血乳酸/白蛋白與老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷患者病情及預后的關系

金鑫

大慶油田總醫院重癥醫學科，黑龍江大慶163100

膿毒癥是宿主因感染而引發的一種器官功能障礙相關綜合征，是導致危重患者死亡的主要原因［1］。研究顯示，全球每年膿毒癥新發病例約3 150萬例，其中約60%的膿毒癥患者年齡在65歲以上［2-3］。老年膿毒癥患者多合并急性胃腸功能損傷或腸屏障功能受損，與患者不良預后密切相關［4-5］。乳酸（LAC）是反映組織低灌注和細胞缺氧的指標，常用于評估組織細胞的灌注代謝和患者對治療的反應情況［7］。白蛋白（ALB）是反映患者營養狀態的重要指標。目前關于LAC、ALB與老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷的研究比較多，但其比值血乳酸/白蛋白（LAR）的相關報道比較少。本研究觀察了LAR與老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度及預后的關系，為臨床有效評估其病情及預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡≥65歲；②符合膿毒癥國際共識Sepsis3.0中的膿毒癥診斷標準［1］；③合并急性胃腸功能損傷［6］。排除標準：①治療過程中入住重癥醫學科不足24 h或24 h內死亡者；②治療過程中選擇姑息治療、放棄治療或自行離院者；③合并惡性腫瘤及接受化療藥物治療者；④接受免疫抑制藥物治療者；⑤合并血液系統疾病及自身免疫系統疾病者；⑥接受皮質類固醇，潑尼松≥20 mg/d或相當劑量連續14 d以上者。選擇2018年1月—2021年12月大慶油田總醫院重癥醫學科收治并符合上述標準的老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷患者247例，其中男93例、女157例，年齡（76.5 ± 7.1）歲，感染類型：肺部感染131例、腹腔感染86例、泌尿道感染16例、皮膚軟組織感染3例、感染性心內膜炎1例、口腔頜面感染1例、其他9例，急性胃腸功能損傷程度：胃腸功能障礙143例（AGI分級Ⅰ級68例、Ⅱ級75例）、胃腸功能衰竭104例（AGI分級Ⅲ級51例、Ⅳ級53例）。本研究獲得大慶油田總醫院倫理委員會批準（20220610），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 隨訪及預后判斷方法 通過電話隨訪家庭成員或患者本人的方式進行隨訪，隨訪時間12個月，記錄患者生存情況。

1.3 LAR測算及預后相關資料收集方法 患者入院24 h內收集一般資料及實驗室相關指標，一般資料包括性別、年齡、BMI、查爾森共病指數（CCI）、急性生理學與慢性健康狀況量表系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、平均動脈壓（MAP），實驗室相關指標包括降鈣素原（PCT）、LAC、ALB，以LAC/ALB計算LAR。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用K-S法檢驗正態性，呈正態分布以±s表示，結果比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布以M（P25，P75）表示，結果比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，結果比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。繪制有統計學差異的相關指標預測患者急性胃腸功能損傷嚴重程度及預后的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），分析其預測價值。根據LAR的最佳臨界值，將患者分為LAR低、高水平者，繪制LAR低、高水平患者胃腸功能衰竭發生情況和生存情況的Kaplan-Meier曲線，比較其胃腸功能衰竭發生率和生存率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年膿毒癥患者預后情況及其與胃腸功能損傷程度的關系 247例老年膿毒癥患者中生存105例、死亡142例，其中AGI分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的老年膿毒癥患者生存率分別為61.8%（42/68）、44.0%（33/75）、31.4%（16/51）、26.4%（14/53），隨著AGI分級的增加老年膿毒癥患者生存率逐漸降低（P＜0.05）。

2.2 LAR與老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的關系 胃腸功能障礙的老年膿毒癥患者男53例、女90例，胃腸功能衰竭者男40例、女64例，二者性別構成比及年齡、BMI、CCI、APACHEⅡ評分、MAP、PCT、ALB比較P均＞0.05；胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者LAR、LAC、SOFA評分均高于胃腸功能障礙者（P均＜0.05）。見表1。

表1 胃腸功能障礙、胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

表1 胃腸功能障礙、胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

臨床資料P年齡（歲）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ評分（分）SOFA評分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR胃腸功能障礙者（n = 143）76.3 ± 7.2 22.4 ± 4.4 3.4 ± 2.7 26.9 ± 7.4 12.0 ± 4.4 79.4 ± 22.2 2.8 ± 1.9 19.6 ± 28.5 2.7 ± 0.5 1.1 ± 0.8胃腸功能衰竭者（n = 104）76.7 ± 6.9 22.1 ± 4.1 3.2 ± 2.3 28.6 ± 7.8 14.3 ± 4.6 76.2 ± 23.1 5.8 ± 3.8 25.5 ± 33.7 2.5 ± 0.6 2.5± 1.6 0.689 0.654 0.471 0.080＜0.05 0.272＜0.05 0.143 0.074＜0.05

LAR、LAC、SOFA評分預測老年膿毒癥患者胃腸功能損傷程度的ROC曲線見OSID碼圖1。分析結果顯示，LAR預測老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的AUC及95%CI為80.365 8（74.767 1～85.934 4），最佳臨界值為1.315、敏感度為77.88%、特異度為74.13%，均高于LAC、SOFA評分，見表2。以LAR最佳臨界值為界，LAR低水平者121例、LAR高水平者126例。Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，LAR低水平者胃腸功能衰竭發生率低于LAR高水平者（P＜0.05），見OSID碼圖2。

表2 LAR、LAC、SOFA評分預測老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的ROC曲線分析結果

2.3 LAR與老年膿毒癥患者預后的關系 生存的老年膿毒癥患者中男35例、女70例，死亡的老年膿毒癥患者中男58例、女84例，二者性別構成比及年齡、BMI、CCI、MAP、PCT比較P均＞0.05；生存的老年膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAR、LAC均低于死亡者，ALB高于死亡者（P均＜0.05）；見表3。LAR、APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAC、ALB預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線見OSID碼圖3，分析結果顯示：LAR預測老年膿毒癥患者預后的AUC及95%CI為84.070 0（74.796 6～86.017 3），最佳臨界值為1.030、敏感度為83.10%、特異度為65.38%，AUC及敏感度均高于APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAC、ALB，見表4。Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，LAR低水平者生存率高于LAR高水平者（P＜0.05），見OSID碼圖4。

表3 生存、死亡的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

表3 生存、死亡的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

臨床資料年齡（歲）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ評分（分）SOFA評分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR生存者（n=105）76.3 ± 7.8 22.2 ± 3.9 3.1 ± 2.8 25.5 ± 7.2 10.9 ± 4.0 79.4 ± 22.2 3.2 ± 2.5 22.5 ± 29.4 2.9 ± 0.5 1.0 ± 0.8死亡者（n=142）76.6 ± 6.6 22.2 ± 4.5 3.4 ± 2.3 29.2 ± 7.5 14.5 ± 4.4 76.2 ± 23.1 4.7 ± 3.5 21.7 ± 30.9 2.4 ± 0.5 2.1 ± 1.4 P 0.725 0.966 0.559＜0.05＜0.05 0.272＜0.05 0.83＜0.05＜0.05

表4 LAR、LAC、SOFA評分預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線分析結果

3 討論

膿毒癥是ICU重癥患者死亡的主要原因。人體的免疫功能會隨著年齡增長而下降，受到骨髓細胞、淋巴細胞、Toll樣受體及性激素水平等因素的影響，老年膿毒癥患者多存在過度炎癥反應和免疫抑制狀態［3］。在膿毒癥患者發生序貫器官功能障礙的過程中，胃腸功能損傷比較常見。老年人腸道屏障功能呈退行性改變，其胃腸蠕動減慢、消化液分泌減少，引起消化功能減退、營養攝取不足、腸黏膜變薄、腸血管硬化等，導致腸黏膜極易受損［5］。因此，老年膿毒癥患者更易發生急性胃腸功能損傷。

在膿毒癥的發病過程中，組織低灌注可能導致腸道屏障功能受損，LAC被大量釋放至外周血，因此LAC是反映腸道屏障功能受損的常見生物標志物［9］。在老年膿毒癥患者的治療過程中，患者對于血壓的耐受程度、血管舒張調節能力以及接受液體復蘇的速度、時間等均會對治療效果產生較大影響，甚至有可能影響復蘇后組織灌注［8］。因此，LAC也能較好反映治療后的效果。同時，老年膿毒癥患者普遍存在營養不良，其ALB和前白蛋白水平均降低［10］。膿毒癥的發病過程中可產生大量炎癥介質，可抑制蛋白合成相關mRNA表達，導致低蛋白血癥的發生。同時，應激加速了血清ALB的分解代謝，在線粒體鈣失衡、電子傳遞鏈功能障礙、蛋白異常等因素的共同作用下，使得三磷酸腺苷產生減少和活性氧產生增多，誘導腸道上皮細胞凋亡，引起腸道功能障礙［11-12］。本研究結果顯示，胃腸功能障礙的老年膿毒癥患者LAR低于胃腸功能衰竭者，LAR預測老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的AUC、敏感度、特異度均高于LAC、SOFA評分，且LAR低水平者胃腸功能衰竭發生率低于LAR高水平者；這提示老年膿毒癥患者急性胃腸損傷程度與LAR有關，LAR升高提示胃腸損傷嚴重，LAR可作為預測患者胃腸損傷程度的相關指標。

ICU危重患者的病情復雜，老年膿毒癥急性胃腸功能損傷患者由于其本身免疫功能下降，腸道屏障破壞，極易出現多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡等多種不良臨床結局。研究顯示，LAC和ALB水平變化受到不同機制調控，而LAR可以減少單個因素對調控機制的影響［13］。近年來，LAR被廣泛應用于危重患者的預后風險評估［14-17］。本研究結果顯示，生存的老年膿毒癥患者LAR低于死亡者，LAR預測老年膿毒癥患者預后的AUC及敏感度均高于APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAC、ALB，且LAR低水平者生存率高于LAR高水平者；這提示老年膿毒癥患者的預后與LAR有關，LAR升高提示預后不良，LAR可作為預測患者預后的相關指標。

綜上所述，老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷患者LAR水平升高與胃腸道功能損傷程度加重及預后不良有關，可作為評估老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度及預后的相關指標。但本研究屬于單中心回顧性研究，可能存在其他干擾因素引起的潛在偏差。因此，未來仍需一個多中心的前瞻性研究來進行驗證。