm，采用旁正中穿刺入路，穿刺針與脊柱縱軸垂線呈 10°～15°進行穿刺，腦脊液流出證實穿刺成功。超聲顯影定位組采用超聲輔助定位，方法如下：使用低頻弧形探頭（4 MHz）的便攜超聲儀，于檢查區域涂抹耦合劑，將超聲探頭旁開矢狀傾斜位（平行于脊柱正中線且旁開1～2 cm，探頭向中線方向傾斜 10°～15°）放置于骶區，從骶尾部開始沿背部旁正中線縱軸方向進行檢查，探頭緊貼皮膚，扇形調整探頭角度。從下向上依次辨認出L4～5、L3～4、L2～3三個腰椎間隙，分別以垂直線標記各腰椎節段間隙位置，斜線代表穿刺角度［5］。辨別椎間隙及前后復合體，用斜線標記前、后復合物中點連線與垂直線的角度，即穿刺進針角度［8］。評價各個間隙前復合物與后復合物成像質量，選取超聲圖像最清晰的穿刺間隙，用25 G腰硬聯合麻醉穿刺包進行蛛網膜下腔穿刺，直至進入蛛網膜下腔，拔出針芯，腦脊液流出證實穿刺成功。兩組局部麻醉藥均選擇0.5%鹽酸羅哌卡因12 mg，麻醉平面控制在T10平面以下。穿刺過程中如遇骨質，將針體退至皮下調整進針方向，如穿刺三次不成功則改變穿刺間隙穿刺。如果三個穿刺間隙均不能成功穿刺，則改為全身麻醉。兩組均由同一位麻醉醫生進行穿刺，由手術室護士記錄操作時間，術后24 h進行隨訪。

1.3 指標觀察方法 ①穿刺相關指標：記錄兩組首次穿刺成功情況、穿刺進針次數、穿刺針重新定位次數。穿刺進針次數即穿刺針進針過程中遇到阻力，將針體退至皮下，調整角度再進針次數；穿刺針重新定位次數即第一次個穿刺點穿刺失敗，將針退出皮膚，重新選擇穿刺點進行穿刺的次數。②定位時間：記錄兩組定位時間。旁正中入路組是從觸摸各個椎間隙開始，到給藥完成的時間；超聲顯影定位組是從超聲探頭接觸皮膚至標記好各個穿刺點及穿刺角度，再到給藥完成的時間。③穿刺操作時間：記錄兩組腰麻針接觸皮膚開始至腦脊液流出的時間，即為穿刺操作時間。④不良反應：記錄兩組術后24 h感覺異常、神經損傷、穿刺出血及腰疼等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料采用S-W法檢驗正態性，呈正態分布以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺相關指標比較 超聲顯影定位組首次穿刺成功32例（71.11%），旁正中入路組分別為15例（33.33%），兩組比較P均＜0.05。超聲顯影定位組穿刺針進針次數及穿刺針重新定位次數均低于旁正中入路組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組穿刺針進針次數及穿刺針重新定位次數比較［次，M（P25，P75）］

2.2 兩組定位時間、穿刺操作時間比較 見表2。

表2 兩組定位時間、穿刺操作時間比較［s，± s/M（P25，P75）］

表2 兩組定位時間、穿刺操作時間比較［s，± s/M（P25，P75）］

注：兩組比較P均＞0.05。

組別超聲顯影定位組旁正中入路組穿刺操作時間277.00（188.00， 338.00）286.00（182.00， 380.00）n 45 45定位時間231.13 ± 46.45 224.36 ± 66.69

2.3 兩組不良反應發生率比較 超聲顯影定位組術后感覺異常5例（11.11%）、神經損傷1例（2.22%）、穿刺出血2例（4.44%）、腰疼3例（6.67%），旁正中入路組分別為6例（13.33%）、3例（6.67%）、5例（11.11%）、6例（13.33%），兩組比較P均＞0.05。

3 討論

老年人多存在骨質疏松、運動協調能力下降、認知功能受損等情況，隨著我國社會人口老齡化的加重，跌倒所致的髖部骨折發生率亦不斷升高［9］。椎管內麻醉具有對患者全身影響較小、安全性較高、圍手術期并發癥少等優勢，常常作為老年髖部骨折患者的首選麻醉方法［10］。但老年患者的脊柱常存在不同程度的退行性改變、椎間隙減小以及腰椎彎曲能力下降，導致椎管內麻醉具有極大挑戰［11］。常規的椎管內穿刺定位方法多采用體表標記觸診法，穿刺是否成功主要依賴于患者的脊柱情況、準確定位及麻醉醫生的臨床經驗［12］。目前，超聲輔助定位椎管內穿刺技術逐漸應用于椎管內穿刺麻醉。低頻超聲探頭發射的超聲波束可通過脊柱椎板間隙（聲波窗）進入椎管內，椎管相關結構如黃韌帶、硬膜囊、腦脊液、后縱韌帶等可反射超聲波束至探頭。超聲輔助椎管內穿刺可以檢查到椎管內前后復合物圖像，通過椎板間隙的結構預判穿刺路徑，從而提高椎管內穿刺成功率［13］。在可視化超聲的引導下，超聲顯影定位可以準確定位腰椎間隙，固定穿刺點，同時優化進針路線，預測穿刺深度［2］。

KARMAKAR等［14］首次報道了單人操作的超聲脊柱旁正中長軸掃描下引導超聲顯影平面內腰椎硬膜外穿刺，其在超聲圖像上辨識腰段黃韌帶和硬膜囊，通過超聲穿過椎板間隙，提供椎體前后復合物成像，通過平面內穿刺技術，使用超聲探頭實時引導穿刺針，當遇到骨質或韌帶阻擋后，調整穿刺針方向進行硬膜外穿刺。但也有研究指出，超聲引導椎管內穿刺與傳統體表定位穿刺在操作時間和操作準確方面差異沒有統計學意義［15］。分析原因，可能是脊柱超聲定位過程中由于棘突與軟組織非平面關系，脊柱骨質結構對超聲探頭成像及探頭固定造成一定困難；而且實時引導椎管內穿刺麻醉時，需要一手固定超聲探頭，另一手操作穿刺針，且進針過程中還需體會穿刺過程中的阻力和突破感，技術難度較大且更適合硬膜外穿刺。

本研究采用25 G腰麻針進行麻醉穿刺，針體更細，有助于減少穿刺過程造成的損傷，但無法在穿刺過程中改變角度。本研究在蛛網膜下腔阻滯操作實施前，應用超聲輔助定位，通過旁矢狀位超聲顯影技術標記不同穿刺間隙的穿刺點，通過對比各個間隙的清晰程度及寬窄，選擇超聲圖像質量好且前復合體最清晰、最長的間隙作為穿刺間隙；并根據前后復合物之間形成的角度，預判穿刺針的進針角度，根據探頭與皮膚的角度，初步判斷冠狀面與水平面的進針角度。本研究結果顯示，超聲顯影定位組首次穿刺成功率高于旁正中入路組，穿刺針進針次數、穿刺針重新定位次數均低于旁正中入路組；這提示老年髖部骨折患者蛛網膜下腔阻滯麻醉中采用超聲輔助定位椎管內穿刺技術的穿刺效果更好、成功率更高。本研究兩組定位時間、穿刺操作時間及不良反應發生率比較差異均無統計學意義，提示超聲輔助定位椎管內穿刺技術并不會延長操作時間，且安全性較高。本研究沒有對椎管橫向水平位置進行掃描，主要是因為旁矢狀位的超聲圖像質量較橫向水平間隙位更好，且旁矢狀位的超聲顯影可以更好地指導旁正中穿刺入路，因此并沒有延長麻醉定位時間。

綜上所述，超聲輔助定位椎管內穿刺技術有助于提高老年髖部骨折患者蛛網膜下腔阻滯麻醉的穿刺成功率，減少穿刺進針次數，安全性較高。超聲輔助定位椎管內穿刺技術預判了穿刺進針的最佳路線及最理想的穿刺點，實現了快速、準確定位的目的，有助于提高穿刺成功率，避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦。